Indetectável significa não infeccioso?

O desafio de explicar os resultados do estudo de Não Transmissão do HIV do Estudo Partner. Para ler até o fim e refletir longamente…

O editorial e o comunicado de imprensa que acompanham os resultados recentes do estudo PARTNER despertam preocupações da Campanha de Acesso Prevenção .

Bruce Richman

Como diretor executivo e co-fundador da Campanha de Acesso à Prevenção (PAC), Bruce Richman se concentra em falar a todos sobre os benefícios do tratamento do HIV não só para as pessoas que vivem com o vírus, mas também para seus parceiros sexuais – ele se concentra especificamente sobre as maneiras que os remédios podem impedir a propagação do HIV. Para continuar sua militância, Richman POZ lançou um blog. Confira seu discurso inaugural no post ” “Loud and Clear: Undetectable = Uninfectious” para saber como sentimentos de medo e ansiedade sobre o seu status sorológico positivo para HIV deu lugar a uma sensação de liberdade uma vez ele percebeu que ter carga viral indetectável significava que ele não era um perigo para o seu/sua parceiro/parceira.

Enquanto estávamos criando a postagem, POZ relata em Achados do estudo PARTNER, que ainda apoia o tratamento do HIV como prevenção (TasP). Richman expressou suas preocupações sobre o artigo e o tom de alerta do estudo de acompanhamento e o comunicado à imprensa, que ele sentiu que deveria ter sido mais auspicioso. Como discutimos os desafios de explicar e interpretar os resultados do estudo sobre o risco de transmissão do HIV, ambos perceberam que era uma importante conversa a se compartilhar.

Abaixo está parte da nossa troca de e-mails, editado para maior clareza e comprimento.

Esta foto é de quinze anos atrás (2002) e eu pouco posso acreditar que ele tenha sobrevivido às atrocidades perpetradas pelo “mundo civilizado” até os dias de hoje. Mostro a foto para revelar contextualizações e, a meu ver, na África, 96% de segurança é um índice excelente. Mas… Num pais com quase duzentos milhões de habitantes isso me cheira à crise humanitária e a desastres sem prescendentes

Bruce, obrigado por falar sobre os resultados do ensaio PARTNER, que foram apresentados na Conferência Internacional da SIDA XXI (AIDS 2016), realizada em Durban, África do Sul. O estudo seguiu casais héteros e gays em que uma pessoa tem HIV e a outra não [casais sorodiscordantes]. A Comissão não encontrou transmissões de HIV entre casais em que a pessoa com HIV apresentava carga viral indetectável. Nossa história sobre o estudo foi intitulada “Descobertas do Estudo PARTNER, publicadas provisoriamente, reforçam poder de antirretrovirais em evitar a transmissão:

“Concordo que deveríamos ter sido mais específicos. Talvez algo como “Estudo encontra Zero infecções pelo HIV entre parceiros sexuais sorodivergentes, onde o portador é indetectável.”

Obrigado por ser tão aberto em responder. Aquilo realmente reviu as palavras de nosso título. Ele destaca a importância das descobertas. Indo um passo além, o estudo é especificamente sobre o risco de sexo sem camisinha, de modo que poderia ser mais efetivo dizer, “Estudo encontra Zero Infecções por HIV no sexo desprotegido com parceiros não detectáveis”.

Curtir uma sexo mais quente, tudo bem. Mas não abra mão do preservativo

Eu acho que você pode realçar aquilo que é realmente importante sobre este estudo para pessoas com HIV, seus parceiros e seus provedores.

Por exemplo, o artigo cita a nova análise focada em 888 casais sorodiscordantes para o HIV e alguns parágrafos adiante diz que houve 22.000 incidentes de sexo sem preservativo entre os casais homossexuais e 36.000 entre heterossexuais. Combinando esses números em algumas partes do artigo iria tornar mais claro que houve 58.000 atos sexuais sem camisinha. Esse é um número significativo e, por outro lado, pode ser ignorado se reportarmos os atos separadamente. E é importante ressaltar o papel do sexo sem camisinha no estudo.

É uma profunda mudança mental, cultural e social para reconhecer que as pessoas com HIV que são indetectáveis podem ter sexo com HIV negativos sem transmitir o vírus.

