Es gibt Leben mit HIV

HIV-bedingte Lungenentzündung oder Pneumozystose

 

Pneumozystoseoder HIV-Lungenentzündung ist eine der tückischsten und gefährlichsten opportunistischen Krankheiten.

Und ich fühlte mich machtlos und erstaunt, eine Familie zu begleiten, um einen ihrer Lieben zu verlieren. Also vielleicht meine Schuld, die ich jetzt zu minimieren versuche.

HIV-bedingte Lungenentzündung und Karinee-Pneumozystose

 

Pneumozystose war etwas, das ich, Cláudio, in einer traurigen Parade von Menschen sah. Und es tut mir weh zu sagen, dass sie irgendwie erstickt in ihren eigenen Sekreten gestorben sind!

Ich werde keine Namen geben. Auch weil es mich kostet, mich an sie zu erinnern! Ihre Gesichter sind genug für mich.

In der Antike ohne KUNST, Dies war eine Realität mit einer großen Möglichkeit der „Materialisierung“, und damit war das Ergebnis selten "Überleben". Und ich sage, dass bestimmte Überlebende grausam sein können!

Und dieses Überleben ...

Eine Zusammenfassung

 

In den letzten 30 Jahren wurden große Fortschritte beim Verständnis von HIV / AIDS und Lungenentzündung erzielt Pneumocystis Pneumozystose. Es gibt jedoch immer noch erhebliche Lücken. Pneumocystis Es wird als Pilz eingestuft und ist spezifisch für die Wirtsspezies.

Und doch fehlt ihm ein Verständnis für sein Reservoir. Und die Art der Übertragung und Pathogenese ist unvollständig. Pneumonia Por HIV, Pneumonia Relacionada ao HIV ou Pneumocistose, Blog Soropositivo

 

Pneumozystose bleibt bestehen eine häufige Diagnose bei der Definition der HIV-Infektion als Fall von AIDS. Es ist eine häufige opportunistische Lungenentzündung in den Vereinigten Staaten und in Europa.

Es fehlen jedoch mehr epidemiologische Daten zum Vergleich mit anderen Regionen der Welt, die leider folgen und mit Fällen von HIV- und AIDS-Infektionen überlastet sind.

Der HIV-Lungenentzünder, der Pneumocystis Kann nicht angebaut werden

Pneumocystis kann nicht gezüchtet werden, und Bronchoskopie mit bronchoalveolarer Lavage ist das Goldstandardverfahren zur Diagnose von PneumozystoseNicht-invasive diagnostische Tests und Biomarker sind jedoch vielversprechendmuss validiert werden.

Über Bronchioskopie habe ich einen kleinen Bericht zu zeigen. Zu einem bestimmten Zeitpunkt in meinem Leben glaube ich, dass ich zwischen 1996 und 1997 einen Freund begleitet habe, den ich bei CEFRAN getroffen habe, der dort an der Universität von Largo São Francisco in der Innenstadt von São Paulo war, bei einer Prüfung bei CRT-A. immer noch in Antônio Carlos, als eine Person den Warteraum betrat, aber aufrecht und sichtlich verblüfft stand, als mein Stern ihm sagte:

-Man, leg deine Hand an die Wand ...

= "Was für eine Mauer, antwortete er", und wir lachen. Wir haben gelacht, weil ein Teil unserer Stärke auf unserer Fähigkeit beruhte, gut auf das große Böse zu reagieren. “!

Wir werden wirklich stark an dem Tag, an dem wir lernen, über unsere eigenen Tragödien zu lachen. “/ Sir Winston Churchill / - Ja, ein Goldstandard!

Trimethoprim-Sulfamethoxazol ist die empfohlene Erstbehandlung und Prophylaxe. Die Resistenz gegen das Medikament Sulfamethoxazol-Trimethoprim ist jedoch ein aufkommendes Problem. Die internationale Studie zur HIV-assoziierten opportunistischen Pneumonie (IHOP) wurde eingerichtet, um diese Wissenslücken zu schließen. Diese Übersicht beschreibt die jüngsten Fortschritte in der Pathogenese, Epidemiologie, Diagnose und Behandlung von Pneumozystose im Zusammenhang mit einer HIV-Infektion.

 

HIV-bedingte Lungenentzündung, Lungenentzündung Pneumocystis 

 

Pneumonia Por HIV, Pneumonia Relacionada ao HIV ou Pneumocistose, Blog SoropositivoDie Bekanntheit von Pneumocystis (Pneumocystosis) Pneumonie als Herold der HIV / AIDS-Epidemie und als Hauptursache für HIV-bedingte Morbidität und Mortalität hat Aufmerksamkeit und Ressourcen für diese Pneumonie, eine bisher seltene opportunistische Krankheit.

In den letzten 30 Jahren wurden große Fortschritte beim Verständnis von HIV / AIDS und Pneumozystose erzielt, es bestehen jedoch noch erhebliche Lücken. Dieser Aufsatz beschreibt die jüngsten Fortschritte in der Pathogenese, Epidemiologie, Diagnose und Behandlung von HIV-assoziierter Pneumozystose sowie die laufenden Bereiche der klinischen und translationalen Forschung, die Teil der Internationalen Studie über HIV-assoziierte opportunistische Pneumonien (IHOP) und Längsschnittstudien von HIV-Infektionen sind Lungen- und assoziierte Komplikationen (Lungen-HIV).

