Seringa para preparação de dose de insulina

Gus Cairns falou para um paciente, George, sobre as complexidades do gerenciamento do binômio diabetes e HIV.

A introdução da realidade do diabetes para George foi mais agitada do que na maioria dos casos.

“Em 2000 comecei a tomar uma combinação terapêutica (coquetel) contendo DDI (Didanosina). Eu permaneci bem por um período de quatro semanas, depois começou o sofrimento torturante da dor abdominal. Eu parei o meu medicamentos contra o HIV/AIDS e dois dias depois a dor passou. Mas, ao mesmo tempo, o dano já havia sido feito.”

Os testes de sangue feitos, claro que ele tinha tido uma pancreatite (inflamação do pâncreas). Como ele mais tarde descobriu, o DDI, no esquema terapêutico, quando tinha-se alguém na história familiar com diabetes, é uma prescriçao com grandes índices de risco terapêutico. E o resultado foi uma longa luta para encontrar um TARV que não se piorassem as coisas.

O que é diabetes?

O ancreas é este ‘amarelinho’ ai, abaixo do fígado, outro importantíssimo órgão do corpo humano

O pâncreas, um órgão no meio do seu corpo, executa duas tarefas fundamentais. A maioria de suas células secretam enzimas como amilase que ajudam a digerir os alimentos, principalmente as gorduras.

Espalhados entre estas células, que são diferentes, outras células que secretam vários hormônios importantes para o corpo, através da corrente sanguínea. Entre estas está a insulina, um hormônio que desempenha um papel fundamental na regulação da quantidade de açúcar no sangue.

Falta de insulina ou a falta de capacidade para responder à insulina causa, respectivamente, diabetes tipo 1 e tipo 2.

Diabetes é comum, e se tornará cada vez mais comum. Cerca de 17 milhões de pessoas em todo o mundo sofrem de diabetes. Estima-se que este quadro se duplicará até 2030, devido em grande parte à adoção de dietas ocidentais, pelos povos da Ásia e da África. Tony Wierzbicki  estima que entre 5 e 10% da população do REINO UNIDO está em risco de desenvolver diabetes.

Diabetes tipo 1 é causado por uma perda parcial ou completa das células produtoras de insulina. Sua causa mais comum é quando o sistema imunológico do próprio corpo para de reconhecer as células produtoras de insulina e começa a mata-las. Como existe pouca ou nenhuma insulina circulando, seu tratamento geralmente requer injeções de insulina pelo resto da vida

Diabetes tipo 2 é causada quando o corpo deixa de ser capaz de responder à sua própria insulina. A sua fase leve é a chamada resistência periférica à insulina, exatamente como isso acontece ainda é obscuro, mas o tipo 2 de diabetes está fortemente associada com a obesidade e, sobretudo, com acúmulo de gordura no interior do abdômen (“lipo-hipertrofia” ou tecido adiposo visceral – IVA).

Eu era um caso típico de lipodistrofia do tipo hipertrofia abdominal e, creio, se não tivesse tomado a decisão de fazer a gastroplastia já naqueles dias, eu já estaria mais entre os “viventes” da Terra.. Você acha que ainda estou assim? Só que não…

Acúcar pode ser igual à morte, se consumido em doses abusivas, Note que não é o uso e, sim, o abuso

Um terceiro tipo de diabetes existe e sua toxicidade é causada por danos ao pâncreas. Embora a causa mais comum seja o uso pesado de álcool, ela também pode ser causada por alguns medicamentos, incluindo medicamentos contra o HIV/AIDS, que foi o que aconteceu com George.

A definição do diabetes é a mesma em todos os casos: mais de 7mmols/l de glicose no sangue 8 a 12 horas após a ingestão dos alimentos. Os sintomas são os mesmos. As pessoas podem ter um primeiro aviso com a fadiga, fraqueza e dores musculares, como os níveis de glicose sobem, a produção de grandes quantidades de urina com glicose diluída e há uma correspondente sede. Uma situação de risco de vida chamado cetoacidose aguda que envolve um agravamento destes sintomas pode ocorrer e, entretanto, no plano  geral, os sintomas do diabetes tipo 2 são inicialmente leves ou ausentes – fáceis de se ignorar e difíceis de aperceber-se deles.

