Por Gus Cairns
A grande visão de um só homem é, geralmente, a ponta do iceberg
A dificuldade de trazer a epidemia do HIV ao “zero” não deve ser subestimada, diz Kevin de Cock, ex-diretor da prevenção e resposta ao HIV da Organização Mundial da Saúde (OMS), no início deste mês em uma reunião da Sociedade Clínica Europeia da AIDS (EACS) em Bruxelas.
EACS realizou esta reunião para formular nnovos padrões para a resposta e os cuidados com relação ao HIV ns Europa. As temáticas do encontro serão resumidas em um outro relatório, mas Drº de Cock, que dirigiu o programa contra o Ébola na Libéria, agora chefia o Centro para Controle de Doenças do programa HIV no Quênia dos EUA , definiu o tom da apresentação a um amplo plenário na primeira noite. Este evento tratou de tudo em um todo, desde as alterações climáticas para o futuro político da África como questões que possam influenciar e desafiar o progresso futuro não só em cuidados de HIV, mas genericamente, o Cuidado Global com a Saúde.
O que significa “próxima de Zero”?
Dr de Cock tinha algumas críticas a respeito do “90-90-90” como uma influência ao alvo, pela forma como as pessoas visualizaram a possibilidade de acabar com a epidemia do HIV em tão pouco tempo.
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“O 90/90/90 foi desenvolvido como uma “ferramenta de defesa”, disse ele, “é um critério com que medir o progresso. No entanto não tenho a noção de como ele deslizou para uma política e redundou em uma série de documentos técnicos sobre como chegar lá.”
Ele advertiu contra uma demasiada interpretação literal da infecção pelo HIV “escorrer” ao zero até 2030.
De Cock disse, “é alcançável para 2030”.
O que temos alcançado no domínio da saúde a nível mundial
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Por exemplo:
- 12,7 milhões de crianças menores de cinco anos morreram em 1990;
- Em 2015 foi de “apenas” seis milhões, apesar do aumento da populaçional.
- A mortalidade infantil diminuiu no Quênia de 7,4% ao ano para 3,9% durante o mesmo período embora a natalidade tenha crescido.
- Um ainda melhor método de análise sobre melhorias diretas na saúde foi a mortalidade materna no momento do parto:
- no Quênia, este tinha diminuído de 0,38 para cada 100 nascidos vivos por ano em 1990 para 0,21 “agora”, em 2016.
O HIV agiu como um deflagrador de progressos rumo à saúde global de muitas e múltiplas maneiras. Com efeito, antes de 2000 “saúde global” não era um termo comumente usado para descrever uma área de trabalho – “medicina tropical” ainda foi usada antes e depois, com o seu foco no tratamento específico para doenças específicas.
Era a luta por antirretrovirais para a África e os programas criados para fornecer a eles estes medicamentos, tais como o plano de emergência do Programa Presidente dos Estados Unidos (Barak Hussein Obama) para o alívio da AIDS (O PEPFAR) e o Fundo Global, que tinha ajudado a rodar o plano em um público global de esforço por medicina pela saúde.
Nota do Editor de
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Barreiras para 90-90-90: Testes
Falar sobre o “alvo específico” _90-90-90_, disse De Cock , significa provar que estas metas foram alcançadas realisticamente e se vê, logo de início, que é frustrantemente difícil chegar ao primeiro 90″ – sendo este o objetivo de 90% de todas as pessoas com HIV diagnosticadas.
No Quênia, entre 2004 e 2015, havia 6,5 milhões de testes de HIV em um país de 44 milhões de pessoas. Três por cento das pessoas testadas com HIV, que é a metade dos 6% de taxa de prevalência estimada pela UNAIDS. E, ainda que se estime que . Testes de programas em alta prevalência dos municípios não estão detectando uma maior proporção de pessoas do que em baixa prevalência; e, sim em marcha à ré.
