Es gibt Leben mit HIV

Menschen, die antiretrovirale Therapie (ART) beginnen unmittelbar nach der Diagnose von HIV Seropositivität hat bessere Ergebnisse

Jens Lundgren
Jens Lundgren auf der IAS 2015. Foto © Steve Forrest / Arbeiterfotos / IAS

Menschen, die unmittelbar nach der Diagnose einer HIV-Seropositivität mit der antiretroviralen Therapie (ART) beginnen, während ihre CD4-Zellzahl noch hoch ist, anstatt zu warten, bis sie unter 350 Zellen / mm3 fällt, sind gefährdet Entsprechend den lang erwarteten Schlussfolgerungen der START-Studie deutlich niedriger durch Krankheit und Sterben. Die endgültige Studie und ihre Ergebnisse wurden am Montag auf der 2015. Internationalen AIDS-Gesellschaftskonferenz (IAS 20) in Vancouver, Kanada, vorgestellt und gleichzeitig mit der Ausgabe vom XNUMX. Juli, zuvor im New England Journal of Medicine, veröffentlicht.
Professor Jens Lundgren von der Universität Kopenhagen berichtete, dass 1,8% der Studienteilnehmer in der Gruppe, die mit der sofortigen Behandlung begannen, ein kombiniertes Ergebnis schwerwiegender AIDS-Erkrankungen, schwerer AIDS-Fälle und Todesfälle erlebten, verglichen mit 4,1 57% in der Gruppe der verzögerten Therapien - eine Reduzierung um XNUMX%. Die häufigsten Ereignisse in beiden Armen der Studie waren Tuberkulose (TB) und Krebs.

dnaDiese Ergebnisse legen nahe, dass HIV das Immunsystem unmittelbar nach der Infektion nachhaltig schädigt, und "weisen eindeutig darauf hin, dass ART (Antiretrovirale Therapie) allen Bürgern unabhängig von der CD4-Zahl verschrieben werden sollte", sagte Lundgren gegenüber AIDSMAP.
[Die Ergebnisse] "zeigen deutlich, dass ART allen infizierten Bürgern unabhängig von ihrer CD4-Zahl sofort verschrieben werden sollte." Jens Lundgren

Es ist bekannt, dass ART, die verschrieben wird, bevor die CD4-Zellzahlen auf ein niedriges Niveau fallen, die Häufigkeit und Inzidenz opportunistischer Krankheiten drastisch verringert und das Überleben verlängert, indem die Lebensqualität erheblich verbessert wird. Eine wachsende Zahl von Beweisen zeigt, dass eine frühzeitige Behandlung mit einem geringeren Fortschreiten von Krankheit und Tod verbunden ist und das Risiko einer nachfolgenden HIV-Übertragung minimiert.
Aber die sehr frühe Behandlung von HIV kann auch Nachteile haben, einschließlich der erhöhten Zeit der Belichtung zu der potentiell toxischen antiretroviralen Therapie. Darüber hinaus sind einige der kritischen frühen Behandlung äußerte sich besorgt, dass Menschen mit HIV kann unter Druck gesetzt werden, um die Behandlung zu starten, bevor sie bereit sind, [psychologisch], um andere nicht profitieren zu behandeln, wirklich, für ihre eigene Gesundheit.