Eles não devem ser ignorados, no entanto, pois altos níveis de glicose produzem sintomas crônicos que afetam vários órgãos no corpo. Glicose, embora seja a fonte de energia que precisamos para permanecermos vivos, em excesso, ela danifica as células de vários órgãos e até mesmo aparelhos inteiros!…

Dentre s coisas que isso pode  provocar estão: uma má cicatrização de feridas, e danos aos vasos sanguíneos nos olhos, o que pode causar cegueira. Os nervos podem ser demasiado danificados, levando à dor e dormência de neuropatia e ao pé diabético. Esgotados, os rins podem falhar e músculos desprovidos de energia no momento certo por conta do não processamento renal dos resíduos, incluindo , assustadoramente a musculatura cardíaca, o que pode levar  um infarto.

O Diabetes é a causa mais comum de amputações, cegueira e insuficiência renal no mundo desenvolvido.

Wierzbicki diz: ” 80% das pessoas com diabetes do tipo 2 vai ter um ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral em comparação com 35% da população em geral”. [Nota o editor. Eu tive: Um infarto e duas embolias pulmonares… Tá bom pra vc? E era “só” resistente periférico à insulina…]

George recebeu uma reação diferente à sua pancreatite de seu HIV conforme seu médico infectologista e um diabetologista posteriormente observaram.

“Meu médico disse que “O HIV elevou os níveis de sua amilase em 25% e nós normalmente só começar se preocupar se eles estão acima de 50 % “. O diabetologista disse que “foi de muito bom alvitre você parar o DDI quando você o fez ou você acabaria morto”. (Nota do Tradutor. Eu tomei DDI e, na época, lia todas as bulas que, para ser franco, soavam mais como ameaças e juras de morte e, se fossemos levar a sério o que diziam aquelas bulas, não tomaríamos os remédios, e eu me lembro bem que minha bula de DDI falava em “pancreatite fulminante” e isso dispensa maiores vaticínios… e tomei, por determinação insana de una médica que me odiava a Hydróxidoyurea)

Ele, George, sente que os médicos são excessivamente focados no HIV e têm minimizado e falhado ao tratar o diabetes. Repetidas solicitações de ser referido a um especialista em diabetes foram cumpridas com atraso e relutância (isso no Reino Unido). “Eu li isso na cópia do meu prontuário médico da equipe no meu antigo hospital” diz ele.

A pancreatite que tinha assustado George, fora de tomar medicamentos contra o HIV/AIDS e partiu para um tratamento para 18 meses. O seu diabetes na época era, felizmente, gerenciável com dieta e exercício. Quando ele reiniciou, na contagem de células CD4 de 150, ele passou a AZT/ 3TC (Combivir) e nevirapina -escolhido com o diabetes em mente – e fez bem por mais 18 meses. Em seguida, infelizmente,  em 2003 ele tornou-se resistente a nevirapina.

Depois de algumas interrupções e mudanças, ele acabou por ser mantido sob o Combivir e ligado a um inibidor de protease amplificado – indinavir e ritonavir. Seus níveis de glicose de repente dobrram para 12 mmols/l. Indinavir, pode ter sido exatamente a coisa errada para matá-lo…

Medicamentos contra o HIV/AIDS e diabetes

“Resistência à Insulina parece ser desencadeada por alguns antirretrovirais”, afirma Dr. Graeme Moyle do London’s Chelsea e Westminster Hospital. Eu suspeito que, dos Inibidores de Protease, somente indinavir e ritonavir em dose completa estão implicados na resistência à insulina e que danificou a reputação de toda uma classe de medicamentos.

“O HIV pode causar diabetes. Não temos dados muito diretos, embora haja um estudo norte-americano que encontrou mais diabetes em pacientes com HIV na Califórnia a pareados por idade e sexo das pessoas na população em geral. Assim, quando as pessoas começarem a TARV já diabéticos os efeitos da terapia podem ser mascarados por uma melhora dos efeitos do HIV.”

Um outro fenômeno, segundo as observações de Moyle, é chamado “reeducação alimentar”. Isso foi observado pela primeira vez durante a II Guerra Mundial e, mais tarde, em presos anoréxicos. “Se as pessoas magras começar comer novamente e a repor gordura rapidamente, ele não obtém um deposito uniforme. Elas acumulam gordura no abdômen (tecido adiposo visceral ou IVA) em vez de sob a pele. E o IVA é exactamente aquilo que estamos a ver em algumas pessoas no tratamento do HIV” (aquela pança horrenda acima).