 

Pneumocystis Es ist ein opportunistischer Eukaryot, der als Pilz eingestuft wird (1). Das Geschlecht Pneumocystis es infiziert Säugetierspezies und ist spezifisch für die Wirtsspezies. Eine Infektion beim Menschen wird verursacht durch Pneumocystis jirovecii; Pneumocystis carinii Derzeit bezieht sich auf eine der Pneumocystis Arten, die Mäuse infizieren.

 

Hintergrund und Pathogenese

 

 

 

Der Mensch ist ein Reservoir von P. jirovecii, obwohl der genaue Zusammenhang nicht vollständig geklärt ist und auch Umweltreservoirs vorgeschlagen wurden. Die Primärinfektion tritt früh in der Kindheit auf und äußert sich wahrscheinlich als eine selbstlimitierte Erkrankung der oberen Atemwege (2, 3). Die meisten Kinder weltweit haben nachweisbare Antikörper im Alter zwischen 2 und 4 Jahren (4 bis 6).

 

Tierversuche zeigen, dass die Pneumocystis wird auf dem Luftweg von Tier zu Tier übertragen. Tierversuche zeigen auch, dass Tiere mit Pneumocystis entwickeln Pneumocystosis nach Immunsuppression (Reaktivierung der latenten Infektion) und dass immungeschwächte Tiere frei von  Pneumocystis entwickeln Pneumozystose nach Exposition gegenüber immungeschwächten Tieren, die infiziert sind mit Pneumocystis (neue exogene Infektion) und immunkompetente Tiere, die von Pneumocystis.

 

Ausbrüche der Pneumozystose

 

Zahlreiche Berichte über Pneumocystis-Cluster-Ausbrüche in verschiedenen immungeschwächten Populationen unterstützen die Übertragung von Mensch zu Mensch und den jüngsten Erwerb einer Infektion bei der Pathogenese der Pneumocystose beim Menschen.

 

Darüber hinaus molekulare Typisierung P. jirovecii genetische Loci von Menschen mit Pneumozystose zeigten die Vielfalt von P. jirovecii Infizieren von Menschen und Vorliegen molekularer Beweise zur Unterstützung der Übertragung zwischen Menschen und der jüngsten Infektion (7-9).

 

              HIV-bedingte Lungenentzündung 

 

Vor der HIV / AIDS-Epidemie war Pneumozystose selten.

 

Von November 1967 bis DezemberPneumonia Por HIV, Pneumonia Relacionada ao HIV ou Pneumocistose, Blog Soropositivo 1970 wurden insgesamt 194 Patienten mit Pneumozystose diagnostiziert und an die Zentren für Krankheitskontrolle gemeldet, die der einzige Anbieter von Pneumozystose war Pentamidinisethionat, die einzige Behandlung für Pneumozystose zu diesem Zeitpunkt (10).

 

1981 kündigten zwei Berichte über Pneumozystose bei 15 zuvor gesunden Männern, die Sex mit anderen Männern hatten und / oder Drogenkonsumenten injizierten, den Beginn der HIV / AIDS-Pandemie an (11, 12), von der derzeit etwa 33,4 betroffen sind Millionen Menschen weltweit und verursachten schätzungsweise 25 Millionen Todesfälle (13).

 

Pneumozystose ist eine häufige Diagnose von AIDS in den Vereinigten Staaten und in Europa. Auf dem Höhepunkt in den USA war die Pneumozystose die wichtigste definierende Diagnose von AIDS und es war von 20.000 bis 1990 (1993-14) für mehr als 17 neue AIDS-Fälle pro Jahr verantwortlich.

 

Keine Referenzen

 

Zu dieser Zeit war die Katastrophe mehr als grausam für mich. Sie nahm tausend zu meiner Rechten und zehntausend zu meiner Linken, so oft und auf so viele Arten, dass diese Psalmstrecke sadistischer schien als alles andere. Tausendmal in tausend für das Recht und zehntausendmal für mich, für den Tintenfisch ... Ja, in diesen Fällen wäre ich besser dran, aber nur, dass es passiert. Eine Beerdigung am Tag. Manchmal zwei.

Das ist selbst für mich Grausamkeit. Und ein bisschen mehr. Zynismus ist das einzig vernünftige Wort dafür!

 

Hier kommt ein Dummkopf, sagt, er habe keine "diese Referenzen" und entschuldigt sich!

 

Der einzige Freund für immer, so scheint es mir, hat Braga recht, ist der Tod.

Sie tut es, sie verspricht es, sie kommt, sie nimmt es und sie bleibt für immer bei dir!

 

In Europa war Pneumozystose im HIV / AIDS-Überwachungsbericht 2008 der Weltgesundheitsorganisation die häufigste AIDS-Krankheit. In diesem Jahr wurden 16,4% der AIDS-Fälle bei Erwachsenen und Jugendlichen diagnostiziert (18).

 

Pneumozystose bleibt eine der Hauptursachen für AIDS in nordamerikanischen und europäischen HIV-Kohorten.

 

In der Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration, einem Netzwerk aus 15 nordamerikanischen und europäischen Kohorten, das im Jahr 2000 gegründet wurde, war die Pneumozystose das zweithäufigste Ereignis für die Definition von AIDS nach der Ösophaguskandidose (19).

 

Pneumozystose bleibt eine Hauptursache für HIV-assoziierte Pneumonie, aber die Pneumozystoseraten sind gesunken.

