Citomegalovírus – CMV

CITOMEGALOVÍRUS

CITOMEGALOVÍRUS é um vírus DNA úbiquo pertencente à família dos herpesvírus humanos, que inclui o vírus herpes simples, o vírus de Epstein-Barr e o vírus varicela-zóster, que na maior parte dos casos provoca doença nos olhos (retina) ou no intestino das pessoas com HIV. O CITOMEGALOVÍRUS, no entanto, pode infectar o corpo inteiro e pode, também, provocar doenças nos pulmões, garganta, cérebro, rins, bexiga, fígado e outros órgãos. A ocorrência do CITOMEGALOVÍRUS nos olhos é chamada retinite por CITOMEGALOVÍRUS; é a doença que mais provoca cegueira em pessoas com AIDS. A ocorrência do CITOMEGALOVÍRUS no cólon é chamada colite por CITOMEGALOVÍRUS.

O vírion varia em tamanho de 180 a 250 nm (nanômetros) de diâmetro e tem um genoma na faixa de 150 milhões de dáltons. A maior parte das pessoas é infectada com o CITOMEGALOVÍRUS durante algum período de sua vida. Os estudos de soroprevalência indicam que 40 a 60% dos doadores de sangue saudáveis em nações industrializadas apresentam evidência da infecção por CITOMEGALOVÍRUS, e as taxas nos países em desenvolvimento são ainda mais altas.

Antiorpos Para CitomegaloVirus

Foram detectados anticorpos para o CITOMEGALOVÍRUS em mais de 90% dos homens homossexuais e em 60% das mulheres atendidas em clínicas para doenças sexualmente transmissíveis nos Estados Unidos; é muito comum e infecta aproximadamente a $3>de da população de adultos jovens nos EUA. Raramente causa problemas sérios, exceto em pessoas que tenham seu sistema imunitário comprometido e nas gestantes, dado seu poder de interferir na formação de órgãos e tecidos fetais. É encontrado na saliva, urina e outros fluidos corpóreos como o sêmen, secreções vaginais, podendo, portanto, ser transmitido nas relações sexuais, material contaminado para injeção de drogas, transfusão sanguínea e transmissão perinatal (vertical). A transmissão vertical pode ocorrer no parto, pelo contato com secreções infectadas, ou no pós-parto, via leite materno contaminado. Os órgãos infectados utilizados para transplante também são uma fonte potencial de infecção pelo CITOMEGALOVÍRUS. Também pode ser transmitido facilmente por outras formas de contato físico como, por exemplo, o beijo. Como os outros herpesvirus, o CITOMEGALOVÍRUS, após a infecção, permanece no organismo, normalmente em estado inativo, podendo ser reativado em determinadas situações.

Grande Variedade de Cepas do Virus

Encontra-se variabilidade acentuada em cepas de CITOMEGALOVÍRUS examinadas pela análise de restrição de endonuclease (REA). A trilha epidemiológica evidenciada pela REA demonstrou que os indivíduos podem ser reinfectados com cepas novas do vírus antigenicamente distintas. As cepas de CITOMEGALOVÍRUS parecem variar no seu efeito citopático em cultura de tecidos. O índice de infecção sintomática por CITOMEGALOVÍRUS na população infectada pelo HIV, baseado em relatos de casos clínicos, pode ser bastante subestimado.

De acordo com os Centers for Disease Control o CITOMEGALOVÍRUS contribui com menos de 10% das infecções oportunistas nos pacientes com AIDS. Por outro lado, as séries de autópsia evidenciam a infecção pelo CITOMEGALOVÍRUS em mais de 50% dos casos, tornando-o uma das doenças oportunistas mais comuns.

Entre 1981 e 1989, houve um aumento de seis vezes na taxa de retinite por CITOMEGALOVÍRUS reportada como um diagnóstico definidor de AIDS, e é provável que essa tendência continue conforme os pacientes infectados pelo HIV vivam mais tempo com imunodeficiência profunda.

Reativação de Infecção Latente

A doença pelo CITOMEGALOVÍRUS nos pacientes infectados pelo HIV resulta, em geral, de uma reativação de infecção latente, mas tanto infecção primária como reinfecção foram documentadas.

A síndrome de mononucleose pelo sêmen, consistindo de febre, mal-estar generalizado, fadiga, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia e linfocitose atípica, foi descrita nos pacientes com doença pelo HIV no estágio inicial.