Eu entendo o seu ponto de vista em sua maior parte. Mas, na verdade, eu vejo no estudo PARTNER, no editorial que acompanha e no comunicado de imprensa incluírem aspas como “os médicos precisam ser claros que, embora o risco geral de transmissão do HIV pode ser pequeno, o risco não é zero e o número real não é conhecido, especialmente para os grupos de maior risco como HSH [homens que fazem sexo com homens].”

O editorial do comunicado de imprensa, que não é oficialmente o estudo, é a menos apoiada e mais cautelosa peça de informação que acompanhou o estudo.

Por que você acha que isso leva esse tom?

Há luz no fim do túnel. Mas o túnel é longo…

Não é nenhuma surpresa que um estudo como o PARTNER, que indica que há efetivamente risco zero ou risco negligenciável para a prática de sexo sem camisinha entre casais sorodivergentes no status sorológico, será atingido por uma pressão e reação contrária significativa devido à política, à cultura e às preocupações de saúde pública. Este terá um impacto onde e tão logo seja publicado, bem como a forma como isso é editorializado e relatado. Eu trabalho em estreita colaboração com Pietro Vernazza, MD, que está no comitê executivo do PARTNER, o autor do Swiss Statement  e o conselho de administração da PAC, que concordou em prosseguir no registro sobre o problema:

A publicação deste manuscrito foi atrasada não pelo autor, mas por um grupo extremamente hesitante do processo editorial, com tempo de retorno extremamente longo. Me parecia que muitos editores e revisores eram hesitantes em ter essa informação publicada. Este atraso no processo de publicação pode indicar que as razões não foram científicas, mas políticas.

A advertência do PARTNER no comunicado de imprensa e editorial como “pequenos”, aparece “pode ser pequeno” e “risco não é zero”, pois muitos subestimam e minimizam a importância do estudo. A escolha de palavras como “negligenciável”, “efetivamente risco zero” ou mesmo “extremamente pequeno” seriam mais exatas e com significado, e têm sido utilizados por outros peritos para descrever este resultado do PARTNER.

Poderíamos facilmente ver em uma discussão sobre semântica e como as pessoas interpretam palavras específicas que transmitem o risco a todos, não há um acordo de medição de risco – mas posso assumir que você acredita que o tom do comunicado de imprensa é intencionalmente cautelar?

Mesmo quando estiverem de acordo com a força de prova a partir do mundo real e experiência de ensaio clínico, médicos e profissionais da saúde pública têm sido relutantes em comunicar a importância e o significado do estudo devido a duas principais preocupações:

1. Um aumento do sexo entre pessoas com HIV que são indetectáveis conduzirá a um aumento da DSTs; e
2. As pessoas com HIV podem não compreender que aderir firmemente ao tratamento é essencial para manter a carga viral indetectável. Por exemplo, eles podem interromper o tratamento por escolha pessoal ou devido a circunstâncias fora do seu controle e inconscientemente experimentam um aumento na carga viral e o risco de transmissão do HIV.

Esta é a única imagem “light” sobre HPV que eu posso mostrar sem fazer com que as pessoas saiam do texto sem terminá-lo. Isso é HPV manifesto e a camisinha defende, pelo menos em parte, a transmissão da mesma. DST’s não podem ser tratadas como negligenciáveis. São dolorosas, estigmatizantes e, às vezes, perversamente cruéis

Nota do editor de Soropositivo.Org: Na semana em que publiquei os resultados deste estudo houve uma torrencial tempestade de e-mails de pessoas que estavam ansiosas em poder parar com os remédios, por conta dos efeitos colaterais e esmagadora maioria dos que se queixavam destes efeitos relatavam o uso de efavirenz. Desnecessário dizer que adverti a todos que não parassem, sob hipótese alguma com suas Terapias e destruí todos os e-mails

Muitas organizações de serviços de AIDS, grupos de base comunitária e prestadores de serviços médicos escolhem seletivamente discutir a ciência com pacientes e clientes que eles julgam serem “responsáveis” (por exemplo: monogâmica e com uma articulação estável para tratamento) em vez de tratar diretamente os impactos da compensação de risco e desinibição através da educação e de acesso.

