O Estudo START HIV muda diretrizes de tratamento soropositivos

O estudo Start HIV muda diretrizes de tratamento em todo o planeta

Todas as pessoas soropositivas aptas a receber um tratamento antirretroviral devem recebê-lo, independentemente da contagem de células CD4, segundo o novo projeto de tratamento da British HIV Association (BHIVA), o estudo START HIV, que muda diretrizes HIV.

O novo projeto de orientações, publicado para consulta esta semana, diz que alguém que vive com HIV, e que entende a seriedade do compromisso com o tratamento, e está pronto, psiquicamente falando, para começar o que o muda diretrizes de tratamento soropositivos, o estudo start, deve receber o tratamento. A mudança – de uma recomendação para iniciar o tratamento antes que a contagem de células CD4 caísse abaixo de 350 células por mililitro cúbico de sangue, para um tratamento para todos os soropositivos – segue os resultados do estudo START HIV, um estudo internacional intensamente esperado sobre quando iniciar o tratamento.

O estudo START mostrou que iniciar o tratamento com uma contagem de  CD4 acima de 500 células por mililitro cúbico de sangue tem reduzido o risco de morte ou de doença grave em 53%, comparado com a espera para iniciar o tratamento até que a contagem de CD4 caia para 350 células por mililitro cúbico de sangue. Embora o risco absoluto de morte ou doença grave seja pequeno – 3,7% pessoas no braço diferenciado do tratamento tornou-se seriamente doente ou morreu, em comparação com 1.8% no grupo de tratamento imediato, depois de mais de três anos de seguimento – o Comité de orientações do BHIVA  concluiu que a evidência agora suporta a oferta de tratamento para toda as pessoas dispostas a recebê-lo.

Dois outros estudos recentes, o estudo Temprano e HPTN 052, também influenciaram a decisão de oferecer tratamento a todos como rezam os resultados do estudo start HIV.

Temprano, um estudo realizado na África Ocidental, mostrou que iniciar o tratamento em uma contagem de células CD4 acima de 500 reduziu o risco de doença grave e morte em 44%, quando comparado ao início do tratamento em baixa contagem de CD4.

O estudo HPTN 052, realizado na África sub-saariana, Índia, Brasil, Tailândia e Estados Unidos, mostrou que o tratamento precoce – começando com uma contagem de células CD4 entre 350 e 550 – reduziu o risco de doença clínica por 40%, mas não reduziu significativamente o risco de morte, quando comparado ao início do tratamento em uma contagem de células CD4 abaixo de 250 células por mililitro cúbico de sangue.

HPTN 052 também demonstrou que o tratamento imediato reduziu o risco de transmissão sexual do HIV em 96% [nota do editor de soropositivo.org: Por que, então, Senhor, criminalizar pessoas soropositivas por simplesmente não revelarem seu status sorológico antes de iniciar uma relação sexual?]. dando base para a recomendação anterior de BHIVA, que alguém que vive com HIV deve ter o tratamento iniciado imeditamente, pois acreditavam que isso poderia reduzir o risco de transmissão do HIV – e que todas as pessoas que vivem com HIV devem ser informadas por seus médicos das evidências ligando o tratamento antirretroviral à uma redução do risco de transmissão.

Dados apresentados pela Vigilância Sanitária da  Inglaterra,.no início deste ano, mostram que esta recomendação coincidiu com um aumento substancial na proporção de início de tratamento de pessoas na contagem de CD4 acima de 350 até o final de 2013 – mas apenas 27 pessoas começaram o tratamento com uma contagem de células CD4 acima de 500 naquele ano.

As diretrizes atualizadas continuam a enfatizar esta evidência e recomendam que os médicos devem continuar a discutir o potencial de redução de transmissão com todas as pessoas que vivem com HIV. Pessoas soropositivas devem ser avaliadas para o início imediato do tratamento após o diagnóstico, mas a iniciação de tratamento só deve ser considerada urgente para pessoas com doenças definidoras de AIDS, infecções bacterianas graves ou com uma contagem de células CD4 abaixo de 200 células por mililitro cúbico de sangue. As pessoas em qualquer destas categorias devem iniciar o tratamento dentro de duas semanas, no máximo, recomendam as diretrizes.