Nos pacientes com imunodeficiência avançada (contagem de células CD4< 100/mm3 ), ocorre infecção disseminada, e a apresentação clínica varia com o sistema ou sistemas de órgãos específicos envolvidos.

O CITOMEGALOVÍRUS só fica atrás do Pneumocystis carinii como causa de infecção pulmonar na AIDS e é encontrado ao exame post-mortem em 50 a 90% dos casos, mas seu significado clínico é incerto.

O CITOMEGALOVÍRUS foi isolado de até 50% das amostras de lavado broncoalveolar em pacientes infectados pelo HIV, freqüentemente associado a outros patógenos, mas sua presença não parece alterar o prognóstico.

Quais são os sinais de CITOMEGALOVÍRUS?

O período de incubação após a infecção é de 4 a 12 semanas, quando o antígeno já pode ser detectado. Após este período ocorre a fase aguda da doença, onde o vírus é encontrado em secreções corporais, o que pode continuar por toda a vida. Logo no início desta fase aparecem anticorpos da classe IgM e uma semana mais tarde os da classe IgG.

O vírus, após a infecção primária, persiste no organismo de forma latente, e sua viremia se mantém em níveis reduzidos. Esta latência, como nos demais vírus do grupo herpes, pode permanecer por toda a vida ou ainda apresentar um ou mais episódios de reativação. A imunidade desenvolvida se mantém por toda a vida, mas o vírus volta a replicar caso haja queda das defesas por fatores exógenos ou endógenos. Em pacientes imunodeprimidos a infecção secundária pode ser induzida por vírus exógenos.

Em gestantes, a infecção primária durante este período é muito mais danosa ao feto do que sua reativação. Estatisticamente, de 1 a 2% das mulheres grávidas desenvolvem infecção primária durante a gestação e, dentre elas, a infecção fetal ocorre em 30 a 50% dos casos. A reativação ocorre em 5 a 15% das gestações, com infecção fetal em cerca de 10% dos casos. No total, a infecção congênita pelo CITOMEGALOVÍRUS ocorre em 1% dos fetos e apenas 5 a 10% destes desenvolvem sintomas clínicos. A presença, no feto, de anticorpos maternos não lhe confere proteção à infecção congênita.

A infecção congênita por CITOMEGALOVÍRUS pode levar a lesões cerebrais (retardamento, paralisia cerebral, epilepsia), oculares (cegueira), hepato-esplênicas com diferentes graus de gravidade (forma aguda e subaguda), surdez, No neonato pode ocorrer durante o parto por contaminação no trajeto vaginal ou ainda pelo leite durante o período de amamentação.
Em adultos saudáveis, o CITOMEGALOVÍRUS não produz normalmente nenhum sintoma ou sinal.
Com o objetivo de reduzir o risco da transmissão para o feto, particularmente durante o primeiro trimestre de gravidez, as mulheres grávidas devem usar preservativos em todas as suas relações sexuais. A exposição durante a gravidez é considerada a principal causa de infecção pelo CITOMEGALOVÍRUS em recém-nascidos. Crianças infectadas antes ou logo após o nascimento eliminam CITOMEGALOVÍRUS pela saliva e urina, o que pode ser um fator importante na disseminação do vírus e na infecção de outras crianças, especialmente quando institucionalizadas.

Algumas pessoas podem apresentar sintomas semelhantes a um quadro de mononucleose infecciosa como, por exemplo, sintomas pulmonares, gastrointestinais ou neurológicos, enfartamento ganglionar, febre, mal-estar, dores articulares e cansaço, linfadenopatia, leucopenia e/ou trombocitopenia, além de aumento de volume do fígado e/ou do baço e erupções cutâneas; estes sintomas e sinais tem evolução autolimitada, as manifestações clínicas são amplas, variando de apresentação e gravidade de acordo com a idade e o estado imunológico do paciente portador de CITOMEGALOVÍRUS.

As manifestações do CITOMEGALOVÍRUS são mais comuns em imunodeprimidos, portadores de AIDS (comprometimento do sistema nervoso central, do trato digestivo – colite, esofagite – hepatite, pneumonia e retinite que pode levar à cegueira), em pacientes pós-transplantes, pacientes no pós-operatório de cirurgias cardíacas e em portadores de neoplasias.

