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Estudo Ipergay sobre PrEP publicou os resultados. Os pesquisadores pedem cautela a respeito da interpretação

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App ButtonOs resultados do estudo de Ipergay de profilaxia pré-exposição (PrEP) intermitente foram publicados no New England Journal of Medicine (NEJM) no dia 1 de dezembro, Dia Mundial de luta contra a AIDS. O jornal oficial publicou os resultados e pouco mudou desde aqueles apresentados pela CROI em fevereiro de 2015 pelo investigador principal Jean-Michel Molina, mas os pesquisadores fazem um número de observações adicionais e são especialmente cautelosos sobre não-interpretação de um estudo que só teve 400 participantes – muito pequena para um estudo de prevenção – e uma média de nove meses de acompanhamento.

Apesar disso, Ipergay representa uma grande inovação em PrEP. Ele é o primeiro, e até agora único, estudo randomizado para mostrar que um esquema intermitente de PrEP, apenas quando antecipado ao sexo, pode ser tão eficaz quanto a tomada diária de PrEP.

Para resumir os resultados: em Ipergay, 400 homens homossexuais e transexuais mulheres foram randomizados para tomar Truvada (tenofovir/emtricitabina) ou um placebo.

No esquema os participantes foram orientados a tomar uma dose dupla (dois comprimidos) 24 a duas horas de antecedência da previsão de sexo e, em seguida, uma pílula de ambos dos dois dias após o sexo. Se eles continuassem a ter relações sexuais, eles foram orientados a continuar tomando um comprimido por dia até dois dias após o último sexo. Se eles reiniciassem sexo, eles tinham que tomar uma dose dupla caso passado mais de uma semana desde o sexo.

O uso de um placebo foi considerado um pouco controverso no Ipergay e alguns ativistas consideraram que a eficácia da PrEP já foi suficientemente demonstrada pelo estudo  iPrEx de 2010. No entanto, a eficácia no iPrEx foi de apenas 42% do total, e os pesquisadores comentam que “o uso de um placebo foi considerado justificável pelo fato da incoerente eficácia da PrEP em ensaios anteriores e a eficácia moderada segundo prova o iPrEx.”

Houve 19 infecções pelo VIH durante todo o período experimental Ipergay, mas três delas foram determinadas a ter acontecido pouco tempo antes que os participantes começaram a PrEP/placebo. Não foram identificadas 14 infecções nos homens que foram randomizados para receber placebo e duas de homens afetados em uso de PrEP.

Na verdade, nenhum desses homens tinham tomado PrEP, ou quase nenhuma PrEP, no período de dois meses antes que eles testassem positivo (em Ipergay, consultas ambulatoriais foram feitas  em todas as oito semanas).  Um novo detalhe adicionado no NEJM coorte é que os participantes foram convidados a retornar os comprimidos não utilizados bem como os da visita em que foram diagnosticados, estes dois participantes voltaram respectivamente 60 e 58 dos 60 comprimidos que lhes foram dados dois meses antes.

As 14/2 diferenças nas infecções representam um 86% (95% de intervalo de confiança: 40 % -98%) redução do risco de infecção pelo HIV nos participantes do estudo atribuídos ao Truvada. Incidência do HIV no estudo foi 6,6% ao ano no grupo placebo e 0,91% no grupo que recebeu Truvada. O 6,6% é mais do que o dobro dos 3% de incidência esperada para antes do estudo, embora não tão elevado como os 9% observados no braço diferenciado de PrEP no estudo PROUD.

Os participantes do estudo e comportamento sexual 

Ficamos a saber um pouco mais sobre os participantes do relatório do estudo. A média de idade foi de 34,5, com um em cada sete participantes com idade entre 18 a 24 anos e outro de sete 25 a 29. A maioria (62%) com idade entre 30 a 49 anos. Apenas um quarto disse que eles estavam em um relacionamento mais notável – e esta é provavelmente uma das razões para o voluntariado para o estudo – 30% das pessoas em um relacionamento, o parceiro era HIV-positivo (um pouco mais do que no braço do Truvada).

Metade dos participantes eram de Paris e 11% de Montréal no Canadá, com os outros de Lyon, Nice, Tourcoing e Nantes, na França. Eles tinham altos níveis de uso recreacional de drogas (44,5% no ano passado, tinha usado o ecstasy, metanfetamina, anfetamina, cocaína, O GHB ou GBL) e 25% tinham mais de cinco bebidas alcoólicas por dia no mês passado.