Além disso, ele acrescenta, como portadores de HIV que avança na idade e mais se assemelham a população típica, ele está observando mais e mais a obesidade em pacientes com HIV e, por conseguinte, mais resistência à insulina e diabetes tipo 2. “É causada em parte pela mudança demográfica. Os africanos e sul-asiáticos têm uma maior susceptibilidade genética ao diabetes. “

Moyle refere-se todos os seus pacientes com glicemia elevada para o diabetologista. “Eu posso colocá-las no tratamento diabéticos imediatamente se tiverem muito alto os níveis de glicose, mas um diabetologista pode gerenciá-los melhor. Eles podem decidir a coloca-los em uso de medicações como pressão arterial medicamentos para ajudar os rins, retina fazer exames adequados para cegueira, e pode elaborar dietas personalizadas. Depois que eu recomendo são geridas pelo seu GP, porque o GPs vê um monte de pacientes diabéticos. Cerca de 30% dos meus pacientes tiveram os indices de lipídios (gorduras) no sangue aumentados e, por isso, estou experimentado em sua gestão, mas apenas 3 a 4% têm diabetes.”

“Eu me senti muito mal”, continua Jorge. “Com alto teor de glicose, você se sente acelerado. Eu tenho estado muito mau humorado e emocionalmente instável, alternando entre sensação hiperexcitado e esgotado” (seria um transtorno bi polar com causas orgânicas evidentes? pergunto eu, que traduzo o texto.

Quando George, teve os níveis de glicose agravado, ele voltou para o seu infectologista. “Ele disse, ‘não pode ser o remédio, ela deve ser sua dieta,” e não propôs qualquer medicamento para o diabetes. Eu não entendo esta linha de raciocínio em que que lhe dão as estatinas para o colesterol, imediatamente após os teus níveis  de lipidios ir acima do limite e não fazer o mesmo com os níves de glicose.”

Em desespero  , ele parou sua TARV novamente. “Eu tinha 250 células CD4 e senti que eu tinha há algum tempo (brincando com o perigo).” Ele ficou off por um período de quatro anos, até Junho de 2008.

Visao em 3D (dramatizada) de um ataque viral a um grupo de células CD4

“Por esta altura o meu CD4s foram para baixo a 29 (!!!). Fui para outro hospital e basicamente chantageei. Eu disse : “Eu não vou voltar à minha TARV até eu falar com alguém da equipe de diabetes”. Me fizeram ver que a diabetologista não existe; que é a primeira vez que alguém me disse que realmente o meu diabetes foi devido ao consumo de droga ARV induzindo à pancreatite”.

George foi colocado sob a medicação anti-diabetes  metformina e para sua TARV foiestabelecido um novo esquema de Truvada, o inibidor de protease atazanavir e o inibidor de integrase o raltegravir.

“Infelizmente, os meus níveis de açúcar subiram muito novamente, desta vez para 18º mmols/l.” curiosamente , parece ter sido não o atazanavir, mas o novo inibidor de integrase que teve a culpa. “Paramos o o raltegravir e até agora as coisas parecem estar OK. Estou com a carga viral inctectável e o CD4s chegou a 50 células por mililitro cúbico de sangue, mas eles estão um pouco preocupado que a contagem de CD4 está no viés de baixa.”

George diz: “Se alguém me tivesse ouvido em primeiro lugar, alguns dos quais poderiam ter sido evitados. Mas eu já tinha a luta para o tratamento adequado, pois não há esta atitude entre os infectolofistas (ingleses) nestes dias que “um tamanho serve para todos“, quando se trata de medicamentos contra o HIV/AIDS. No hospital (inglês), os médicos do HIV não sabem o suficiente sobre o diabetes e o diabeticistas não sabem o suficiente sobre o HIV/AIDS – mesmo que eles estejam a um andar de distância um do outro, não há comunicação”.

Tratamentos para Diabetes

Tony Wierzbicki é um especialista em perfil lipídico e risco cardiovascular no St Thomas’s Hospital em Londres. Ele espera ver muito mais diabetes tipo 2 em pessoas com HIV no futuro.

“Quando as pessoas tinham AIDS eles perderam uma grande quantidade de peso, que protegia-os. Mas agora estamos vendo níveis crescentes de diabetes. Vemos DDI associado à pancreatite induzida como George e d4T-causando resistência à insulina, mas qualquer pessoa com o IVA tem a glicemia erguida para os níveis de risco.”

A melhor forma de tratamento do diabetes é a prevenção. “Você pode reduzir seu risco de diabetes tipo 2, em dois terços se você trabalhar aplicadamente sua dieta e não se permitindo  ao excesso de peso, e 50% das pessoas com diabetes pode reverter rapidamente a um estágio pré-diabético. Fumar contribui para a resistência-periférica à insulina. Estudos nutricionais, de modo geral, têm sido feitos com o fito reduzir gordura saturada, mas o problema da dieta moderna é, agora, o demasiado açúcar, em vez de excesso de gordura.