Programas de testes tiveram de ser reformulados para se concentrar em testes nas populações mais vulneráveis ao HIV, afirmou De Cock. No Quênia como noutros locais, o maior rendimento de testes positivos foi em pessoas com diagnóstico de TB, onde 18% dos diagnósticos de TB evolveram à frente para levar à diagnose da infecção por HIV; e, entretanto, é de ainda apenas 60% das pessoas com diagnóstico de TB que conseguem um teste para detecção da infecção por HIV. E em todo o mundo e na Europa apenas 50% das pessoas com diagnóstico de TB conseguem um teste anti-HIV.
Outras das pessoas com TB, com a maior taxa de detecção de infecções por HIV devem os resultados a partir de programas que testaram todas as pessoas admitidas como pacientes internados no hospital: em países abraangidos pelo PEPFAR, a taxa de HIV neste grupo foi de cerca de 4,6%. Na África, uma taxa semelhante foi observada em homens próximos às frentes compostas por médicos voluntários pela circuncisão de indivíduos do sexo masculino: E isso foi importante ao demonstrar como homens foram muito mais difíceis de serem alcançados por programas de testes para HIV. Em países onde existem clínicas de saúde sexual e reprodutiva, os testes nestas clínicas renderam também em altas taxas de sorologia positiva para HIV.
Em contraste, os testes em ambulatorios móveis e os programas de ensaios clínico iniciais apresentaram as menores taxas (entre 1,5 e 3% em países abrangidos pelo PEPFAR). Testes ambulatoriais foram, de longe, a configuração mais comum de testes a produzir o maior número absoluto de resultados positivos. No entanto, de Cock alegou que resultados falso positivos e falso negativos podem se tornar um problema crescente em uma situação em que a maioria das pessoas com infecção crônica já foram diagnosticados.
A única maneira de estabelecer, definitivamente, a prevalência do HIV e sua contribuição para a mortalidade seria testar cada pessoa; e isso só poderia ser feito eticamente pelo teste do falecido. De Cock deu alguns dados bastante interessantes a partir de um estudo no qual cada um dos cadáveres que chegavam a dois mortuários em Nairobi foram testados para HIV.
Embora a prevalência do HIV tanto em Nairobi e Quénia, que geralmente é de 6%, 20% de todos os cadáveres testados resultaram emHIV positivo, e 30% eram do sexo feminino. Um quarto das pessoas mortas na faixa etária dos 25 a 44 testadas redundaram em HIV positivo, mas mesmo em pessoas com mais de 45 anos, 15% foram positivas e a proporção de óbitos devidas ao HIV também foi 15%. Isto, apesar do fato de que uma estimativa de 70% de todas as pessoas com HIV em Nairobi estarem em terapia antirretroviral (TARV). O HIV é, portanto, ainda responsável por um número desproporcional de mortes, mesmo em configurações onde a cobertura de TARV é boa.
Barreiras para 90-90-90: retenção
Fila num centro de saúde à espera da retirada de seus medicamentos antirretroviral (meramente ilustrativo – a realidade é bem pior)
Quanto à “segunda 90”, retenção no cuidado, isso difere imensamente entre países, de excelentes em alguns lugares com serviços “one-stop-shop” para HIV; ou deplorávelmente pobre em países onde as pessoas podem precisar procurar o atendimento para diferentes condições em diferentes locais ou ter alguns cuidados e necessidades suportadas.
Alguns estudos como o de ANRS 12249 study (‘Test and treat’: large study fails to show an impact on new HIV infections -‘testar e tratar”: grande estudo falha em demonstrar um impacto sobre as novas infecções pelo HIV)
Modelos de cuidado em que pacientes recém-diagnosticados e aqueles que estão iniciando TARV recebem mensalmente ou mesmo com base em compromissos semanais para a retirada de suas medicações, enquanto pessoas que têm estado sob TARV estável há mais de dois anos receberam exames e medicamentos apenas a cada seis meses já estão sendo adotadas no Quênia e, de fato, países de elevado padrão de rendimento per capita, mas deve ser montado em um modelo de cuidado diferenciado e amplamente diversificado de intervenções no que tange a estabelecer o início do tratamento, levar a pessoa a compreender que o tratamento é bom para sí e leva-la, “pela mão” à responsabilidade por sua saúde bem mantida e, por conta disso, à sua sobrevivência, tal como preconizada pela OMS. Esta não deve considerar apenas a frequência de compromissos, mas também onde as pessoas foram encontradas e diagnosticadas (Hospital? Clínica Comunitária? Em sua casa?) Por quem? (Médico? Enfermeira? Farmacêutico? Ponto de apoio a adesão do trabalhador?) E com o que? (Avaliações psicossociais? Ponto de apoio a adesão? Monitorização do nível de droga?).
