O Estudo mostra reduções de até sessenta e nove por cento!
Um estudo apresentado na 20th International AIDS Conference (SIDA/AIDS 2014) em Melbourne encontrou associações positivas entre a circuncisão dos homens (VMMC) e a diminuição da incidência de sífilis, não apenas para os homens, mas, também, em suas parceiras.
Outro estudo não encontrou evidências de risco, uma compensação entre os homens após a circuncisão, enquanto um terceiro estudo utilizando um novo um voucher alimentar como incentivo para que homens mais velhos se apresentem para a circuncisão, demonstrando que é muito difícil convencer homens de faixas etárias mais elevadas à circuncisão, exceto pela “via estimulada” com “compensações financeiras”.
Infecções por sífilis caem ao circuncidar os homens e seus parceiros sexuais
Em uma análise do estudo Partners PrEP foi constatado que a incidência de sífilis durante o estudo foi reduzida em 42% nos homens que foram circuncidados em comparação com homens que não estavam circuncidados. Encontrou-se uma redução ainda mais significativa, cinquenta e nove por cento, de redução na incidência de sífilis em indivíduos do sexo feminino que se relacionavam parceiros do sexo masculino circuncidados.
O estudo tratou, em seu escopo central, de profilaxia pré-exposição (PrEP) para o HIV os resusltados já foram previamente demonstrados aqui, mas dados de incidência de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs) também foram coletadas, assim como a circuncisão, o status de parceiros masculinos, permitindo um subestudo para examinar a relação entre a circuncisão e sífilis.
Os parceiros 4758 do estudo PrEP masculino/feminino casais heterossexuais indiferente ao status sorológico para HIV (62% dos parceiros vivendo com HIV eram mulheres), dos quais 47,16% (i.e. 9432 Pessoas) foram incluídos no presente subestudo. A média de idade dos participantes foi de 30 para as mulheres e 36 para os homens; a maioria dos casais eram casados e tinham pelo menos um filho juntos. Ao momento da inscrição, cerca de metade dos homens eram circuncidados.
Foram observados 221 novos casos sífilis no estudo dos participantes, 99 em mulheres e 122 para homens. Homens circuncidados e mulheres parceiras de homens circuncidados tiveram menor incidência da sífilis. Houve uma redução estatisticamente significativa de 42% em casos de sífilis em homens circuncidados (p = 0,017) e nos 1645 homens vivendo com HIV, a redução foi ainda maior (62 %, p = 0,013). A redução de 36% observada em pacientes HIV-negativos dos homens não foi estatisticamente significante.
Para as mulheres, a situação oposta. As mulheres que mantinham relações com parceiros circuncidados eram 59% menos propensas a adquirir sífilis do que mulheres com parceiros não circuncidados (p = 0,001) e a diferença foi mais acentuada em mulheres HIV-negativas, onde a redução da sífilis em pacientes com parceiros circuncidados foi de 75% (p = 0,014). No entanto, a redução de 48% em mulheres vivendo com HIV também foi significativa (p = 0,04).
Os pesquisadores podem não ter capturado todos as novas infecções por sífilis, porque o estudo só testou as pessoas para DST`s uma vez por ano, e também só reverificado o status de circuncisão uma vez por ano. Apresentador Jillian Pintye da Universidade de Washington em Seattle disse que os dados sobre a circuncisão o estado e outras DSTS, em mulheres foram conflitantes, mas que circuncisão dos homens não parece oferecer alguma proteção contra DSTs ulcerativas, como herpes, e eles planejam mais subanálises para observar estes aspectos.
A circuncisão e a relação risco/compensação: nenhuma evidência
Uma preocupação com a circuncisão, como com outras intervenções de prevenção, é a de saber se os homens que foram circuncidados vão alterar seus comportamentos de risco pós-circuncisão e, assim, apagar total ou parcialmente seus benefícios na prevenção do VIH.