 

San Francisco und HIV-bedingte Lungenentzündung, Pneumozystose

 

Im Allgemeinen Krankenhaus von São Francisco wurden von 1.000 bis 1990 fast 1993 Fälle von Pneumozystose im Zusammenhang mit HIV mikroskopisch diagnostiziert (durchschnittlich 250 Fälle pro Jahr).

 

Diese Zahl ist auf 20 bis 30 Fälle pro Jahr gesunken. Die meisten dieser Fälle traten bei Personen auf, die keine antiretrovirale Therapie oder Pneumozystose-Prophylaxe erhielten, und viele waren sich ihrer HIV-Infektion zum Zeitpunkt der Vorstellung nicht bewusst (21, 22). Ähnliches gilt für andere Einrichtungen, in denen 23 bis 31% der gemeldeten Pneumozystose-Fälle bei Patienten auftraten, bei denen zum Zeitpunkt der Pneumozystose kürzlich eine HIV-Infektion diagnostiziert wurde (21, 23, 24).

 

Jährliche Anzahl mikroskopisch bestätigter Fälle von Pneumocystis Pneumonie (Pneumocystosis), diagnostiziert am San Francisco General Hospital, 1990–2009. ART = antiretrovirale Therapie.

 

Mit HIV assoziierte Pneumozystosen werden weltweit unterschiedlich häufig gemeldet (25, 26). Klinische Studien in Afrika, in denen bei HIV-infizierten Patienten mit Lungenentzündung eine Bronchoskopie mit bronchoalveolarer Lavage (BAL) durchgeführt wurde, ergaben, dass die Pneumozystose für 0,8 bis 38,6% der Fälle verantwortlich war (26-28). Im Mulago-Krankenhaus in Kampala, Uganda, sank die Häufigkeit von Pneumozystosen bei HIV-infizierten Patienten mit Verdacht auf Lungenentzündung, bei denen eine säurebeständige negative Abstrichmikroskopie und eine Bronchoskopie durchgeführt wurde, von fast 40% der Bronchoskopie auf weniger als 10% (28, 29) ). Die mit Pneumozystose verbundene Mortalität bleibt jedoch hoch. Obwohl die derzeitige Inzidenz in Uganda gering ist, hatten Pneumozystose-Patienten eine höhere Mortalität (75%, 3/4) als Patienten mit positiver Lungentuberkulose (31%, 59/190) oder Kryptokokken-Pneumonie (10%, 1/10) (30).

 

PRÄSENTATION UND DIAGNOSE

 

Die mit HIV assoziierte Pneumozystose ist klassisch mit Fieber, unproduktivem Husten und Atemnot verbunden. Die Symptome können zunächst subtil sein, aber allmählich fortschreiten und möglicherweise mehrere Wochen vor der Diagnose auftreten. Diese Darstellung unterscheidet sich von der typischen Darstellung bei immungeschwächten Patienten ohne HIV mit Pneumozystose, bei denen die Symptomdauer häufig viel kürzer ist (31). Die Untersuchung der Lunge ist in der Regel normal, aber bei abnormalen Befunden treten am häufigsten inspiratorische Ereignisse auf.

 

Röntgenaufnahme der Brust für die Diagnose unerlässlich

 

Die Thoraxradiographie bildet die Grundlage für die diagnostische Beurteilung und zeigt bilaterale, symmetrische, retikuläre (interstitielle) oder granulare Opazitäten (Abbildung 2) (32, 33). Pneumozystose kann auch bei Pneumothorax oder bilateralem Pneumothorax vorliegen. Obwohl es relativ selten vorkommt, ist Pneumothorax ein schwieriges Problem, das häufig eine längere Behandlung des Thorax erfordert. Eine Pneumozystose tritt gelegentlich bei einer normalen Röntgenaufnahme des Brustkorbs auf.

 

In diesen Fällen kann eine hochauflösende Computertomographie (HRCT) hilfreich sein. Der HRCT-Scan der Brust zeigt unregelmäßige Bereiche mit Mattentrübung (Abbildung 3) (34).

Wir müssen versuchen, Pneumozystose zu vermeiden! Und der beste Weg ist, sich selbst zu behandeln, nachdem Sie sich selbst getestet haben!

Zählen Sie dazu die XNUMX Tage vonZeitfenster und teste dich selbst! Die SUS-Prüfung ist zuverlässig und rede nicht mit mir über Symptome, nach dreißig Tagen ist es Somatisierung

Psychosomatisch Es ist eine Wissenschaft

 

Obwohl das Vorhandensein von Mattentrübungen für Pneumozystose nicht spezifisch ist, spricht sein Fehlen stark gegen die Diagnose von Pneumozystose, und in diesen Fällen ist im Allgemeinen kein anderer diagnostischer Test für Pneumozystose oder Behandlung mit Pneumozystose garantiert (34).

 

Es gibt keinen allgemeingültigen Ansatz zur Behandlung einer vermuteten Pneumozystose. Einige Institutionen behandeln diese Personen empirisch, während andere eine definitive Diagnose suchen.

 

Unabhängig vom gewählten Ansatz wird eine strenge Überwachung empfohlen, da sich das Auftreten einer Pneumozystose mit anderen mit HIV assoziierten Lungenentzündungen überschneiden kann und HIV-infizierte Patienten möglicherweise mehr als eine Lungenentzündung gleichzeitig haben.

