# Dois casos de falha da PrEP com monoterapia com tenofovir

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- Published: 2016-03-13T12:00:08-03:00
- Author: Cláudio Souza — Soropositivo.Org

⌊tenofovir⌉⌊tenofovir⌉Um relatório apresentado inicialmente para o BHIVA de 2015apresentou
detalhes na conferência do ano de 2015, onde dois casos em níveis terapêuticos em
PrEP monoterápico com tenofovir falhou em prevenir, de forma inequívoca a infecção
pelo HIV em dois homens homossexuais. Em um caso, apesar do tenofovir mostrar aparentemente
a supressão da carga viral do HIV do homem no seu plasma sanguíneo, não conseguiu
impedir o HIV infecte as células de seu sistema imunológico. Monoterapia de tenofovir
foi testada como PrEP em dois grandes estudos , [Partner PrEP](http://www.aidsmap.com/The-Partners-PrEP-trial/page/2213106/)
E o [Bangkok Tenofovir Study](http://www.aidsmap.com/PrEP-works-for-injecting-drug-users-too/page/2678439/),
com moderada para bons resultados e tem sido assumida com base de solo de estudos
com animais que tenofovir poderá ser suficiente a prevenção do HIV, [Embora os resultados tenham sido misturados](http://www.aidsmap.com/Animal-studies/page/1746642/).

No  caso de falha inequívoca de _Truvada_ (tenofovir + emtricitabina) ainda tem 
sido relatada, mas os casos levantam uma série de perguntas interessantes: se os
níveis de tenofovir necessários para prevenir a infecção precisam ser maiores do
que aqueles usados para tratamento; se a co-infecção  com hepatite B  pode ter tornado
mais provável de infecção pelo HIV; se os homens teriam sido infectados se tivessem
estado tomando tenofovir + emtricitabina _Truvada (_); e se não, o que representam,
exatamente, as contribuições para prevenção de duas drogas. Nota do editor (!!!)(…)
🙂

Os homens não estavam tomando tenofovir especificamente como profilaxia pré-exposição(
PrEP), mas em vez disso foram tomando como tratamento para hepatite crônica B. Um
tinha infecção por hepatite B persistente para seis anos e tinha sido tratado com
tenofovir por quatro anos; os outros tinham hepatite B há sete anos e tinham tomado
tenofovir por três anos.

No caso de o primeiro paciente (paciente um), a data de infecção pelo HIV pode ser
identificada quase exatamente como ele testou HIV-anticorpo positivo apenas doze
dias após um pedido confirmativo de teste de anticorpos para HIV de western blot
encontrou sorologia negativa para o HIV. Embora este seja um invulgarmente curto
espaço de tempo para desenvolver anticorpos anti-HIV, não é desconhecido. Foi estimado
que o mais provável data para a sua exposição real ao HIV, com base no seu relatório
de coito receptivo sexo anal com um parceiro masculino casual sem preservativo, 
foi um dia depois do seu  resultado negativo do teste de HIV. Seis dias mais tarde,
ele relataram leve sintomas de gripe sugestivos de  doença soroconversão HIV e foi
testado novamente.

O segundo paciente paciente ( B) não tivesse um recente teste de HIV negativo mas
foi hospitalizado com uma grave síndrome gripal com fadiga e dor muscular, sugestivos
de HIV soroconversão. Com base em seu primeiro teste de HIV positiva, onde ele foi
anticorpos HIV-negativos mas p24 positivo, e também na sua conta de  sexo anal receptivo
sem camisinha foi estimado que seu tempo provável de infecção foi de cerca de duas
semanas anteriores ao teste.

⌊human check⌉⌊human check⌉Tanto os homens pareciam ter excelente aderência ao tenofovir
baseado na contagem de comprimidos. Mais para o ponto, níveis de droga tenofovir
foi tomada no dia eles testaram HIV positivo.  Um paciente tinha tomado tenofovir
24 horas antes de seu teste de nível de drogas e foi, portanto, no padrão preventivo
de Truvada ou o menor nível de sangue seria de se esperar. O seu nível de tenofovir
foi cerca de 75 nanogramas por mililitro de sangue (ng/ml), o que significa que 
ele tinha um padrão inferior do que os níveis de cerca de 80% dos pacientes, mas
ainda assim dentro do nível terapêutico para tratar tanto a hepatite B e o HIV. (
IC95 de tenofovir, que é a quantidade de droga no sangue suficiente para reduzir
a replicação do HIV em 95%, [É de 6,8 a 35 ng/ml](http://aac.asm.org/content/57/4/1840.full).)