É minha experiência que os pesquisadores são contrários ao falar em termos absolutos. Você não irá encontrá-los dizendo que há risco absolutamente zero de infecção por HIV – mesmo que ninguém tenha contraído no estudo porque, penso, os pesquisadores pensam em fatores distantes e desconhecidos, bem como o fator de risco a longo prazo (mais tempo do que o período de ensaio). Como é que isto afeta a sua capacidade de alcançar carga viral indectável quando a mensagem passada é  “indetectável = não-infecciosa”?

Não esperamos que os pesquisadores digam risco absolutamente zero, mas alguns dos líderes mundiais incontestáveis sobre o tema disseram ” risco negligenciável”, “não-infecciosas,” “não contagiosa” e “risco efetivamente zero.”

Estamos contentes com todos esses termos!

O movimento ‘Indetectável = Não Infeccioso’ vem sendo construído há bastante tempo. Você vai ouvir mais sobre ele a partir da Campanha de Acesso à Prevenção e no meu blog POZ. É uma profunda mudança mental, cultural e social para reconhecer que as pessoas com HIV que são indetectáveis podem ter sexo com pessoas sem HIV sem transmitir o vírus.

Chegar a esse ponto significa associar 35 anos de receios profundamente entrincheirados contra o HIV e a pessoas que têm HIV e desafiar o antigo e não comprovado pressuposto de que os preservativos são sempre necessários para prevenir a transmissão do HIV. E o estigma de premissas políticas e de práticas de influência mesmo dentro do campo de prevenção do HIV.

Há também o medo de ser o primeiro. Neste ponto, apenas o Terrence Higgins Trust do Reino Unido disse “Indetectável = Não infeccioso” ou ” risco negligenciável.” Nenhum dos grandes periódicos sobre o HIV e agências de saúde pública federal nos Estados Unidos estão sequer perto de dizê-lo. Há um nível de conforto muito maior em continuar a ser cauteloso e avesso ao risco, e indicam que há um risco menor, mas ainda há um risco. Assim, em um sentido, pessoas com HIV são ainda uma granada, menor, mas ainda uma granada. E, portanto, a desinformação e o estigma do HIV continuam!

Nota do Editor: O Estigma existe porque foi plantado pelos cientistas como, a princípio, uma doença de pessoas de “comportamento reprochável” e por religiosos oportunistas, que disseram que era a “Ira de Deus”…

Enquanto estas mensagens não forem desfeitas, e as mídias impressas, televisivas ou radiofônicas, aqui no Brasil, parecem não ter interesse em se empenhar nisso, com a honrosa exceção da MTV, este estigma não desaparecerá! Um pouco mais abaixo vem uma afirmativa dizendo que o tratamento também é prevenção. Mas, neste caso, eu pergunto: Quanto dinheiro se ganhará com isso? Todas as pessoas teriam acesso a isso? Quem pagaria? E quem não pudesse tolerar, organicamente, os remédios? What a Damn Hell!?

Bruce Richman fundou a Campanha de acesso à prevenção

Houve um grande progresso na semana passada nos Estados Unidos: o pioneiro Demeter Daskalakis, MD, MPH, subcomissário do Escritório de Prevenção e Controle ao HIV/AIDS do Departamento de Saúde da Cidade de Nova York se tornou o primeiro funcionário público no país a apoiar oficialmente o “risco negligenciável” quando ele leu o parecer da PAC. Indetectável Primer/Consensus Statement juntamente com outros peritos globalmente reconhecidos sobre este tópico dos Estados Unidos, Austrália, Suíça e Dinamarca (incluindo Myron Cohen, MD; Andrew Grulich, PhD; Jens Lundgren, MD, DMSc; e o referido Vermazza). Muitos dos parceiros da Comunidade do PAC estarão alterando suas posições para emitir mensagens semelhantes nos pr��ximos meses.

Por que razão é tão importante para o estudo PARTNER a sua divulgação? Outros estudos, como o estudo HPTN 052, também provaram que o tratamento é a prevenção?