road to horizonDie Estuto Design START

Forscher mit der INSIGHT-Studie START-Gruppe konzipiert, die strategische Verteilung von antiretroviralen Behandlung, um mehr Licht auf die Frage, um die ideale Zeit für eine frühzeitige Behandlung der HIV-Infektion zu finden sucht mit Zell Schuppen, vor allem für Menschen zählen CD4 im normalen Bereich. Die Studie begann breite Anwendung [der freiwilligen Patienten] März 2011.
Die Teilnehmer an der START-Studie aufgenommen lebte mit einer CD4 Zellzahl über 500 Zellen / mm3. Sie wurden randomisiert Behandlung sofort oder mit einer Verzögerung bei der Einleitung der Therapie bis zu seiner Zählung CD4 unter 350 Zellen / mm3 oder die AIDS-Symptome zu einem bestimmten Zeitpunkt vor diesem Herbst Zahl entwickelt haben, zu beginnen. Sie verwendeten eine Vielzahl von Sorten von antiretroviralen Therapien für die klinische Studie ausgewählt.
Die Studienteilnehmer 4685 Erwachsenen mit HIV in 35 Ländern weltweit, darunter gut die Hälfte der mittleren und niedrigen Einkommen. Etwa drei Viertel waren männlich, das Durchschnittsalter betrug 36 Jahren. Über 45% waren weiß, 30% waren schwarz, 14% waren spanischer oder latein und 8% waren Asiaten. Knapp über die Hälfte waren Männer, die Sex mit Männern haben.
Zu Beginn der Studie wurde bei den Teilnehmern über einen durchschnittlichen Zeitraum von einem Jahr HIV diagnostiziert und sie hatten ART nie angewendet. Etwa ein Drittel hatte eine CD4-Zahl zwischen 500 und zwischen 600 und 600 Zellen / mm700, wobei 3% mehr als 11 Zellen / mm900 hatten. Patienten, die mit der sofortigen Behandlung begannen, hatten am häufigsten eine Viruslast zwischen 3 und 3.000 Kopien / ml, 30.000% hatten jedoch eine Viruslast von mehr als 10 Kopien / ml.

Primärer Studienergebnisse

two scientists in protective gear working in labÜberwacht die Sicherheit und die Studiendaten (DSMB - In English) bestimmt, das Studiendesign des Anschlags vor dem Zeitplan Mai 2015, wenn bestimmt wird, dass es nicht genügend Beweise, um einen signifikanten Nutzen einer frühzeitigen Behandlung zeigen. Die Option zum Starten der Behandlung von den restlichen unbehandelt an die Teilnehmer studieren angeboten wurde. Sie werden weiterhin befolgt, um die langfristigen Behandlungsergebnisse zu beobachten, und es gibt eine Reihe von Teilstudien, die einen Blick auf die spezifischen Erscheinungsformen einschließlich neurologische Funktion, arterielle Funktion, Knochendichtemessung und die Leberfunktion übernimmt.
„Die weltweite Gemeinschaft von HIV-Krankheitsforschern benötigte Beweise für die tatsächliche Wirksamkeit und den Nutzen einer frühzeitigen Behandlung. Wir haben jetzt Beweise für die globalen Vorteile der Behandlung und Prävention von PrEP, ohne den Einzelnen zu schädigen. “ erklärte Jens Lundgren
Zum Zeitpunkt des Studienabbruchs wurden die Teilnehmer durchschnittlich drei Jahre lang beobachtet, wobei insgesamt 14.060 Personenjahre Zeit für die Nachsorge gesammelt wurden. Die Mehrheit (94%) im Soforttherapiearm wurde noch behandelt, und 28% in den aufgeschobenen Armen hatten die Behandlung begonnen, nachdem die Studie unterbrochen worden war […]. Die Retention in der START-Studie [Adhärenz] war laut den Forschern "ausgezeichnet", und die Adhärenz war seit Beginn der Behandlung immer gut.

Personen in der Gruppe begann im latenten Behandlung nach durchschnittlich drei Jahre, weniger als erwartet, die nach vier Jahren wären. Fast ein Drittel hatten das oberste ART CD4 mit einer Zellzahl von zwischen 250-350 Zellen / mm3 aber 8% nicht durchgeführt, bis der Zählwert fiel unter 250 Zellen / mm3. Der Rest war so auf höheren Ebenen als der Mittelwert der experimentellen Behandlung einschließlich START 8% mehr als bei 750 Zellen / mm3 gestartet. Während der Verfolgung wurden Menschen in der Therapie-Gruppe, bis die Behandlung verzögert CD4 Zählungen waren im Durchschnitt 194 Zellen / mm3, oder sogar noch niedriger, als diejenigen, die Behandlung sofort begonnen.