As pessoas com retinite por CITOMEGALOVÍRUS apresentam visão embaçada, mudanças incomuns no campo de visão ou vêem pequenos pontos volantes chamados flutuantes. Você pode ter a impressão de que um véu foi colocado diante de seus olhos. As pessoas com colite por CITOMEGALOVÍRUS podem apresentar diarréia, dor abdominal, perda de peso, febre, perda do apetite ou dificuldade de deglutição. O CITOMEGALOVÍRUS também pode causar neuropatia dolorosa (formigamento nas mãos ou pés) ou icterícia (pele amarela). Se você apresentar algum desses sintomas, procure seu médico imediatamente; o diagnóstico precoce é importante.

Diagnóstico do Citomegalivírus

O teste ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) pode ser usado para detectar anticorpos no sangue. Vários outros testes sangüíneos podem sugerir uma infecção por CITOMEGALOVÍRUS, mas nenhum faz o diagnóstico de certeza.
* Teste de Captura Híbrida para CITOMEGALOVÍRUS
– Metodologia: Detecção do DNA viral através de hibridização molecular em microplaca e leitura por quimioluminescência. Sensibilidde de 2,1 pg/ml, equivalente 5 X 104 genomas/ml. O teste pode ser qualitativo ou quantitativo.
– Indicações
Para mulheres grávidas (pré-natal), pacientes imunocomprometidos (com AIDS, transplantados, etc.) e monitoramento terapêutico.
– Coleta
O paciente deverá estar em jejum de 8 horas, coletar 4-7 ml de sangue total em tubo com EDTA e pode ser mantido em geladeira por até 4 dias.
· Valores Normais:
o IgM: <1:8 br=””> o IgG: <1:16 br=””> o Uma elevação de 4 vezes no pareamento sorológico, com intervalo de 10 a 14 dias é indicativo de infecção aguda, independente dos valores e se é IgG ou IgM.
Sua utilidade na Prática Médica é estabelecer o diagnóstico de Citomegalovirose.
· Falso-Positivos:
o Anticorpos Heterófilos
o Fator Reumatóide
o Anti-corpo IgM fetal contra o IgG materno

OBS: Para confirmação rápida do diagnóstico, a cultura é mais eficiente que a sorologia para citomegalovirus.
Uma dosagem, sem conhecimento preciso da história prévia do paciente, raramente e suficiente, já que os níveis de exposição da população ao CITOMEGALOVÍRUS são bastante altos. Normalmente será necessário o pareamento sorológico. Para que se confirme o diagnóstico, com uma dosagem apenas, será necessária uma dosagem de IgM > 1:8

* CITOMEGALOVIRUS (CITOMEGALOVÍRUS) PCR QUALITATIVO

1. INDICAÇÃO:

– Diagnóstico de infecção por citomegalovirus quando os demais exames laboratoriais são inconclusivos;
– Diagnóstico preferencial na paciente grávida, portadora de infecção aguda com suspeita de infecção intra-uterina;
– Diagnóstico precoce da doença no neo-nato;
– Diagnóstico do agente causador em casos de encefalite nos pacientes imunocomprometidos;
– Diagnóstico diferencial das pneumonites a vírus;
– Diagnóstico das manifestações oculares por CITOMEGALOVÍRUS;
– Identificação do DNA do CITOMEGALOVÍRUS em órgãos ou medula óssea em casos de transplante, antes ou após a cirurgia.

2. AMOSTRA:

– Sangue (com EDTA): (5 mL);
– Urina (em neonatos);
– Líquor;
– Líquido amniótico;
– Lavado brônquico;
– Fluido ocular;
– Biópsia de tecidos (amostra fixada em lâmina, bloco de parafina, ou material congelado após biópsia).

OBS: Sempre que possível evitar o bloco de parafina pois o método de fixação pode levar à presença de contaminantes que prejudicam a técnica.

4. PREPARO DO PACIENTE:

Não é necessário.

5. MÉTODO: Reação em cadeia pela polimerase (PCR) qualitativo.
– Vantagens do método: detecção rápida, sensível e altamente específica para a detecção do DNA do CITOMEGALOVÍRUS;
– Pode ser realizado na quase totalidade das amostras clínicas como pode ser feito, no caso dos neonatos, na urina, torna a coleta do material mais confortável e simples.
Limitações do método: O resultado negativo não exclui a existência de doença, podendo significar apenas que a infecção está abaixo da sensibilidade do método.
OBS: O PCR qualitativo não distingue entre doença ativa e infecção latente, dado este só obtido com o CITOMEGALOVÍRUS-PCR quantitativo.