“PARTNER é o maior estudo para incluir dados extensivos sobre o sexo vaginal e anal sem preservativo. Ele também incluiu sexo anal entre os casais heterossexuais, não apenas o HSHs. Outra descoberta crítica no PARTNER é que ter uma doença sexualmente transmissível (DST) ou provavelmente um repique viral não afetam o risco, que é também uma conclusão do consenso canadense de tratamento no contexto da legislação criminal – assinada por mais de 70 especialistas em HIV e a maior associação de doenças infecciosas no Canadá.

A nossa discussão traz até os diferentes papéis dos pesquisadores, jornalistas e ativistas.

Falando por mim, eu não me sinto confortável dizendo a um leitor “Olha, esses resultados significam que você não tem risco e devem se sentir seguras com relação ao HIV ser transmitido a partir de uma pessoa indetectável”. Mas eu me sinto confortável em incluir essa perspectiva do que “à partir de uma fonte respeitável.” ou tentando colocar o nível de risco em um contexto que os leitores possam compreender melhor.

Eu me sinto da mesma maneira. Nenhum de nós está em posição de fazer um juízo sobre o conforto de outra pessoa e do nível de risco aceitável. A Campanha de Acesso à Prevenção aponta e agrega os estudos e consensos elaborados por pesquisadores de alto nível, então as pessoas podem tomar decisões baseadas em informações que também façam sentido para eles. E nós podemos ajudar a salientar certos estudos, decisões ou pareceres que não podem ser conduzidos pela ciência, mas por outros fatores. Uma grande parte do nosso papel é investigar e quebrar a política, estigma e fobias que interferem com o fluxo livre de informações.

Enquanto isso não está no estudo, é importante salientar algumas coisas:

• Dependendo da droga utilizada pode demorar até seis meses, ou mesmo mais tempo, para a carga viral se tornar indetectável.
• Ficar indetectável requer excelente aderência ao tratamento.
• Tendo carga viral indetectável impede apenas a transmissão do HIV e não outras DSTs ou gravidez. Preservativos protegem contra o HIV bem como outras DSTs e gravidez.
• Muitas pessoas com HIV podem não estar em posição de alcançar a indetectabilidade por conta de vários fatores relacionados ao acesso ao tratamento (por exemplo, os sistemas de cuidados de saúde, a pobreza, a negação, o estigma, a discriminação, a criminalização) ou a toxicidade da terapia antirretroviral; ou podem não estar prontas ou dispostas a iniciar o tratamento. Existem muitos entraves à testagem, tratamento e adesão a longo prazo fora do controle de pessoas que vivem com e vulneráveis ao HIV que devem ser abordadas.

Por último, o PARTNER é parte de um substancial e crescente conjunto de fatos no “mundo real” e a evidência clínica que está provando que enquanto o HIV não é sempre transmitido, mesmo com uma carga viral detectável, quando uma pessoa vivendo com HIV está sob tratamento e tem carga viral indetectável, isso  tanto protege a sua própria saúde como  evita novas infecções pelo HIV.

Eu de novo: Eu contraí HIV de uma moça a quem chamarei F.R.O.: Ela era soropositiva e sabia disso. Me infectou de propósito. O erro foi meu em não me precaver pois, dois bicudos não se beijam. Mas foi um número avassalador de relações sexuais, durante meses e meses e eu cheguei a sofrer com falta de líquido seminal (esperma) nas últimas relações. Eu me exauri. Água mole em pedra dura, tanto bate até que fura… Esta sequência interminável de relações podem ter um efeito semelhante. E se a transa ocorrer num momento de “Blip Viral“?

Para saber mais sobre a PAC, visite PreventionAccess.org, onde você também pode obter informações sobre a sua Undetectable = Uninfectious campaign. E você pode ler Bruce Richman POZ inaugural do Blog aqui.

Traduzido do original em Does Undetectable Mean Uninfectious? The Challenge of Explaining HIV Study Results de Trenton Straube por Cláudio Souza.

Revisado por Beto Volpe (Tantun Nominum Nulum Par Elogium). Visite no Dia 19 de Agosto de 2016 entre 16:00 e 19:00 o imperdível lançamento do livro de memórias de Beto Volpe intitulado: Morte e Vida Posithiva <= Clique e garanta o seu!