Os homens tiveram um número mediano de oito parceiros sexuais nos últimos dois meses – semelhante ao PROUD, onde os participantes em média dez nos três meses anteriores. Este foi o único indicador comportamental que mudou um pouco durante o estudo: ele caiu de 7,5 parceiros por dois meses no braço de placebo e não no braço de Truvada, o que foi estatisticamente significativo, mas ainda assim susceptível de ser achado.

Para além de esta ligeira queda no número de parceiros nos participantes do grupo placebo, o comportamento sexual não mudou durante o estudo, com 70% em todo o estudo e em ambos os braços tendo sexo anal insertivo não protegido nos dois meses anteriores, e dois terços dos que receberam sexo anal receptivo desprotegido.

Adesão

A adesão foi tal como descrita anteriormente: enquanto é difícil de medir ou até mesmo definir ‘adesão’ para um esquema intermitente, 86% dos participantes de Truvada tiveram níveis de tenofovir no seu corpo coerentes com o que eles teria tomando pelo menos uma dose por semana. O interessante é que assim o fizeram oito homens no placebo; esses três haviam tomado profilaxia pós-exposição (PEP), mas provavelmente os outros cinco tinham tomado “informal PrEP”.

Somente 43% de auto relato, no entanto, disseram que tinha tomado PrEP em conformidade com o estudo esquema na última vez que teve relações sexuais, enquanto que 28% não tinham tomado a todos.

Em média, os participantes tomaram PrEP metade do tempo, ou seja, 15 dias por mês; 17% tomou PrEP mais de 26 dias por mês, ou seja, basicamente diariamente, enquanto 31% tomou-o durante onze dias, ou menos, ou seja, inferior a 2,5 dias por semana, um nível que, de acordo com dados do estudo iPrEx, não seria suficiente para protegê-los contra o HIV se ele representou um nível estável de PrEP.

Não houve, no entanto, uma enorme variabilidade para cada um dos participantes”, a linha de adesão ao longo do estudo, enquanto alguns aproveitaram-no constantemente e outros praticamente em todos, muitos dos participantes pararam ou reiniciaram a PrEP irregularmente, muitos com lacunas de vários meses sem PrEP. Uma vez que adesão irregular (e o fato de que 29% do sexo não foi coberto por PrEP em todos) não foi associada à infecção pelo HIV, isso provavelmente significa que os participantes foram capazes de avaliar corretamente seus níveis de risco e apenas se utilizaram de PrEP quando eles julgaram a relação como de alto risco.

Quatorze por cento dos participantes teve PEP durante Ipergay (16% sobre Truvada e 12% no grupo placebo), em comparação com uma média de 18% de PROUD.

Segurança

Não houve graves eventos adversos relacionados à medicação do estudo embora um participante teve que parar Truvada devido à suspeita de uma reação com o anticoagulante dabigatran. No entanto, não foram significativamente maiores do que os eventos do trato gastrointestinal, tais como náuseas, vômitos, dor abdominal ou diarreia, o grupo fez mais uso do Truvada  do que o grupo do placebo (14% versus 5%).

Os níveis de creatinina, uma indicação do desempenho renal, foram levantadas em 18% dos participantes de Truvada versus 10% no grupo placebo. Dois participantes de Truvada tiveram quedas no clearance de creatinina inferior a 60 ml/min, a definiticção de leve disfunção renal, mas estes eram transitórios e não por definitivos.

As observações e conclusões

Em suas observações, os pesquisadores do Ipergay estão especialmente cautelosos sobre suas descobertas. Eles comentam que, embora a eficácia da PrEP em Ipergay foi praticamente o maior até à data, “o curto tempo de seguimento para o nosso estudo pode ter aumentado a probabilidade de uma exagerada estimativa de eficácia devido a parte inicial de alta aderência.”

Acrescentam ainda que “tendo em conta que os participantes tiveram uma média de 15 comprimidos por mês, os resultados…não podem ser extrapolados para [os homossexuais] que tenham relações sexuais menos frequentes e, portanto, seriam tomando tenofovir/emtricitabina em um esquema ainda mais intermitente.”

 Por definição, os homens que tiveram sexo menos vezes que têm menor incidência do HIV e, portanto, um muito maior estudo seria necessário para determinar se PrEP intermitente foi eficaz para eles.

Referência

Molina J-M et al. On-demand preexposure profilaxia no homem em alto risco para infecção pelo HIV-1. NEJM início publicação on-line, DOI: 10.1056/NEJMoa1506273. Até 2015. See full text here

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