Recentemente pessoas infectadas – alguém diagnosticado com infecção primária do HIV dentro de 12 semanas após um teste negativo anterior – devem ser encorajadas a iniciar o tratamento imediatamente, a fim de melhorar a recuperação imune, limitar o tamanho do reservatório viral e limitar o potencial de transmissão da doença em um tempo de carga viral muito alta. Alguém diagnosticado com infecção primária de HIV, que tem uma contagem de células CD4 abaixo de 350 células por mililitro cúbico de sangue, uma doença definidora de AIDS ou sintomas neurológicos também deveriam ser encorajados a iniciar o tratamento assim puderem.

Outras pessoas diagnosticadas logo após infecção deve ser convidadas a considerarem o início do tratamento da mesma forma, como qualquer outra pessoa diagnosticada com HIV – quando se sentem preparadas para isso.

As diretrizes também fazem uma mudança a mais, recomendando o tratamento baseado em efavirenz como o regime padrão para o tratamento de primeira linha.

Efavirenz foi o cerne do tratamento anti-retroviral de primeira linha no Reino Unido por quase 15 anos e tem sido a opção preferencial de primeira linha, desde 2008, mas recentes resultados experimentais têm demonstrado que alguns outros agentes são superiores em algumas populações de pacientes.

Ensaios têm também reforçado as dúvidas sobre a tolerabilidade a longo prazo do efavirenz.

Efavirenz tem sido rebaixado para uma escolha alternativa à primeira vez. Em vez disso, as diretrizes agora recomendam que (no Reino Unido) o regime de primeira linha deve basear-se em:

• um inibidor de integrase – dolutegravir (Tivicay, também disponível na pílula do “Triumeq” (uma combinação com abacavir e lamivudina), raltegravir (Isentress) ou elvitegravircobicistat (Vitekta e Tybost, também disponível no comprimido combinação Stribild com tenofovir e emtricitabina);
• um inibidor de protease de potencialização (atazanavirritonavir ou darunavirritonavir)
• o novo inibidor reverso do transcriptase não-nucleosideo, Rilpivirina, (Edurant, também disponível no comprimido combinação Eviplera com tenofovir e emtricitabina).

Médicos tem sido orientados a solicitar informaçoes sobre a qualidade do sono e do humor em cada consulta clínica dos que tomam Efavirenz (No”ta do Editor: Natasha Roxy, nossa colaboradora, tem relatado “sonhos realísticos e indisposição para o trabalho sob efeito deste medicamento – Efavirenz, que tem sido usado, segundo relatos anônimos, como “droga recreativa), a fim de identificar pessoas que podem se beneficiar de mudança para uma droga melhor tolerada.

O eixo central preferencial para o tratamento de primeira linha continua a ser o tenofovir e a emtricitabina, com abacavir e lamivudina como uma alternativa onde as pessoas não têm carga viral acima de 100.000 copias por mililitro cúbico de sangue. Abacavir e lamivudina podem ser usados em qualquer carga viral quando combinados com dolutegravir na pílula de dose fixa combinada Triumeq, devido a alta potência de dolutegravir.

Abacavir não é adequado para uso por pessoas com um perfil genético que os torna hipersensíveis à droga, e todos devem ser testados para o marcador genético HLA-B5701 para filtrar as pessoas que são susceptíveis de ser hipersensíveis antes de iniciarem o tratamento com a droga.

Abacavir não deve ser utilizado em pessoas com alto risco de doença cardiovascular, e tenofovir não deve ser utilizado em pessoas com a doença renal crônica estágio 3-5.

Keith Alcorn

Publicado em: 24 de junho de 2015

Traduzido do original em New British guidelines recommend treatment for everyone with HIV por Claudio Souza com Revisão de Mara Macedo em 28 de julho de 2015

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