El riesgo de transmisión del VIH durante las relaciones sexuales anales es 18 veces mayor que durante las vaginales

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Roger Pebody

El riesgo de transmitir el virus de la inmunodeficiencia humana cuando se mantienen relaciones sexuales anales puede ser unas 18 veces mayor que durante las relaciones vaginales, según sugieren los resultados de un metanálisis publicado en la versión digital anticipada de International Journal of Epidemiology.

Por otro lado, además de este trabajo empírico, el equipo de investigadores del Imperial College y la Facultad de Higiene y Medicina Tropical de Londres aplicó un modelo matemático para calcular el impacto que tenía el tratamiento anti-VIH sobre la capacidad de infección durante las relaciones anales. Se determinó que el riesgo de transmisión de un hombre con una carga viral suprimida podía reducirse hasta en un 99,9%.

Las relaciones sexuales anales son el motor de la epidemia de VIH entre los hombres gays y bisexuales. Asimismo, una notable proporción de personas heterosexuales practican relaciones anales, pero tienden a emplear preservativos con menos frecuencia que en el caso del sexo vaginal. Esto puede estar teniendo su efecto en las epidemias heterosexuales en el África subsahariana y en otros lugares.

Rebecca Baggaley y un equipo de colaboradores llevaron a cabo una revisión sistemática y un metanálisis (un análisis de toda la investigación médica que cumple unos requisitos predeterminados) del riesgo de transmisión del VIH durante las relaciones anales sin protección. Los mismos autores ya han efectuado unas revisiones similares del riesgo de transmisión durante las relaciones sexuales vaginales y orales.

A pesar de la importancia del tema, se consideró que sólo 16 estudios eran suficientemente relevantes como para ser incluidos en la revisión. Si bien 12 contaron con hombres gays o bisexuales, otros reunieron datos sobre personas heterosexuales que practicaban sexo anal con frecuencia. Todos los estudios procedían de Europa o Norteamérica.

Aunque el equipo de investigadores buscó estudios publicados hasta septiembre de 2008, casi todos los informes empleaban datos que fueron recogidos en la década de 1980 o comienzos de la de 1990, lo que significa que los hallazgos no reflejan el impacto de la terapia combinada sobre la transmisión. Los autores no pudieron incluir un estudio con hombres gays australianos, publicado hace unos pocos meses [en inglés] [en español].

Cálculo del riesgo de transmisión por cada acto sexual

Cuatros estudios ofrecieron cálculos del riesgo de transmisión durante un único acto de sexo anal receptivo sin protección. Al agrupar sus datos, el cálculo conjunto es de 1,4% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,3 – 3,2).

Dos de estos ensayos fueron realizados con hombres gays y dos con heterosexuales, y los resultados no variaron en función de la orientación sexual.

El cálculo de la probabilidad de infección durante las relaciones anales receptivas es casi idéntico al publicado en el reciente estudio australiano (1,43%; IC95%: 0,48 – 2,85). Esto es así a pesar del hecho de que los datos australianos se recogieron después de la introducción generalizada de la terapia antirretroviral combinada.

La revisión no identificó ningún cálculo de riesgo por acto en el caso de la pareja insertiva. Sin embargo, el reciente estudio australiano sí lo hizo: 0,62% en el caso de los hombres no circuncidados y 0,11% en el de los hombres circuncidados.

Baggaley y su equipo de colaboradores señalan que su cálculo de riesgo para las relaciones receptivas es considerablemente superior al obtenido en sus revisiones anteriores. En estudios realizados en países desarrollados, se determinó que el riesgo de transmisión durante las relaciones vaginales era de un 0,08%, mientras que en el caso de las relaciones anales receptivas se calcula que es 18 veces mayor. Cuando se trata de sexo oral, existe un amplio abanico de cifras, pero ninguna superior al 0,04%.

Cálculo del riesgo de transmisión del VIH por pareja

Doce estudios proporcionaron datos acerca del riesgo de transmisión durante todo el tiempo en el que una persona con VIH mantiene una relación con otra seronegativa. Los autores indican que la mayoría de estos ensayos no recopilaron suficiente información sobre factores como la duración de la relación, la frecuencia del sexo sin protección y el uso del preservativo para que los datos fueran completamente significativos.

En diez de estos estudios sólo participaron hombres gays.

En el caso de parejas que practican relaciones sin protección tanto receptivas como insertivas, el cálculo agrupado del riesgo de transmisión es 39,9% (IC95%: 22,5 – 57,4).

En cuanto a las parejas que sólo tuvieron relaciones receptivas sin protección, el cálculo conjunto fue casi el mismo, un 40,4% (IC95%: 6,0 – 74,9).