 

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Computertomographie

 

Hochauflösende Computertomographie der Brust, die die für einen HIV-infizierten Patienten charakteristischen Mattscheiben-Opazitäten zeigt Pneumocystis Lungenentzündung, weil er eine normale Röntgenaufnahme der Brust hatte (mit freundlicher Genehmigung von L. Huang).

 

Kann nicht kultiviert werden

 

Pneumocystis kann nicht kultiviert werden, und die Diagnose einer Pneumozystose hängt von der mikroskopischen Darstellung charakteristischer zystischer oder trophischer Formen in Atmungsproben ab, die mit einer höheren Häufigkeit der Sputuminduktion erhalten wurden Bronchoskopie.

 

Die Bronchoskopie mit BAL gilt als das Goldstandardverfahren zur Diagnose von Pneumozystose bei HIV-infizierten Patienten und hat eine berichtete Sensitivität von 98% oder mehr (20). Die Bronchoskopie erfordert jedoch spezialisiertes Personal, Räume und Ausrüstung, ist außerdem teuer und birgt das Risiko von Komplikationen.

 

Daher ist die Verfügbarkeit der Bronchoskopie in vielen mit HIV / AIDS belasteten Regionen der Welt begrenzt, und ein genaues nicht-invasives Verfahren zur Diagnose der Pneumozystose wäre ein bedeutender klinischer Fortschritt.

Die Einschränkung der Bronchioskopie und sogar die Gewalt in diesem Prozess ergaben ein Bedürfnis

 

Die Entwicklung spezifischer PCR-Assays hat die Diagnose vieler Infektionskrankheiten und PCR-Assays für revolutioniert P. jirovecii wurden entwickelt. P. jirovecii

 

Os Es wurde gezeigt, dass PCR-Assays in Kombination mit BAL-Proben empfindlich für die Diagnose von Pneumozystose sind.

 

Die Verfügbarkeit sensitiver PCR-basierter Assays hat zu Studien geführt, in denen untersucht wurde, ob diese Assays mit einem nicht-invasiven Lungenverfahren kombiniert werden können (wer eine Bronchoskopie hatte, weiß ...), um Pneumozystose effektiv zu diagnostizieren.

 

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Zwei Studien am San Francisco General Hospital untersuchten oropharyngeale Lavage-Proben (OPW; Gargle) und testeten drei verschiedene PCR-basierte Studien, wobei die Ergebnisse mit Sputumproben oder induzierter BAL und der mikroskopischen Untersuchung nach Diff-Quik-Färbung als Standard verglichen wurden. Gold.

 

Gold Standard OPW-PCR

 

Diese Studien ergaben, dass die OPW-PCR eine diagnostische Sensitivität von bis zu 88% und eine Spezifität für Pneumozystose von bis zu 90% aufwies (35, 36). Verfahrensfaktoren, wie die Entnahme der OPW-Probe vor Beginn der Pneumozystosebehandlung oder innerhalb eines Tages nach Beginn und heftiges Husten des Patienten vor der Probenentnahme, erhöhten die Empfindlichkeit des Tests.

 

Obwohl die OPW-PCR-Empfindlichkeit für Pneumozystose in der Nähe derjenigen der BAL-Mikroskopie liegt und diejenige der induzierten Sputummikroskopie übersteigen kann, kann die OPW-PCR dies nachweisen P. jirovecii DNA in Abwesenheit von Pneumozystose, was zu falsch positiven PCR-Ergebnissen führt. Die unvollständige Spezifität der PCR für Pneumozystose hängt wahrscheinlich mit der hohen Empfindlichkeit dieser Assays und der Tatsache zusammen, dass HIV-infizierte Patienten und andere Patienten mit diesen kolonisiert werden können Pneumocystis (das heißt, die Pneumocystis DNA wird durch PCR in Abwesenheit von Pneumozystose nachgewiesen (37, 38).

Viele Studien werden noch benötigt

 

Weitere Studien sind erforderlich, um zu bestimmen, ob die Anwendung eines Cut-offs in quantitativen PCR-Assays zur Unterscheidung zwischen Pneumocystosis und verwendet werden kann Pneumocystis Besiedlung von.

 

Die Plasma- und Serumtests wurden zur Diagnose von Pneumozystose untersucht. In einer Studie wurde Plasma-S-Adenosylmethionin (SAM oder AdoMet) als potenzieller Biomarker für Pneumozystose untersucht. SAM ist ein wichtiger biochemischer Intermediär, der an Methylierungs- und Polyaminsynthesereaktionen beteiligt ist (39, 40). Die ursprüngliche Begründung für die Entwicklung einer SAM - Studie war, dass die Pneumocystis hat keine SAM - Synthase und ist daher nicht in der Lage, seine eigene SAM zu synthetisieren und muss dieses Intermediat vom Wirt sammeln (eine nachfolgende Studie hat gezeigt, dass die Pneumocystis hat eine funktionelle SAM-Synthetase) (41).

 

Daher können Patienten mit Pneumozystose niedrige MAS-Werte aufweisen.

 

Eine Reihe von New Yorker Studien ergab, dass AdoMet-Plasmaspiegel verwendet werden können, um zwischen HIV-infizierten Patienten mit Pneumozystose und Patienten mit Pneumozystose und gesunden Kontrollpersonen zu unterscheiden (39, 40).