Barreiras para 90-90-90: monitoramento de carga viral e a coerência das orientações
A menção de monitorização clínica nos leva à terceira “Meta 90”:
Supressão viral. Aqui há uma barreira muito clara a se superar – a continuação da indisponibilidade de testes regulares de carga viral.
Mesmo na Europa, Sérvia é um exemplo de um país que não oferece uma rotina de teste de carga viral – uma situação que a conferência EACS resolveu tentar corrigir. Disponibilidade de testes de carga viral nada significava se foi irregular, esporádica, ou constante com nenhuma alteração no esquema terapêutico em casos de falha terapêutica, De Cock disse. Quênia tinha taxas relativamente elevadas de testes de carga viral para a África, mas fatores como o alto custo dos medicamentos de 2ª e 3ª linha conspiraram com a falta de clareza das diretrizes clínicas para perpetuar uma situação em que as pessoas foram mantidas em esquemas falhos por muito tempo resultando em ampla e larga taxa de desenvolvimento de resistência e falências terapêuticas desastrosas para estes indivíduos.
Pessoas com HIV, acrescentou, ainda são muito frequentemente sujeitas a incoerências:
Esquemas de tratamento individualizados, em parte devido à gama de medicamentos antirretrovirais disponíveis e faltantes.
Ele acrescentou que essa variedade freqüentemente catalisariam no rosto de provas científicas claras. “Estou perturbado”, disse ele, “após o início do estudo todos os países europeus mudaram imediatamente as suas orientações para o tratamento de todos os pacientes com o diagnóstico.”
Em a apresentação separada, o presidente da EACS Battegay Manual mostrou que
Se mesmo “o tratando a todos” não está acessível, De Cock disse, “Diretrizes devem dizer que o tratamento universal é a melhor opção clínica e devem ser destinadas para todos os países”.
As oportunidades e os desafios do futuro
De Cock colocou estes desafios em um contexto muito mais amplo, tanto em África e a nível mundial. Não foram emocionantes as oportunidades para melhorar os cuidados de saúde em países de baixa renda, disse ele, sobretudo porque foram aqueles com maior crescimento económico – muito embora o crescimento econômico tenha trazido com ele “as doenças da civilização” como diabetes e hipertensão.
Tecnologias como telefones celulares na África têm permitido aos africanos um “salto” de gerações inteiras em tecnologia, disse de Cock. Terapia antirretroviral que para a saúde, indo direto de cuidados de saúde aos grandes programas de saúde pública. Desenvolvimentos futuros como pontos de atendimento, diagnoses aprimoradas e, eventualmente, vacinas, poderiam continuar este progresso.
Contra o que, no entanto, manter as melhorias de saúde da última metade do século vai confrontando familiarizados que se deparam com intimidantes barreiras: conflito e segurança; Migração; corrupção; a escassez de recursos e a degradação ambiental; todos estes fatores obstruem a melhoria da saúde e o aquecimento global ameaçando a introduzir novas infecções (seria o Zika Víus um deles?) emergentes em demasia.
O maior desafio de todos, disse ele, seria na prestação de cuidados de saúde de uma população mundial que engrossa de 7,3 bilhões (16% deles em África) em 2015 para 11,2 bilhões (40% deles em África) em 2100. Por que, com o tempo, Lagos e Kinshasa seriam duas das maiores cidades do mundo. Teria o HIV, pelo menos, ter sido reduzido a uma infecção rara nessas aglomerações urbanas do futuro, ou ainda será como conosco?
Revisado por Mara Macedo em janeiro de 2017
Reference
De Cock, K. Quality of Care, a global perspective: the future of quality of care. Presentation at EACS Standard of Care for HIV and Coinfections in Europe meeting, Brussels, 2016. See presentation here.
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