Kombinierte Ergebnis

Erstens wurden bei der Suche in Kombination mit einem primären Endpunkt schwerer AIDS-bedingter Krankheiten, schwerer AIDS-bedingter Krankheiten oder Todesfälle 42 dieser Ereignisse (1,8% oder 0,60 pro 100 Personenjahre [PV]) erfasst Personen in randomisierten Blöcken zur sofortigen Behandlung im Vergleich zu 96 Ereignissen (4,1%; 1,38 100 PY) in der Gruppe mit verzögerter Behandlung, 57% geringeres Risiko (Risikoverhältnis [HR] 0,43; 95% CI 0,30) 0,62-0,001, p <XNUMX). Die Forscher analysierten auch das Endergebnis von Individuen separat. Schwerwiegende AIDS-bedingte Ereignisse wie opportunistische Infektionen und AIDS-definierende Krankheiten wie Krebs (Gebärmutterhalskrebs, Kaposi-Sarkom [KS] und einige Arten von Lymphomen), obwohl schwerwiegende Nicht-AIDS-Ereignisse eingeschlossen wurden B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Nierenerkrankungen, dekompensierte Lebererkrankungen und Krebs ohne AIDS (alle anderen onkologischen Erkrankungen).

Schwerwiegende AIDS-Ereignisse

Chercheur MicroscopeEs gab 14 schwerwiegende AIDS-bedingte Ereignisse im Arm mit sofortigem Beginn und Ereignisse (0,20 pro 100 PY) und 50 Ereignisse (0,72 100 PY) wurden in der zurückgestellten Gruppe identifiziert, 72% Risikominderung (HR 0,28) 95% CI 0,15-0,50, p <0,001). Der Unterschied in der AIDS-Rate wurde nach etwa 24 Monaten deutlich und unterschied sich dann weiter, Lundgren.

In Bezug auf die Arten von Ereignissen war TB das häufigste Ereignis, sowohl bei sofortiger als auch bei verzögerter Behandlung (6 gegenüber 20 Fällen). Einschließlich opportunistischer Zustände wie Lymphom (3 vs 10 Fälle), Kaposi-Sarkom (1 vs 11 Fälle) und Pneumocystis-Pneumonie (1 vs 5 Fälle), die im späten Behandlungsarm viel häufiger auftraten. Dies traf zu, obwohl die meisten Menschen in der Langzeitbehandlungsgruppe die meiste Zeit in der Studie verbrachten, wobei die CD4-Zellzahl deutlich über der traditionellen "Gefahrenzone" unter 200 oder 350 Zellen / mm3 lag .

Schwerwiegende Ereignisse in keinem Zusammenhang mit AIDS

Zurück zu schwerwiegenden Ereignissen, die nicht mit AIDS zusammenhängen, einschließlich Todesfällen aufgrund anderer Ursachen, die nicht mit AIDS zusammenhängen. Dies waren 29 Ereignisse (0,42 in.) 100 PY) in der unmittelbaren Gruppe und 47 Ereignisse (0,67 100 PY) in der Gruppe. aufgeschoben, 39% Risikominderung (HR = 0,61; 95% CI: 0,38-0,97, p = 0,04). Hier teilten sich die Kurven für das Auftreten dieser Ereignisse "nicht schnell oder scharf", sagte Lundgren.

Häufig in keinem Zusammenhang mit AIDS waren Ereignisse wie câncecancro (9 frühen Gruppe vs sofortige 18 der latenten Behandlungsgruppe) und Herzkreislauferkrankungen (vs 12 14 Fälle). Schwere Leber- und Nierenerkrankungen selten waren in beiden Armen (1 Fall in der unmittelbaren Arm vs 2º der latenten Arm).

Reflection of old and new tree.

Deaths

Suchen Sie auf der ganzen Linie für den Tod (es gab 12 (0,17 100 Zoll-PY) in der unmittelbaren und 21 Gruppe (0,30 100 PY) der latenten Reduzierung 42% in der Gefahr des Todes war statistisch nicht signifikant (HR 0,58 ;. IC95% 0,28- 1,17, p = 0,13).
In beiden Armen war die Haupttodesursache Unfall, Gewalt oder Selbstmord (vier in der unmittelbaren Gruppe und sechs im aufgeschobenen Arm). In der unmittelbaren Gruppe gab es einen Todesfall aufgrund von HIV / AIDS im Vergleich zu vier in der verschobenen Gruppe. Aber es gibt andere Todesursachen, die laut Lundgren zwischen den beiden Gruppen mit sehr wenigen Zahlen und "keinem klaren Muster" verteilt wurden.