Paciente B tinha tomado tenofovir sete horas antes de o seu resultado do teste de
HIV e tinha um nível de sangue de 230 ng/ml ou superior a 75% da média de pacientes,
sete horas após uma dose. Ambos os resultados indicam que a sua absorção de tenofovir
foi normal.

Ambos os pacientes apresentaram contagens de células CD4 de 550-600 células/mm3 –
nomeadamente inferior típico de contagens de CD4 observadas em pacientes HIV negativos–
e enquanto o paciente teve um relativamente normal CD4:CD8 Ratio de 1.16, o paciente
B tinha “invertido” o ratio tipicamente observado em pessoas com HIV – 0,49. [HIV
negativo as pessoas geralmente têm mais células CD4 do que células CD8: em pessoas
com HIV este rácio é normalmente invertidos imediatamente após a infecção aguda 
e assim se mantém sem tratamento.  De qualquer forma, estes números mostram que 
apesar de haver tenofovir, ambos os pacientes tinham sofrido danos imune significativos
na fase aguda da infecção pelo HIV – como acontece habitualmente.

A maior diferença entre os dois pacientes foi o de que em um paciente o tenofovir,
apesar de não impedir a infecção pelo HIV, não parecem estar suprimindo sua carga
viral do HIV no sangue. Embora o teste HIV positivo, e que o HIV integrado na sua
célula em nenhum ponto, ele produziu uma carga viral com mais de 50 cópias/ml. Este“
embotamento” da carga viral do HIV tem sido visto antes em casos de falha de PrEP,
[nomeadamente nos estudos em animais que estabeleceu a sua eficácia ](http://www.aidsmap.com/CROI-Tenofovir-microbicide-stops-rectal-infection-in-monkeys-better-than-PrEP/page/1426354/#item1426358).
Isso significa que o seu HIV não pode ser testado para ver se ele tinha adquirido,
ou já tinha resistência ao tenofovir. Esse paciente foi mudado para _Eviplera _(
rilpivirine/tenofovir/emtricitabina) logo  que ele testou HIV positivo.

Paciente B tinha uma carga viral de pouco mais de 100.000 cópias/ml – não especialmente
elevada para  infecção aguda ou recente. Apesar de ter HIV reproduzindo-se ativamente
na presença de níveis de altos de tenofovir, ele não tinha mutações de resistência
à droga, ilustrando, como outros estudos têm feito, que a resistência ao tenofovir
só raramente se desenvolve nos casos em que as pessoas com HIV usam PrEP. No entanto
para prevenir resistência, paciente B foi colocado sobre a uma intensificação do
esquema anti-retroviral três da classe de _Truvada_ (tenofovir/emtricitabina), impulsionado
darunavir e raltegravir, que resultou na supressão bem-sucedida da sua carga viral.

Ambos os pacientes tiveram significativa concentração intracelular de infecção pelo
HIV, e o HIV integrado ao  material genético de suas células imunes – 587 cópias
por milhões de células CD4 na idade do paciente A e 1432 cópias no paciente B. Isso
indica bastante que o vírus está integrado a uma contínua do  infecção por HIV, 
produtiva em ambos os pacientes e com RNA efetivamente  transcrito, a prova de que
as células estavam produzindo ativamente novas partículas virais de HIV, foi encontrada
tanto em pacientes, embora em um décimo do nível em pacientes um como o paciente
B.

Estes casos podem ser os primeiros onde pode ser demostrado sem dúvida que uma dose
diária de tenofovir falhou para prevenir a infecção pelo HIV. Em um dos maiores 
estudos aleatórios de⌊ganancia⌉ PrEP, parceiros PrEP, houve seis casos de infecção
pelo HIV (Donnell) em pessoas que, durante a visita foram diagnosticados com HIV,
tinha tenofovir níveis compatíveis com a dosagem diária (dois destes também foram
detectados com a droga emtricitabina). No entanto em todos os casos, exceto um, 
os participantes poderiam ter pego o HIV em qualquer momento nos últimos três meses
desde a sua última visita, portanto pode não ter sido tomada em PrEP o tempo real
que foram infectados. Em um caso o participante tinha um nível de tenofovir coerente
com a dosagem diária de um mês antes de ser diagnosticado com o HIV e a visita foi
diagnosticada: este é o único caso anterior onde a falha da PrEP para proteger contra
a infecção apesar do que deveria ter tido a aparência de níveis de proteção; o mais
provável é que é preciso a interpretação dos dados.