 

In einer Studie hatten Patienten mit Pneumozystose signifikant niedrigere AdoMet-Plasmaspiegel im Vergleich zu Patienten mit Nicht-Pneumozystose-Pneumonie (bakterielle Pneumonie oder TB), und es gab keine Überschneidung der AdoMet-Spiegel zwischen diesen beiden Patientengruppen (40). In einer anschließenden Studie, in der die SAM im Serum gemessen wurde, wurden Überschneidungen zwischen HIV-infizierten Patienten mit Pneumozystose und Patienten mit nicht-pneumozystotischer Pneumonie festgestellt (42).

 

Es ist unklar, ob die abweichenden Ergebnisse dieser Studien mit Unterschieden zwischen Plasma- und Serum-SAM-Spiegeln, wie vermutet, oder mit anderen Faktoren zusammenhängen, und weitere Studien sind erforderlich.

Serum (1-3) -β-D-Glucan-Biomarker für Pneumozystose

 

In jüngerer Zeit Serum (1-3) -β-D-Glucan, ein Bestandteil der Zellwand aller Pilze, einschließlich Pneumocystiswurde als Biomarker für Pneumozystose untersucht, da Patienten mit Pneumozystose hohe Werte aufweisen können (43, 44).

 

Ein Bericht ergab, dass Patienten mit Pneumozystose mit und ohne zugrunde liegender HIV-Infektion signifikant höhere Serum- (1-3) -β-D-Glucan-Spiegel aufwiesen als Patienten ohne Pneumozystose (43). Bei einem Grenzwert von 100 pg / ml ergab eine andere Studie eine diagnostische Sensitivität von 100% und eine Spezifität von 96,4% (44). (1-3) -β-D-Glucan ist bei mehreren Pilzpneumonien erhöht, und dieser Test kann nicht zwischen Pilz-Ätiologien (z. B. Pneumozystose und Aspergillus Arten von). Obwohl die Ergebnisse dieser diagnostischen Tests oder nicht-invasiven Biomarker vielversprechend sind, ist eine weitere Validierung erforderlich, und die Bronchoskopie mit BAL bleibt der Goldstandard-Diagnosetest für Pneumozystose.

 

GFP-BEHANDLUNG

 

Trimethoprim-Sulfamethoxazol ist die empfohlene Erstbehandlung bei Pneumozystose bei HIV-infizierten Patienten mit leichter, mittelschwerer und schwerer Pneumozystose. Eine intravenöse Therapie wird im Allgemeinen bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Erkrankung und eine orale Therapie bei ambulanten Patienten mit milderer Erkrankung empfohlen (45).

Alternative Schemata schließen intravenöses Pentamidin, Clindamycin plus Primaquin, Trimethoprim plus Dapson und Atovaquonsuspension ein.

Adjuvante Kortikosteroide werden für Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Pneumozystose empfohlen, wie durch einen PaO2-Wert von weniger als 70 mmHg oder einen alveolar-arteriellen Sauerstoffgradienten von mehr als 35 mmHg nachgewiesen wird (45). Die Patienten sollten gleichzeitig mit dem Beginn der Pneumozystosetherapie mit zusätzlichen Kortikosteroiden beginnen.

Die empfohlene Behandlungsdauer beträgt 21 Tage (45).

Ein erheblicher Teil der Personen kann jedoch aufgrund der behandlungslimitierenden Toxizität einen vollständigen Trimethoprim-Sulfamethoxazol-Zyklus nicht abschließen oder wird aufgrund eines wahrgenommenen Behandlungsversagens auf ein alternatives Behandlungsschema umgestellt (46).

Obwohl es nur begrenzte Daten aus prospektiven randomisierten kontrollierten Studien zum Vergleich von Zweitlinienbehandlungen mit Pneumozystose gibt, legen eine trizentrale Beobachtungsstudie und eine systematische Überprüfung nahe, dass die Kombination von Clindamycin mit Primaquin eine wirksame Alternative zu intravenösem Pentamidin als Zweitlinien-Pneumozystosebehandlung darstellt.

 

 

 

Chemo Prophylaxe von Sulfamethoxazol-Trimethoprim

Dies ist auch das First-Line-Regime, das für die primäre und sekundäre Prophylaxe gegen Pneumozystose empfohlen wird. Alternative Therapien umfassen Dapson mit oder ohne Pyrimethamin und Leucovorin, Suspension von Atovaquon und Pentamidin in Aerosol.

HIV-infizierte Jugendliche und Erwachsene, einschließlich schwangerer Frauen, sollten eine Pneumozystose-Prophylaxe erhalten, wenn die CD4 + -Zellzahl weniger als 200 Zellen / μl beträgt oder wenn in der Vergangenheit eine orale Candidiasis (Primärprophylaxe) aufgetreten ist und nach einer Pneumozystose-Episode (Sekundärprophylaxe). ) 45).

Menschen mit einer CD4 + -Zellzahl unter 14% und Menschen mit einer AIDS-Krankheit in der Vorgeschichte sollten ebenfalls als Kandidaten für eine Pneumozystose-Prophylaxe angesehen werden (45).

 

Nach Beginn der Behandlung wird die Pneumozystose-Prophylaxe lebenslang empfohlen, kann jedoch bei HIV-infizierten Jugendlichen und Erwachsenen abgesetzt werden, die eine antiretrovirale Kombinationstherapie erhalten und mit einem Anstieg der CD4 + -Zellzahlen unter 200 / µl für über 200 / μl für mindestens 3 Monate (45).