Krebs und Herzkreislauferkrankungen

Konzentriert sich im Zusammenhang mit Krebs, gibt 14 Fällen jeglicher Art (0,20 100 PY) in der unmittelbaren Behandlungsgruppe und 39 Fällen (0,56 100 PY) in der latenten Gruppe 64% ige Risikoreduktion, die statistisch signifikant war (HR 0,36 ; IC95 0,19-0,6%, p = 0,001). Dieser Unterschied zeigte sich nach 12-16 Monate, und danach gab es eine klare Trennung, sagte Lundgren.

Bösartige Erkrankung zu AIDS, Kaposi-Sarkom (1 11 vs Fälle) und Lymphom (3 10 vs Fälle) waren häufiger in der latenten Behandlungsgruppe. Sondern auch für andere Krebsarten, die Zahlen waren klein und es wurden keine nennenswerten Unterschiede. Dies galt für beide Krebsarten durch infektiöse Erreger verursacht werden, wie das humane Papillomavirus (HPV) anal, Gebärmutterhalskrebs sowie diejenigen mit irgendeinem bekannten infektiöse Ursache.

Schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse traten mit ähnlicher Häufigkeit in der unmittelbaren und latente Behandlungsgruppen (12 14 Fällen vs). Es gab drei Todesfälle durch Herz-Kreislauf-Krankheit zu Beginn der ART, im Vergleich mit einem Arm in den späten Gruppe, aber diese Zahlen sind zu klein, um Schlüsse zu ziehen. Wie auch immer, Lundgren sagte, gibt es keine Hinweise in dieser Studie, die den Nutzen einer frühzeitigen Behandlung bei kardiovaskulären Erkrankungen nachweisen können, aber es kann auch nicht ausgeschlossen werden.

Nebenwirkungen

Schließlich untersuchten die Wissenschaftler Nebenwirkungen in der Studie, die Bewertung der Gruppe mit HAART und der Gruppe der unbehandelten Teilnehmer behandelt. Unabhängig davon haben die schwere Nebenwirkungen (Grad 4) 0 mit Krankenhauseinweisungen und außerplanmäßige Todesfälle jeglicher Ursache nicht signifikant in der unmittelbaren Behandlungsgruppe und verzögert Gruppe. Wenn diese Ereignisse wurden vereinigt, es hat jedoch einen signifikanten Vorteil in der frühen Behandlungsgruppe (HR = 0,82; p = 0,01). Die einzigen Nebenwirkungen waren bemerkenswerten Unterschied bakterielle Infektionen, die im Spätbehandlungsgruppe signifikant häufiger waren.

Trotz langjähriger Bedenken hinsichtlich des Beginns von ART, die zu zusätzlichen Nebenwirkungen führten, sagte Lundgren, dass er in der vorliegenden Studie "keinen offensichtlichen Anstieg der Toxizität" habe.

Auswirkungen der START-Studie

Teilnehmer, die Behandlung sofort begonnen sah ähnliche Vorteile, unabhängig von Geschlecht, Alter, Rasse / Ethnizität oder geografischen Region. Wichtig ist, dass der Nutzen der antiretroviralen Therapie in den reichen Ländern vergleichbar, mit mittlerem Einkommen schlecht.

Allerdings Studienteam räumte ein, dass die Teilnehmer waren jünger als erwartet und Veranstaltungen im Allgemeinen, waren in weniger erfahrene Leute präsenter als ursprünglich geplant. Weitere Studien sind auf Komplikationen bei älteren Menschen mit HIV benötigt.

Wie bereits erwähnt, beginnt die meisten Menschen sowohl in der unmittelbaren Arm, wie in der latenten Behandlung die meiste Zeit verbracht in der Studie, mit einem CD4 Zellzahl über 500 Zellen / mm3, und mehr als zwei Drittel der unerwünschten Ereignisse, in mit und ohne AIDS aufgetreten ist in der Zählung Ebene.

