Falha de PrEP Dois casos diferentes apesar da alta adesão

 Ora essa! Sim, bem sei que, na maior parte dos casos é exatamente por conta da falha na tomada da medicação. Se eu, um leigo, digamos assim, consigo ver isso, bom, fica mais que claro, no meu modesto e limitado jeito de enxergar a vida, é porque está bem visível para as pessoas que trabalham na linha de frente destes testes. E me pergunto se me equivoco ao imaginar que eles servem mais a Mamom do que  a qualquer outra criatura real ou imaginária! Assim, eu resolvi traduzir este texto, cujo elucidativo é este:

Falha de PrEP Dois casos diferentes de apesar da alta adesão

Dois relatos de infecção por HIV ocorrendo apesar da aparente adesão adequada à PrEP, confirmados por testes de nível de drogas, são os primeiros documentados de forma confiável, a serem publicados em periódicos revisados ​​por pares desde 2018.

O caso mais recente foi relatado pelo Dr. Matthew Spinelli em Clinical Infectious Diseases. Trata-se de um homem gay de 44 anos no Texas e parece não ser devido à baixa adesão, mas à infecção com HIV com uma combinação incomum de mutações de resistência.

Eu, Cláudio, sempre vi isso como mais que possível!

Duas características do caso dificultam argumentar contra este, ser um caso genuíno de avanço da PrEP. Em primeiro lugar, as amostras de sangue e cabelo confirmam que ele teve boa adesão à PrEP nos dois a três meses que antecederam a infecção.

Em segundo lugar, um padrão de teste de HIV e carga viral mostrou que esta era uma infecção aguda que provavelmente ocorreu apenas algumas semanas no máximo antes de ele relatar os sintomas.

Uma Aderência Imperfeita E “Poft”

Notavelmente, seu teste de HIV positivo inicial foi interpretado como um ‘falso positivo’ (…) porque sua adesão parecia ser muito boa.

—Uma hipocrisia revoltante!— A mim soa como tentativa de negar a Falha de PrEP

O outro caso foi publicado na edição de maio do International Journal of Infectious Diseases pelo professor Shui-Shan Lee e diz respeito a um homem gay de 24 anos de Hong Kong. É uma comparação interessante, pois é provável, neste caso, que a falha da PrEP se deva a uma aderência imperfeita. No entanto, isso é difícil de provar porque a soroconversão do HIV – o aparecimento dos anticorpos que são detectados pelos testes de HIV – foi atrasada, ocorrendo dois meses após um teste de carga viral retrospectivo mostrar que ele já havia sido infectado, e ocorreu até três a quatro meses após a infecção.

O caso do Texas – um ‘falso positivo’. So que não!

O homem do caso texano começou a PrEP em dezembro de 2017. Ele fez sexo anal sem preservativo durante a PrEP e era principalmente o parceiro insertivo, com algumas experiências de ser receptivo. Seu último teste de HIV negativo foi em abril de 2019.

No início de junho de 2019, ele compareceu à clínica reclamando de dor de cabeça, dor de garganta e calafrios. O exame físico revelou inflamação da garganta com uma aparência característica de “paralelepípedo”, que costuma ser observada tanto em infecções quanto em reações alérgicas.

A contagem total de linfócitos (glóbulos brancos) e a contagem de plaquetas eram bastante baixas. (Esta não é uma referência muito comum)

Um teste de antígeno/anticorpo de HIV de quarta geração foi positivo, mas um teste de anticorpo padrão foi negativo. (Os testes de quarta geração podem detectar uma proteína do HIV (p24) alguns dias antes de o corpo começar a produzir os anticorpos que são detectados pelos testes padrão, o que ocorre geralmente em duas a três semanas após a infecção.)

Nesse caso, porque o paciente disse ter 100% de adesão à PrEP, foi-lhe dito que provavelmente tinha um resultado falso-positivo. Mas as amostras foram enviadas a um laboratório para uma carga viral completa e contagem de CD4, e quando voltaram duas semanas depois, em meados de junho, estava claro que não era nenhum falso positivo. O paciente tinha uma carga viral muito alta de 3,1 milhões e uma contagem de CD4 baixa de 195.