6. VALOR DE REFERÊNCIA:

Negativo: DNA de CITOMEGALOVÍRUS não detectado por PCR.
Positivo: DNA do CITOMEGALOVÍRUS detectado pelo PCR

OBSERVAÇÃO:

Como em todos os exames laboratoriais, o resultado deve ser interpretado em conjunto com os dados clínicos e laboratoriais.
CITOMEGALOVÍRUS pode ser evitado?
Não há medicamentos que possam evitar as doenças por CITOMEGALOVÍRUS. Embora alguns pacientes tomem aciclovir para prevenir doenças provocadas pelo CITOMEGALOVÍRUS, estudos mostram que ele não funciona. Outros medicamentos estão sendo utilizados em testes clínicos para prevenir as doenças do CITOMEGALOVÍRUS, como o ganciclovir por via venosa ou, numa preparação mais recente, por via oral.
Muitas pessoas já possuem o CITOMEGALOVÍRUS em seus corpos, mas não adoecem, mesmo estando infectadas pelo HIV. A maior parte daquelas que desenvolvem as doenças provocadas pelo CITOMEGALOVÍRUS tem um número muito baixo de células CD4. Seu médico pode realizar um teste de sangue para verificar se você foi exposto ao CITOMEGALOVÍRUS.

CITOMEGALOVÍRUS pode ser tratado?

Há dois tratamentos padrão para as doenças provocadas pelo CITOMEGALOVÍRUS: ganciclovir e foscarnet. Nenhum dos dois medicamentos irá curar o CITOMEGALOVÍRUS, mas poderão interromper a evolução da doença causada por ele. Ambos exigem uma infusão diária, o que significa que o medicamento deve ser administrado por via venosa por um período de aproximadamente 2 horas, diariamente. Em função dos medicamentos apenas retardarem a doença, o tratamento deve continuar pelo resto da vida, e as consultas devem ser constantes para que se tenha certeza de que o CITOMEGALOVÍRUS não está evoluindo. Em muitos casos, os medicamentos não funcionam bem ou dão origem a efeitos colaterais prejudiciais que provocam mal-estar. Os médicos, então, ajustam as doses e/ou trocam de medicamento. Alguns estudos demonstram maior eficácia do foscarnet em relação ao ganciclovir, mas o foscarnet apresenta maior número de efeitos colaterais no tratamento do CITOMEGALOVÍRUS, além de requerer infusão diária mais prolongada e de ser mais caro. Há medicamentos em teste clínico que podem ser mais fáceis de administrar.

Quais são os efeitos colaterais do tratamento com o ganciclovir?

O efeito colateral mais comum do ganciclovir é a neutropenia (baixo número de glóbulos brancos). é geralmente reversível, desde que o medicamento não seja mais ingerido. A neutropenia pode também ser tratada com o G-CSF e/ou o GM-CSF. Ambos são ministrados por via injetável. O AZT também pode causar neutropenia, de modo que a atenta monitoração da quantidade de glóbulos brancos é muito importante no caso de tratamento conjunto de AZT e ganciclovir. Outros efeitos colaterais do ganciclovir são: anemia, febre, erupções ou funcionamento anormal do fígado. O foscamet pode causar sérios danos aos rins, náuseas e ulcerações na pele. Ambos os medicamentos exigem acompanhamento médico.
O ganciclovir IV é fornecido gratuitamente pelo Ministério da Saúde, segundo a Portaria nº 21/95.

Mais Informações: “Guia de Condutas Clínicas em DST/AIDS”, do Programa Nacional de DST/AIDS do Ministério da Saúde.

Fontes

Associação Brasileira Interdisciplinar de AIDS (ABIA) a partir da série “TREATMENT ISSUES, FACT SHEET – GMHC”.

Revisão Médica: Dra. Rosana del Bianco, infectologista do I.I. Emílio Ribas de São Paulo e Dr. Dráuzio Varella.

Gênesis Diagnósticos em Biologia Molecular Ltda

Sociedade Brasileira de Clínica Médica – Regional RJ

Fonte: Infecção pelo HIV – Um Manual Clínico – 2ª. Ed. – 1995
Copyright © 2000 eHealth Latin America

Coordenação Nacional de DST/Aids

Instituto de Pesquisa em Oncologia Ginecológica – IPOG

Mais Informações: “Guia de Condutas Clínicas em DST/AIDS”, do Programa Nacional de DST/AIDS do Ministério da Saúde.

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