“Mas, infelizmente, existe um ponto de “não-retorno”; depois que diabetes tipo 2 devolve-se vai continuar a progredir. Após este ponto , podemos usar medicamentos para controlar os níveis de glicose. Estes podem ajudar a controlar a condição por décadas, antes de termos de começar a usar insulina, mas não há cura.

“As drogas que reduzem a quantidade de glicose liberada no sangue (p. ex., metformina), impulsionam produção de insulina (p. ex. Gliclazide) ou da corpo as células mais sensíveis à insulina (p. ex. rosiglitazona) “.

“Metformina é o número um como estratégia de gestão. Infelizmente, ele também faz com que tanto diarréia e constipação se agravem. Ele também induz perda de gordura, por isso, se você tiver lipoatrofia , poderia fazer que parecesse pior.”

Os medicamenso de terapias de segunda-linha são as  drogas como sulfoniluréia gliclazide. Estes aumentam produção de insulina, mas podem causar ganho de peso e hipoglicemia ( “os hipoglicêmicos”, uma condição familiar ao uso de insulina, em que açúcar no sangue cai drasticamente, causando fadiga, ansiedade e eventualmente coma).

Dr Wierzbicki diz, “Tanto a metformina, sulfoniluréias , a longo prazo evidência de benefício.

As drogas de terceira-linha como o thiazolidinedione  ou “glitazone”  induzem a um ritmo lento as células mais sensíveis à insulina. No entanto, eles podem ser associados ao ganho de peso, retenção de líquidos, eventualmente doenças do coração, e transtrocantéricas.

“Há algumas novas classes. Uma classe é a antagonista da DPP-4  que também aumentam a produção de insulina. O primeiro, sitagliptin, foi licenciada em 2007.21 eles reduzem a glicemia em diabéticos, mas apenas um punhado de pessoas com HIV têm tentado. E há um novo agente injetável chamado exenatide,22 que amplifica a ação de todas as células produtoras de insulina restantes que você tem. Infelizmente, ele também pode causar pancreatite e tenho visto dez casos em que é experimentado nas pessoas com HIV.”

Em geral, Wierzbicki comenta: “Parece que os primeiros dias de consciência de maior risco de ataques cardíacos em pessoas com HIV. O Diabetes leva mais tempo a desenvolver-se, por isso, estamos  apenas começando a reconhecer que o diabetes pode ser um grande problema para os próximos anos.

“Que está lentamente mudando, mas a médica diabetologista nada sabe sobre o vírus HIV e penso que os infectologistas necessitam de um melhor treinamento para tentar e gerenciamento de pacientes com pré-diabetes em suas unidades. Temos um risco cardiovascular na clínica do HIV aqui e agora, como fazem algumas das outras grandes clínicas de Londres. Com casos complexos, no entanto, os infectologistas ainda vai terão de saber quando procurar ajuda de um especialista.”

Publicado por Gus Cairns  em: 01 de Março de 2009 com o título: Sweet sorrow: diabetes and HIV.

Traduzido para o Português por Cláudio Santos de Souza na madrugada de 05 de julho de 2015, após uma proveitosa conversa com Lucas Soler, por indicação do indivíduo que inspirou a criação do personagem Wolverine (Logan) o X-Man Beto Volpe

Revisado por Mara Macedo.

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Lembra do barrigudão lá de cima?

olha ele aqui de novo

laudo omitindo CRM e nome da medica

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Referências 

1. Ver www.who.int/diabetes/en/
2. Grinspoon et al. Mecanismos e estratégias para a resistência à insulina, síndrome da imunodeficiência adquirida Clin infectar Dis. 37, Suppl 2:S85-90, 2003.
3. Veja por exemplo Gabriely I et al. Remoção de tecido adiposo visceral impede que resistência à insulina e intolerância à glicose do envelhecimento: uma adipocina-mediada processo? Diabetes 51:2951-2958, 2002; Grunfeld C et al. Associação da parte superior do tronco e volume de tecido adiposo visceral com a resistência à insulina no controle e indivíduos infectados pelo HIV no FRAM estudo JAIDS 46:283-290, 2007.
4. Veja por exemplo www.nfb.org/Images/nfb/Publications/vod/vod215/vodwin0701.htm
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