Eine mögliche Ausnahme bilden Patienten, die eine Pneumozystose entwickelten, wenn die CD4 + -Zellzahl über 200 Zellen / μl lag. Es ist wahrscheinlich, dass diese Personen unabhängig von der Anzahl der CD4 + -Zellen in der Pneumozystoseprophylaxe bleiben (45).

Nach Absetzen der Pneumozystose-Prophylaxe wurde das Risiko einer anschließenden Pneumozystose in der antiretroviralen Therapie in Kombination mit einer anhaltenden CD4 + -Zellzahl von über 200 Zellen / μl (und in der Regel begleitet von einer anhaltenden Unterdrückung der Plasma-RNA unterhalb der Nachweisgrenzen) nachgewiesen extrem niedrige, aber seltene Fälle wurden beschrieben (49).

Die Prophylaxe sollte fortgesetzt werden, wenn die CD4 + -Zellzahl unter 200 Zellen / μl fällt (45). Jüngste Daten aus einer Zusammenarbeit von 12 Kohorten legen nahe, dass die Inzidenz von Pneumozystose bei HIV-infizierten Menschen mit einer CD4 + -Zellzahl von 100 bis 200 Zellen / µl und RNA-Spiegeln unter 400 Kopien / ml gering ist, unabhängig von der Verwendung der Prophylaxe. Pneumozystose, was darauf hindeutet, dass ein früherer Abbruch der Prophylaxe sicher ist, obwohl zusätzliche Daten erforderlich sind (50).

 

 

 

PUTATIVES-Trimethoprim Sulfamethoxazol Resistenz gegen Drogen in P. carinii

 

Die weitverbreitete Anwendung von Trimethoprim-Sulfamethoxazol zur Prophylaxe der Pneumozystose war mit einem Anstieg resistenter Trimethoprim-Sulfamethoxazol-Bakterien verbunden (51) und hat Bedenken hinsichtlich der potenziellen Resistenz gegen Trimethoprim-Sulfamethoxazol-Arzneimittel geäußert P. jirovecii (52).

Ähnliche Bedenken wurden hinsichtlich des Einsatzes von Atovaquon und der potenziellen Resistenz gegen Atovaquon-Medikamente geäußert (53). Die Resistenz gegen Trimethoprim-Sulfamethoxazol-Arzneimittel kann auch zu einer Resistenz gegen Trimethoprim plus Dapson (ein Sulfon) führen, was die therapeutischen Möglichkeiten zur Behandlung (und Vorbeugung) von Pneumozystose weiter einschränkt. Die Unfähigkeit, sich zu kultivieren P. jirovecii hat die Bemühungen um die Dokumentation von Arzneimittelresistenzen behindert PneumocystisDie Forscher untersuchten dieses wichtige Problem jedoch, indem sie genetische Mutationen in den Genen Dihydrofolatreduktase (DHFR) und Dihydropteroatsynthase (DHPS) untersuchten, den Enzymzielen für Trimethoprim und Sulfat (Sulfamethoxazol bzw. Dapson).

Korrelation der beobachteten genetischen Mutationen mit den klinischen Ergebnissen (52).

Dieser Ansatz wurde gewählt, weil gezeigt wurde, dass die genetischen Mutationen von DHFR und DHPS Arzneimittelresistenzen verursachen, wie bei anderen Mikroorganismen, wie z Plasmodium falciparum (54).

 

Sechs Studien untersucht P. jirovecii DHFR-Mutationen bei Patienten mit Pneumozystose mit und ohne zugrunde liegende HIV-Infektion in den USA, Japan, Europa, Südafrika und Thailand (55-60). In den ersten beiden Studien wurde berichtet, dass DHFR-Mutationen im Rahmen der Pneumozystose-Prophylaxe (dh Trimethoprim-Sulfamethoxazol) nur selten und in keinem Zusammenhang mit Trimethoprim standen (55, 56).

In diesen Studien wurden nicht-synonyme DHFR-Mutationen gefunden, die zu einer Substitution von Aminosäure (n) in 0% (0/37) und 7% (2/27) der Pneumocystosis-Proben führten.

Trimethropin nicht mit pneumozystischen Mutationen assoziiert Kanrinee

Ein ähnlicher Anteil (4%, 5/128 Proben) wurde in der bislang größten Studie gefunden, in der auch kein Zusammenhang zwischen der Verwendung von Trimethoprim und dem Vorhandensein von nicht-synonymen DHFR-Mutationen festgestellt wurde (59).

Im Gegensatz dazu berichtete eine europäische Studie über nicht synonyme DHFR-Mutationen in 33% (11/33) der Pneumozystose-Proben (57). Diese Studie ergab, dass die Verwendung von DHFR-Inhibitoren (Trimethoprim oder Pyrimethamin) zur Pneumozystose-Prophylaxe mit dem Vorhandensein von DHFR-Mutationen assoziiert war (P = 0,008) und dass die Mehrheit der Patienten mit DHFR-Mutationen im Rahmen ihrer Prophylaxe Pyrimethamin (n = 7) anstelle von Trimethoprim (n = 2) erhielt.

DHFR-Inhibitoren

Diese Studie eröffnet die Möglichkeit, dass unterschiedliche DHFR-Inhibitoren für unterschiedliche DHFR-Mutationen oder nicht synonyme DHFR-Mutationen mit unterschiedlichen Frequenzen selektieren.