Saiba mais em nossas páginas Sobre HIV.

Esses números são característicos da infecção aguda por HIV antes que o corpo tenha montado a resposta inicial de anticorpos que modera, mas não contém completamente a infecção pelo HIV.

Mesmo assim, a carga viral era maior que a média para a infecção aguda, sugerindo que o parceiro fonte (que não foi localizado) também estava no estágio agudo portanto, era muito infeccioso – já que as cargas virais no parceiro fonte e no receptor tendem a estar correlacionadas. Um segundo teste de carga viral feito neste ponto mostrou que a carga viral do paciente já havia caído 20 vezes para 146.000, mais uma evidência de uma infecção muito recente. Nesse momento, o paciente foi mudado para um esquema anti-retroviral baseado em bictegravir.

—O Paciente, eu digo, confiou na PrEP e, como dizia meu pai, tomou no “rai-fi-óiz” com a falha de PrEP

Um teste de resistência mostrou que seu HIV tinha uma combinação muito incomum de mutações de resistência em seu gene da transcriptase reversa. Ele tinha a mutação comum de resistência à entricitabina chamada M184V, e isso geralmente surge em situações em que as pessoas continuam a PrEP enquanto têm uma infecção aguda por HIV. No entanto, ele tinha uma mutação rara que conferia resistência moderada à maioria dos outros medicamentos para o HIV com nucleosídeos (NRTI), incluindo o tenofovir, e duas mutações ainda mais raras para os medicamentos não nucleosídeos (NNRTI), principalmente para o medicamento rilpivirina. Isso não poderia ter acontecido devido ao paciente estar tomando PrEP, então este deve ser um caso de transmissão de um vírus resistente à PrEP.

O teste retrospectivo do nível de drogas forneceu mais evidências disso. Uma amostra de sangue seco obtida na consulta do início de junho mostrou níveis consistentes com a dosagem de sete dias por semana e mais de duas vezes aqueles observados na adesão de quatro dias por semana.

Níveis Piores que ótimo

Testes de nível de droga também foram feitos no cabelo do paciente; estes podem ser anteriores à data provável da infecção. Os níveis observados, de 0,035 nanogramas por miligrama (ng / mg) nas quatro semanas anteriores ao início da TARV, e 0,028 ng / mg nas quatro semanas anteriores, eram compatíveis com adesão a 5-6 doses semanais. Eles nos levam de volta a meados de abril, antes de tudo, exceto a mais remota probabilidade de infecção pelo HIV.

Portanto, parece um caso de infecção por um vírus resistente a NRTI e NNRTI, que também pode ter ultrapassado a barreira da PrEP devido a uma carga viral muito alta no parceiro de origem. Spinelli e colegas observam que apenas 1-3% das pessoas com HIV nos EUA que têm cargas virais não suprimidas agora têm resistência à entricitabina ou ao tenofovir, e a resistência a ambos é ainda mais rara.

O caso de Hong Kong – um teste positivo 3-4 meses após a infecção

O segundo caso contrastante foi publicado no início do ano, mas é relatado aqui para comparação. O homem gay de 24 anos estava em um ensaio clínico de PrEP que comparava a eficácia da PrEP diária versus PrEP ‘2-1-1’baseada em eventos. Ele relatou sexo anal receptivo, muitas vezes envolvendo drogas. Ele foi testado para HIV e começou a PrEP em setembro de 2018 e, agora, foi diagnosticado e tratado para sífilis, gonorreia na garganta e clamídia retal.

De acordo com o protocolo do ensaio, ele mudou para a PrEP baseada em eventos após quatro meses de PrEP diária em 19 de janeiro de 2019. Um teste de anticorpos HIV que ele fez em 2 de fevereiro deu negativo, mas ele testou positivo seis semanas depois, em 16 de março. 

Em contraste com o paciente texano, ele era positivo para anticorpos do HIV, mas não para o antígeno p24, sugerindo que ele estava infectado há mais tempo – pelo menos um mês a seis semanas antes. Também em contraste com o paciente texano, sua carga viral estava bastante baixa neste ponto em 9500.