Basierend auf diesen Ergebnissen, Lundgren schlug vor, dass wir uns nicht auf CD4 Zellzahl angewiesen, um vollständig Immundefekten in der frühen HIV-Infektion zu erfassen.

"Diese Studie zeigt, dass selbst bei Menschen mit hohen CD4-Werten ein Loch im Immunsystem vorhanden ist, wenn Sie HIV-positiv sind", erklärte er. ART ist in der Lage, diese Lücken zumindest teilweise zu schließen, aber die Therapie unterdrückt sie immer noch nicht vollständig und kann möglicherweise die Schädigung des Immunsystems nach dem Start nicht vollständig rückgängig machen. Lundgren fügte hinzu, dass es für die Entwicklung neuer Arten von Behandlungen zusätzlich zu antiretroviralen Mitteln wichtig sein wird, die darauf abzielen, die verlorene Immunfunktion wiederherzustellen.

Wenn der Start DSMB vorzeitig abgebrochen die Studie, haben erste Ergebnisse für die Weltgesundheitsorganisation (WHO) arbeiten an der Gesamtplatte aktualisierten Leitlinien für die Behandlung von HIV zur Verfügung gestellt. Die WHO in dieser Woche angekündigt, dass seine künftigen Leitlinien empfehlen, die Behandlung für alle, unabhängig von CD4 Zahl.

"Die Gemeinschaft der HIV-Behandlungsforscher benötigt solide Beweise, um die Richtlinien für die HIV-Behandlung zu leiten", sagte Lundgren gegenüber aidsmap.com. „Wir wollen eine Evidenzbasis aufbauen und es gibt keine Eile. Aber jetzt haben wir Beweise dafür, dass sie den individuellen Nutzen und die Prävention so ausrichten, dass sie der Gesellschaft zugute kommen, ohne den behandelten Personen Schaden zuzufügen. Ich bin sehr froh, dass wir den Beweis erbringen konnten und dass die WHO reagiert. “

„Der IAS 2015 wird als der entscheidende Moment in Erinnerung bleiben, als die Welt aufwachte und wusste, dass eine frühzeitige Behandlung der HIV-Infektion der beste Weg ist, um die Gesundheit von Menschen mit HIV zu erhalten, und eines der besten Instrumente, die wir stoppen müssen die langsame Übertragung von HIV “, sagte Julio Montaner, Co-Vorsitzender der Konferenz des British Columbia Centre for Excellence in HIV / AIDS. "Die heute vorgelegten neuen Daten werden die Richtlinien für die HIV-Behandlung weltweit informieren und Regierungen, Geldgeber und Gesundheitssysteme dazu inspirieren, Maßnahmen zu ergreifen, um weitere Millionen Leben zu retten."
"Wir müssen diese Ergebnisse so schnell wie möglich in Programme umsetzen", stimmte Deborah Birx, Koordinatorin für globale AIDS-Bekämpfung, zu und sprach auf einem Panel über die Auswirkungen der START-Studie, nachdem Lundgren die Ergebnisse vorgestellt hatte. "Wir haben jetzt alle eine moralische Verpflichtung."

Übersetzung aus dem Original START-Studie Bietet endgültigen Beweise für die Vorteile der frühen HIV-Behandlung geschrieben von Liz Highleyman in einer Zusammenarbeit zwischen den Aidsmap eo HIVandHepatites.Com von Claudio Souza, Bewertet von Mara Macedo in 22 2015 Juli

Referenz
Lundgren JD et al. Einleitung der antiretroviralen Therapie bei HIV-Infektion Früh asymptomatisch. New England Journal of Medicine. Juli 20, 2015.
Die strategische Zeitpunkt der antiretroviralen Therapie (START) Studie: Ergebnisse und ihre Auswirkungen. 8th International AIDS Society Conference on HIV-Pathogenese, Behandlung und Prävention. Vancouver, July 19-22, 2015. Session MOSY03.


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