Sin embargo, fue menor en el caso de personas que únicamente mantuvieron relaciones insertivas sin protección: 21,7% (IC95%: 0,2 – 43,3). El equipo de investigadores comenta que los datos respaldan la hipótesis de que las relaciones insertivas tienen un riesgo de infección notablemente inferior que las receptivas.

Los estudios individuales en los que se basan estos cálculos a menudo arrojaron resultados muy distintos, en parte debido a los diferentes diseños y métodos analíticos empleados. Como resultado, los intervalos de confianza de los cálculos acumulados son amplios y los autores recomiendan que estos datos se interpreten con cautela (un intervalo de confianza del 95% ofrece un abanico de valores: Se considera que es probable que el resultado “auténtico” esté dentro del intervalo, pero puede ser cualquier valor, incluidos el más alto y el más bajo de dicho intervalo).

Además, el equipo de investigadores afirma que los cálculos de riesgo por cada acto no parecen coincidir con los cálculos por pareja. Sus resultados implicarían que se produjeron relativamente pocos casos de sexo sin protección durante las relaciones estudiadas.

Los autores creen que parte de esta discrepancia podría reflejar variaciones en la capacidad de infección y susceptibilidad a la misma entre personas y también en la capacidad de transmisión del virus a lo largo del curso de una infección.

Impacto del tratamiento anti-VIH sobre el riesgo de transmisión

Como se apuntó anteriormente, casi todos los estudios provienen de la era previa a terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). En consecuencia, el equipo de investigadores aplicó un modelo matemático para calcular las reducciones del riesgo de transmisión en personas con una carga viral suprimida.

Para ello, se emplearon dos tipos de cálculos distintos para establecer la relación entre carga viral y capacidad de transmisión del virus, a partir de estudios con heterosexuales en Uganda y Zambia.

El primer cálculo ha sido utilizado ampliamente por otros investigadores. En él, cada aumento de 1log10 en la carga viral se consideraba que incrementaba 2,45 veces el riesgo de transmisión. Aunque se cree que esta relación se cumple de forma precisa cuando las cargas virales están entre 400 y 10.000 copias/mL, Baggaley y su equipo de colaboradores consideran que sobrevalora el riesgo de transmisión tanto para cargas más altas como más bajas.

El segundo cálculo, más complejo, refleja que la transmisión es extremadamente rara cuando las cargas virales son bajas y también que las tasas de transmisión son bastante constantes para viremias más elevadas.

Empleando el primer método, el riesgo de transmisión del VIH en el caso de relaciones sexuales anales receptivas sin protección es del 0,06% (un 96% menor que sin tratamiento). No obstante, utilizando el segundo método, el riesgo de transmisión predicho sería del 0,0011%, un 99,9% más pequeño que sin tratamiento.

Al extrapolar estos datos, los autores calcularon el riesgo de transmisión del VIH en una relación que implicara 1.000 casos de relaciones anales receptivas sin protección. Usando el primer método, el riesgo sería del 45,6% y con el segundo, del 1,1%.

Los autores señalan que se obtuvieron predicciones muy distintas cuando se emplearon dos conjuntos diferentes de supuestos respecto a la carga viral. En el debate sobre el uso del tratamiento del VIH como prevención, comentaron: “Los modelos no pueden sustituir a las pruebas empíricas”.

Además, en un comentario sobre el artículo, Andrew Grulich e Iryna Zablotska, de la universidad de Nueva Gales del Sur (Australia), indican la ausencia de datos sobre carga viral y transmisión durante la práctica de sexo anal [todos los estudios se refieren a poblaciones heterosexuales]. Afirman que el hecho de que los cálculos del riesgo de transmisión por acto son muy superiores durante el sexo anal que durante el vaginal “constituye un sólido argumento para no limitarse simplemente a extrapolar los datos de poblaciones heterosexuales”.

Baggaley y su equipo de colaboradores indican que sus hallazgos sugieren que el elevado riesgo de infección durante las relaciones anales implica que, aunque el tratamiento consiga una reducción sustancial de la capacidad de infección, “la capacidad residual aún seguiría suponiendo un gran riesgo para las parejas”. Teniendo en cuenta esto, declaran que los mensajes de prevención tienen que poner de relieve el elevado riesgo relacionado con la práctica de sexo anal y la importancia de utilizar preservativos.

Referencias: Baggaley RF, et al. HIV transmission risk through anal intercourse: systematic review, meta-analysis and implications for HIV prevention. Int J Epidemiol (online edition), doi:10.1093/ije/dyq057.

Grulich AE and Zablotska I. Commentary: Probability of HIV transmission through anal intercourse. Int J Epidemiol (online edition), doi:10.1093/ije/dyq101.

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