Não houve evidência disso no presente nos ensaios aleatórios controlados (ECA) da circuncisão, mas voluntários em ECRS receberam altos níveis de suporte e monitoramento de homens circuncidados no subsequente grande roll-out dos programas. Os investigadores da população, no conselho da Zâmbia, um país que tem por objetivo circuncidar 80% da sua população masculina elegível até 2015, e onde um a cada cinco homens foi circuncidado, pois analisou a questão de saber se houve qualquer evidência de compensação de risco por amostragem selecionada aleatoriamente, repetidamente nos membros da comunidade – tanto os homens como as mulheres. Até agora foram três rodadas que pesquisaram a circuncisão, o estado e o comportamento de risco no mesmo grupo de homens com intervalos de dois anos. Fatores de risco analisados foram: a parte que tiveram sexo desprotegido; como muitos já tinham dois ou mais parceiros no espaço de um ano; como muitos tiveram um DST; como muitos têm pago por sexo; e a associação do consumo de álcool associado ao sexo.
Começando com uma taxa de circuncisão em 5 %, pela segunda rodada da amostragem, 12% dos homens eram circuncidados, e pela terceira rodada 21 %. Um problema com esta análise é a de que este grupo de homens não foi aleatoriamente circuncisado e, sim, acorreu voluntariamente. É possível controlar por óbvias influências no comportamento como idade, etnia ou de rendimento, mas também podem ser fatores de invisibilidade e confundidores estatísticos. O que fazer se, por exemplo, os homens que decidiram ser circuncidados eram geralmente aqueles que eram mais avessos ao risco? Nesse caso, sem controle por esta vertente, uma pesquisa pode subestimar qualquer aumento no comportamento de risco após a circuncisão. Igualmente, o oposto pode ser o caso: os homens se circuncidando podem ser aqueles que sabiam que estavam em maior risco de HIV, e neste caso, o estudo pode superestimar a influência da circuncisão sobre comportamentos de risco. Três diferentes análises estatísticas foram utilizados na tentativa de fatores de confusão e invibilisador estatístico.
Estes três métodos encontraram alterações no risco que tenha atingido significância estatística, mas os riscos variaram conforme os métodos e em alguns casos circuncidar os homens reduziu os seus comportamentos de risco e estas alterações, mesmo que estatisticamente significativas, foram pequenas. Assim, duas das três medidas encontraram mudanças significativas em números parceiros pós-circuncisão, mas uma medida que verificou se os homens tiveram mais parceiros e que outros tiveram menos. Da mesma forma, um método que homens circuncidados utilizara-se mais do recurso de pagar por sexo, mas outro fez menos. Outro método descortinou uma mudança pós-circuncisão, com o aumento da prática de sexo desprotegido – mas muito pequena a diferença.
A apresentadora Erica Soler-Hampesjek disse que, de um modo geral, não havia nenhuma evidência de qualquer mudança de comportamento de risco pós-circuncisão nos homens circuncidados em qualquer direção: “Você gostaria de ver uma inconfundível alteração no comportamento documentada por todos os três métodos estatísticos”, ela comentou. “No entanto, acrescentou, o estudo não possibilita descartar a possibilidade de que os homens que procuram circuncisão tenham sido os mais avessos ao risco.
Vários outros estudos na mesma sessão analisaram formas de aumentar aderência à circuncisão.
Os incentivos financeiros à circuncisão em homens mais velhos
Pesquisador queniano Kawango Agot, um dos principais pesquisadores de Kisumu RCT da circuncisão, comentou que só dois países – O Quênia e a Etiópia – tinha conseguido mais de 50% de sua meta de homens circuncidados, e apenas três outros – África do Sul, Tanzânia e Suazilândia – tinha conseguido uma taxa de circuncisão de 20-26 %.
Um desafio em particular, ela observou, foi homens mais velhos. Entre 2008 e 2011, o Quênia tinha circuncidado 57% de sua população de homens elegíveis, mas a grande maioria destes tinha menos de 25 anos: apenas 14,4% dos que tem 25 anos ou mais haviam sido circuncidados.