Os pesquisadores comentam que seus casos mostram que o “tenofovir monoterapia PrEP
em homens que fazem sexo com homens tem eficácia limitada e aquisição de dados que
o HIV pode ocorrer na presença de níveis de droga tenofovir dentro da faixa terapêutica
necessária para tratar o HIV.” Tudo que tem a dizer que nunca foi realmente estabelecido
se o nível de tenofovir (ou qualquer outra droga única) seria suficiente para tratar
o HIV é suficiente para evitar. Eles também considerar que a infecção por hepatite
B poderia aumentar a susceptibilidade ao HIV, mesmo onde ela aparece em grande parte
suprimido e virologicamente negativo. Também lançou dúvidas sobre a utilização de
monoterapia com tenofovir como PrEP em qualquer paciente, e deve estimular o prosseguimento
da investigação em ainda mais regimes de proteção e a PrEP pode adicionar nervosismo
ao recomendar alguns esquemas de PrEP intermitente.

No entanto, como os pesquisadores nota, a esmagadora maioria dos casos dos chamados“
falha” PrEP são devido às pessoas realmente não tendo PrEP: o facto de que estes
dois casos têm sido relatados sublinha que a infecção pelo HIV em situações em que
parece que as pessoas em PrEP consistentemente é extremamente rara.

Traduzido do original escrito por Gus Cairns em: 14 de Janeiro de 2016 por Cláudio
Souza do original em inglês em [Two cases of PrEP failure on solo tenofovir pose significant research questions](http://www.aidsmap.com/Two-cases-of-PrEP-failure-on-solo-tenofovir-pose-significant-research-questions/page/3028034/)
em 13/03/2016

Nota do Editor: Eu observei neste texto uma grande tendência, e não sei se é resultado
da minha patologia neurológica conhecida como “desconfiatus Cérebrus”, ou alguma
pressão feita sobre o autor, mas a Gilead pode ter percebido que ainda não chegou
ao final do arco–iris e que, portanto, não vai abocanhar quintilhões de dólares 
com seu produ… desculpem, remédio. O que sei é que a ordem natural das coisas vivas
ou semivivas é o desejo irrefreavel de continuar existindo e, portanto, é natural
que haja a formação de uma cepa completamente resistente ao Truvada e o uso de monoterapia,
com truvada, após estes eventos, seriam um gesto, quando pouco, irresponsável e,
a sua máxima expressão, seria genocídio… Claro que esta é apenas um modesta hipótese
de um blogueiro que vive a 22 anos, que viu os laboratórios e seus cientistas tentarem
emendar a Declaração de Helsinque, mudando um parágrafo que o sujeito que fosse 
usado (…) em testes receberia o melhor tratamento existente para _o melhor tratamento
disponível. Trocando em miúdos, se esta alteração tivesse sido conseguida, as pessoas,
seres humanos usados como tubos de ensaio na África, uma vez infectados receberiam
o melhor tratamento disponível e eu tenho certe absoluta que eles terim la estoques
e mais estoques e DDI, AZT e Estavudina._

Esta é a ética que eles se auto atribuem, não vacilando nem por um segundo em recriar
a pandemia descontrolada de AIDS por uns punhados a mais de dólares (ou seriam euros?).

## Leia também

 * [Falhas na PrEP: Dois Casos Inusitados](https://soropositivo.org/falha-de-prep-dois-casos-diferentes-de-apesar-da-alta-adesao-nao-se-ignora/)
 * [Segunda pessoa contrai cepa rara do HIV apesar de estar em PReP](https://soropositivo.org/segunda-pessoa-contrai-cepa-rara-do-hiv-apesar-de-estar-em-prep/)
 * [Dolutegravir em monoterapia falha em manter a supressão viral](https://soropositivo.org/dolutegravir-em-monoterapia-falha-em-manter-a-supressao-viral-2/)

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