Seu vírus também carregava a mutação de resistência à emtricitabina M184V e seria tentador acreditar que isso foi uma falha da PrEP baseada em eventos. No entanto, o teste retrospectivo de HIV RNA em amostras de sangue armazenadas mostrou que ele já tinha HIV em 19 de janeiro, antes de iniciar a PrEP ‘2-1-1’.

Uma contagem de comprimidos mostrou que ele havia tomado quase todas as suas doses durante a PrEP diária, mas havia perdido oito doses nas cinco semanas entre 13 de outubro e 21 de novembro. Isso incluiu perder sua PrEP em 1 e 2 de novembro, o que coincidiu com um único episódio de sexo anal sem preservativo em 2 de novembro. Uma amostra de sangue seco coletada em 19 de janeiro mostrou um nível de tenofovir (685 femtomóis) compatível apenas com a dosagem de quatro dias por semana.

Portanto, parece que este é um caso em que a infecção do paciente não foi devido ao encontro com alguém com um vírus resistente, mas a uma infecção que aconteceu durante um breve período de adesão menos que ótima. No entanto, o que é incomum é a longa demora entre a data provável da infecção e um teste de anticorpos positivo. Se ele foi infectado no início de novembro (e ele negou qualquer sexo sem preservativo entre 2 de novembro e 24 de dezembro), havia um intervalo entre 3 e 4,5 meses entre a infecção e a soroconversão.

Pessoas mentem sobre Suas Vidas Sexuais

É normal ser assim!

Eu digo o seguinte: quando se trata de nossas vidas sexuais, é mais que comum que contemos mentiras. Algumas bem cabeludas! (…) Veja esta fantástica realidade sobre homens heterossexuais com HIV/AIDS

Este caso parece ser de infecção por HIV ‘atenuada’, em que o aparecimento de anticorpos foi retardado pelo fato de que ele continuou a tomar PrEP e, assim, suprimiu parcialmente seu HIV – o que também foi sugerido pela carga viral comparativamente baixa. 

Uma revisão2017 dedo2011 estudo Partners PrEP de descobriu que 17% das pessoas que adquiriram o HIV enquanto tinham adesão subótima à PrEP levaram mais de 100 dias para produzir anticorpos contra o HIV. O período de 91-133 dias, neste caso, caberia nisso. 

O fato, leitora, o fato, leitor, é que poucos são aqueles que tomam comprimidos antes de adoecerem, porque não faz sentido.

A pilula do dia seguinte, em seu nome, explica tudo!

Se você lê meus textosa, cotidianamente, vê claramente os porquês de eu não ter patrocínio.

Eu sou uma pessoa incômodamente resiliente… E minha linha de pensamentos…

 

Casos de Nova York e Flórida em 2017 Ilustram os Fatos

A adesão menos que ótima certamente é uma constante. Está para nascer a pessoa que, quando se vê no calor da paixão pensa: ih! Esqueci de tomar a PrEP anteontem, vou parar isso agora.

O caso é semelhante a vários outros relatados na literatura, como um caso de 2016 de Nova York e um caso de 2017 da Flórida, onde a lacuna entre a exposição provável e o teste positivo foi de dois e quase três meses, respectivamente. A soroconversão atrasada também pode ter sido um fator no caso incomum de falha de PrEP relatado em Amsterdã em 2017 e foi discutida como uma das várias dificuldades em estabelecer a frequência de falhas de PrEP em um caso da Suíça relatado na conferência EACS de 2019.

Ambos os casos de 2020 sugerem que os sintomas que sugerem infecção aguda por HIV não devem ser ignorados e os testes descartados como falsos positivos, mesmo no contexto de aparente alta adesão à PrEP. Como os investigadores de Hong Kong dizem sobre seu caso, “O fenômeno [de soroconversão tardia] defende a prevenção de acompanhamentos infrequentes de usuários de PrEP, de modo que o diagnóstico de falha e o início da TARV não sejam inadvertidamente atrasados”.

Traduzido em 29 de Abril de 2021  por Cláudio Souza, do original em Two different cases of PrEP failure despite high adherence underline that such events are rare, but should not be ignored, escrito por Gus Cairns  em 4th  September 2020