O principal motivo, de acordo com as pesquisas, foi financeiro: homens com mais de 25 anos foram mais susceptíveis de ser financeiramente independentes, provedores familiares, em termos de emprego, que não podiam depositar tempo e a perda de rendimentos para entrar em processos de circuncisão.
Em um estudo, por conseguinte, de nichos aleatórios, os homens em diferentes áreas geográficas dos 25-49 anos precisaram receber uma compensação financeira, não em dinheiro, mas em forma de vales para alimentos e transporte, em três diferentes faixas, em comparação com o grupo que não recebeu uma indenização. Os montantes pagos foram 200, 700 ou 1.200 xelins quenianos (KES) que se traduz em US$2,50 e US$8,75 e US$15,00, respectivamente. Embora os dois últimos montantes, de dois a três dias de salário no Quénia (o salário médio na região era 400KES um dia), são pequenos, se comparados com o custo por circuncisão. Em particular, Agot disse, o dinheiro seria perdido se não se apresentasse um número expressivo de homens para a circuncisão. “O custo por circuncisão varia entre $30 e $100 por operação”, ela comentou. “Isso porque se não se apresentassem homens em quantidade e suficiente, por outro lado, nossos funcionários estriam sendo pagos para sentar-se ao redor e ler livros.” Mesmo $15 gastos em uma operação poderiam, portanto, produzir uma poupança líquida de até $55 se ele resultasse em todos os slots disponíveis em uso.
No caso, isso foi o que aconteceu. O número total de homens neste estudo foi 1504 ou 376 por pagamento. Ao longo de dois meses, apenas 1,6% do grupo não remunerado e 1,9% do grupo até 200 KES (seis e sete indivíduos, respectivamente) apresentou-se, 6,6% (n = 25) da 700KES e 9% (n = 34) de 1200 grupo KES foram circuncidados, o que significa que os dois últimos grupos foram, respectivamente, 4,3 e 6,2 vezes mais prováveis do que o grupo de controle, por forma a tornar-se circuncidados.
Agot disse que 9% foi realmente uma alta proporção do grupo que se apresentou para a circuncisão no prazo de apenas dois meses, e que 25% do grupo registrou um forte interesse em fazê-lo no futuro.
Dado que o regime pode ser de economia de custo, Agot disse que, embora as justificativas não tenham sido preparadas, o Ministério Queniano da Saúde estava interessado em alargar o regime promocional em todo o futuro como parte de um período de tempo limitado a campanhas de circuncisão que duraram um ano ou dois, entre os homens com idades compreendidas entre os 25 e os idosos.
Referências
Pintye J et al. Circuncisão dos homens e a incidência da sífilis aquisição entre macho e fêmea os parceiros do HIV-1 africanos heterossexuais sorodiscordantes para casais: um estudo prospectivo. 20ª Conferência Internacional sobre a AIDS, de Melbourne, resumo MOPDC0103, ATÉ 2014.
View the abstract on the conference website.
Hewett PC et al. (Apresentador Soler-Hampesjek E) avaliar o risco compensação pós-circuncisão dos homens na Zâmbia o programa nacional. 20ª Conferência Internacional sobre a AIDS, de Melbourne, resumo MOPDC0105, ATÉ 2014.
View the abstract on the conference website.
Thirumurthy H et al. (Apresentador Agot K) o efeito da compensação económica condicional na captação de médicos voluntários circuncisão dos homens: um estudo controlado e randomizado de criação de demanda uma intervenção de circuncisão dos homens no Quênia. 20ª Conferência Internacional sobre a AIDS, de Melbourne, resumo MOPDC0104, ATÉ 2014.
View the abstract on the conference website.
Publicado por Gus Cairns em Significantly less syphilis in female partners of circumcised men.
Traduzido por Cláudio Santos de Souza
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