Da in dieser Studie keine Ergebnisse berichtet wurden, ist nicht bekannt, ob das Vorhandensein von Mutationen im DHFR-Gen mit einer erhöhten Morbidität, Mortalität oder Nichtbehandlung der Pneumozystose bei Personen, die Trimethoprim-Sulfamethoxazol oder Trimethoprim plus Dapson erhalten, verbunden ist.

 

Im Vergleich zu sechs DHFR-Studien wurden mehr als 20 Studien untersucht P. jirovecii DHP-Mutationen bei Pneumozystose-Patienten mit und ohne zugrunde liegende HIV-Infektion in Nordamerika, Europa, Asien, Afrika, Südamerika und Australien.

Sulfas

Das Überwiegen der Studien zu DHPS im Vergleich zu DHFR weist auf die Tatsache hin, dass Sulfamethoxazol wirksamer ist Pneumocystis Im Vergleich zu Trimethoprim in Tiermodellen der Pneumozystose ist zu erwarten, dass DHPS-Mutationen für die Entwicklung des Trimethoprim-Potenzials wichtiger sind als DHFR-Mutationen.

Resistenz gegen Sulfamethoxazol-Medikamente.

Diese Studien berichten über ein breites Spektrum an DHPS-Mutationen (von 3,7 bis 81%) (58, 61, 62).

Im Allgemeinen zeigen diese Studien auch eine geografische Variation der Anteile der beobachteten DHPS-Mutationen, wobei die höchsten Anteile in den USA (San Francisco) und die niedrigsten Anteile in Spanien und Südafrika gemeldet wurden.

Darüber hinaus berichten einige Studien über einen Anstieg des Anteils von DHPS-Mutationen im Zeitverlauf (63). Insbesondere werden fast ausschließlich zwei nicht synonyme Mutationen berichtet, die zu Aminosäuresubstitutionen an der Aminosäureposition 55 (Thr → Ala) und / oder an der Position 57 (Pro → Ser) führen (64, 65).

Im Allgemeinen zeigten diese Studien einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Verwendung von Sulfa (Sulfamethoxazol oder Dapson) als Teil der Pneumocystosis-Prophylaxe und dem Vorhandensein von nicht-synonymen DHON-Mutationen (52).

Ein bemerkenswerter Fund

Dieser Befund ist bemerkenswert, da der DHPS-Ort in gut erhalten ist Pneumocystis erhalten von anderen Säugetieren und weil DHPS-Mutationen selten in nicht-menschlichen Primaten gefunden werden (66), was darauf hindeutet, dass die Verwendung von Sulfadrogen durch Menschen ausgewählt wurde P. jirovecii DHPS-Mutationen von.

 

In mehreren Studien wurde das Vorhandensein von DHPS-Mutationen mit schlechten Ergebnissen bei HIV-Infizierten mit Pneumozystose in Verbindung gebracht.

Eine Studie berichtete, dass das Vorhandensein von DHPS-Mutationen ein unabhängiger Prädiktor für einen Anstieg der Mortalität um 3 Monate war (angepasstes Risikoverhältnis: 3,10; 95% -Konfidenzintervall: 1,19-8,06; P = 0,01) (67).

Eine andere Studie stellte fest, dass das Vorhandensein von DHPS-Mutationen mit einem erhöhten Risiko für ein Versagen der Behandlung bei Pneumozystose mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol oder Trimethoprim plus Dapson verbunden war (RR = 2,1; P = 0,01) (68).

Es gab ein Versagen bei der Behandlung mit Trimethoprim-sulfamethoxazol

Schließlich berichtete eine kleine Studie, dass alle vier Patienten mit DHPS-Mutationen, die mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol behandelt wurden, die Pneumozystosetherapie nicht bestanden hatten (69).

Im Gegensatz dazu konnten andere Studien diese Assoziationen nicht nachweisen und berichteten stattdessen, dass Risikofaktoren wie niedriges Serumalbumin und frühe Aufnahme auf der Intensivstation die Pneumozystose-Mortalität stärker prädizieren als das Vorhandensein von DHPS-Mutationen (62).

 

Somit gibt es ein offensichtliches Paradoxon in Bezug auf die klinische Bedeutung von DHPS-Mutationen und Schlussfolgerungen im Zusammenhang mit der vermuteten Resistenz gegen das Medikament Sulfamethoxazol-Trimethoprim.

Im Gegensatz dazu

In Studien wurde übereinstimmend berichtet, dass die Mehrzahl der Patienten mit Pneumozystose und DHPS-Mutationen, die mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol behandelt wurden, auf diese Behandlung ansprechen (62, 67, 68, 70). Patienten mit DHP-Mutationen, die mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol behandelt werden, zeigen jedoch tendenziell schlechtere Ergebnisse als Patienten mit Wildtyp-DHPS, die mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol behandelt werden, und Patienten mit DHP-Mutationen, die mit einer Base behandelt werden Nicht-Sulfat-Regime (62).

Die genaue Erklärung für diese Beobachtungen ist nicht klar, aber gleichzeitig auftretende DHFR-Mutationen, niedrige Serumspiegel von Trimethoprim-Sulfamethoxazol und Wirtsfaktoren wurden als mögliche Kofaktoren für ein Versagen der Behandlung mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol bei Patienten mit Pneumocystosis-Mutationen und postuliert DHPS.

Keine Studie hat alle diese Faktoren untersucht, die gleichzeitig bei Patienten mit Pneumozystose postuliert wurden. Bis die klinische Bedeutung von DHPS und möglicherweise DHFR-Mutationen besser definiert werden kann, sollten Ärzte, die Patienten mit Pneumozystose behandeln, Trimethoprim-Sulfamethoxazol als Erstlinientherapie bei allen Patienten anwenden, es sei denn, dies ist durch allergische Reaktionen oder Nebenwirkungen kontraindiziert .

 

 

 

Noch eine Studie

 

Die Längsschnittstudie zu HIV-assoziierten Lungeninfektionen und -komplikationen (HIV Lung) ist ein neuartiges, kollaboratives Multi-R01-Konsortium von Forschungsprojekten, die vom National Heart, Lung und Blood Institute (NHLBI) zur Untersuchung eines breiten Spektrums von Krankheiten ins Leben gerufen wurden infektiöse und nicht infektiöse Lungenerkrankungen, von denen Menschen mit HIV / AIDS betroffen sind. Die spezifischen Ziele der Lungen-HIV-Studie, das Studiendesign und die Studienprotokolle sind in der Online-Beilage dieser Ausgabe beschrieben. Innerhalb der Lungen-HIV-Studie führen acht klinische Zentren eigene Forschungsstudien durch, beteiligen sich aber auch an der Verwaltung des NHLBI und eines Datenkoordinierungszentrums, um kollaborative Studien an mehreren Standorten und auf Gruppenebene durchzuführen.

 

    Jeder klinische Standort hat einen eigenen Forschungsschwerpunkt. Die IHOP-Studie konzentriert sich auf opportunistische Pneumonien, insbesondere Pneumozystose, umfasst jedoch die Einrichtung einer klinischen Datenbank und einer Probendatenbank, die die Erforschung von Tuberkulose, bakterieller Pneumonie und anderen opportunistischen Pneumonien ermöglichen. Studien zur Tuberkulose, der vorherrschenden opportunistischen Lungenentzündung in Afrika südlich der Sahara, werden beispielsweise in die IHOP-Infrastruktur einbezogen.            

 

Sterblichkeit

Die spezifischen Ziele der IHOP-Studie umfassen:

(1) die Häufigkeit und Sterblichkeit von HIV-assoziierten opportunistischen Pneumonien in einer internationalen Longitudinalkohorte bestimmen und die Hypothese prüfen, dass Pneumozystose mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden ist.

(2) die Empfindlichkeit und Spezifität molekularer Instrumente für die Diagnose von Pneumozystose und TB abschätzen und die Hypothesen prüfen, dass OPW-Proben in Kombination mit PCR-Assays empfindliche Tests für die Diagnose von Pneumozystose und TB darstellen; und

(3) die Hypothese prüfen, dass DHPS-Genmutationen mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden sind, und mögliche Mechanismen für diese Ergebnisse untersuchen. IHOP und Lungen-HIV haben Probenbanken eingerichtet, die mit klinischen Daten verknüpft sind, und Forscher, die sich für die Untersuchung der HIV-assoziierten opportunistischen Pneumonie interessieren, werden gebeten, sich an die Autoren dieser Übersicht zu wenden.

 

SCHLUSSFOLGERUNGEN

 

Die HIV / AIDS-Pandemie hat erhebliche Fortschritte in unserem Verständnis von HIV / AIDS und Pneumozystose, einer der wichtigsten mit der Pandemie verbundenen Krankheiten, verzeichnet. Dieser Aufsatz beschreibt die jüngsten Fortschritte in der Pathogenese, Epidemiologie, Diagnose und Behandlung von Pneumozystose im Zusammenhang mit HIV und die laufenden Bereiche der klinischen und translationalen Forschung, die Teil von IHOP- und Lungen-HIV-Studien sind. In IHOP- und Lungen-HIV-Studien wurde eine Reihe von klinischen Proben zusammen mit klinischen Daten für künftige Studien erstellt. Angesichts des Rückgangs der Pneumozystose-Inzidenz, aber ihrer anhaltenden Bedeutung als Ursache für Morbidität und Mortalität bei HIV-infizierten und anderen immunsupprimierten Patienten kann diese Probenbank unser Verständnis von beschleunigen und vertiefen P. jirovecii und Pneumozystose.

AIDS besser kennenlernen kann Ihnen einen besseren Überblick darüber geben, warum es besser ist, zu testen! In diesem Fall ist der alte Mann, der dort liegt, besser spät als nie da und steht kurz vor dem Tod. “

Übersetzt von Claudio Souza, das Original HIV-assoziierte Pneumocystis-Pneumonie

 

 

 

Aufzeichnungen

 

Unterstützt vom National Heart Lung and Blood Institute gewährt HL087713, HL090335 und HL090335-02S1.

 

Offenlegung durch den Autor: A LH erhielt finanzielle Unterstützung von der Foundation for New Innovative Diagnostics (FIND). AC und JLD erhielten finanzielle Unterstützung von WHO und FIND.

 

SdB und JK unterhalten keine finanziellen Beziehungen zu einer kommerziellen Einheit, die ein Interesse an dem Thema dieses Manuskripts hat. SM erhielt finanzielle Unterstützung von Abbott und der Gates Foundation.

 

RFM erhielt Gebühren für Vorträge von Gilead und Merck. PDW, WW und HM unterhalten keine finanziellen Beziehungen zu einer kommerziellen Einheit, die am Thema dieses Manuskripts interessiert ist.

 

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