# La tuberculosis y el embarazo, entre los motivos más habituales para realizar cambios de tratamiento, según un estudio africano

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- Published: 2010-08-09T12:51:57-03:00
- Author: Cláudio Souza — Soropositivo.Org

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Kelly Safreed-Harmon

 Aunque a menudo el cambio de régimen antirretroviral se debe a los efectos secundarios,
se descubrió que una proporción considerable de cambios en el tratamiento de primera
línea en una cohorte del África occidental fue atribuida a otros problemas, según
un artículo que pronto se publicará en la revista _AIDS_.

Entre un grupo de 2.012 adultos con VIH en Costa de Marfil que habían iniciado terapia
antirretroviral por primera vez, las modificaciones del tratamiento se hicieron 
con mayor frecuencia por intolerancia a fármacos (12,4 casos por cada 100 paciente-
años), embarazo (4,5 casos por cada 100 paciente-años) y tuberculosis (2,5 casos
por cada 100 paciente-años).

Los hallazgos llaman la atención sobre el dilema al que se enfrentan los médicos,
que tienen que decidir si prescribir nevirapina (Viramune®) o efavirenz (Sustiva
®), fármacos empleados ampliamente en los programas de tratamiento anti-VIH en los
países en vías de desarrollo.

Debido a las interacciones farmacológicas, no se considera aconsejable administrar
nevirapina en aquellos pacientes que también precisen el fármaco antituberculoso
rifampicina.

Al mismo tiempo, algunos estudios han sugerido que existe la posibilidad de que 
efavirenz provoque anomalías de nacimiento.

El estudio examinó los resultados de 1.472 mujeres y 530 hombres que empezaron a
tomar terapia antirretroviral entre junio de 2004 y noviembre de 2006. La elegibilidad
para el tratamiento anti-VIH fue determinada de acuerdo con los criterios de 2003
de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que indican la necesidad de iniciar
la terapia cuando se llega al estadio clínico 4, a un recuento de CD4 inferior a
200 células/mm^(3), ó al estadio clínico 3 y un recuento de CD4 de 200-350 células/
mm^(3).

A las personas con VIH tipo 1 (VIH-1) se les proporcionaron dos inhibidores de la
transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) y un inhibidor de la transcriptasa
inversa no análogo de nucleósido (ITINN), bien nevirapina o efavirenz. A las mujeres
que recibieron efavirenz también se les prescribieron anticonceptivos hormonales.
A los pacientes que tenían VIH tipo 2 (VIH-2) o ambos tipos virales [VIH-1 y 2] 
se les administraron dos ITIN y un inhibidor de la proteasa (IP).

La mediana en el recuento de células CD4 en el momento de iniciar el tratamiento
fue de 125 células/mm^(3). El 9% de los participantes en el estudio presentaban 
una tuberculosis activa y otro 10% declararon haberla padecido en el pasado.

Casi la cuarta parte de los pacientes en la cohorte cambiaron a otro régimen terapéutico
a lo largo de una mediana de 19 meses de seguimiento. La tasa de cambio fue de 20,7
por cada 100 persona-años.

Se registraron las tasas y causas de los cambios de tratamiento para los tres regímenes
terapéuticos más habituales: estavudina/lamivudina/nevirapina (d4T/3TC/NVP, tomado
por el 32% de toda la cohorte); zidovudina/lamivudina/efavirenz (AZT/3TC/EFV, seguido
por el 38%) y estavudina/lamivudina/efavirenz (d4T/3TC/EFV, recibido por el 25%).

Como cabía esperar, las tasas más elevadas de cambios de tratamiento de primera 
línea se observaron entre las personas que tomaban los dos regímenes con estavudina:
34,0 por cada 100 persona-años entre los que tomaron d4T/3TC/NVP y 27,2 por cada
100 persona-años en el caso de d4T/3TC/EFV. El grupo de AZT/3TC/EFV registró 10,5
cambios por cada 100 persona-años.

Estavudina es un fármaco muy empleado en entornos con recursos limitados por motivos
relacionados con su coste y comodidad; sin embargo, produce a menudo efectos secundarios
graves. La OMS ha solicitado recientemente que este fármaco vaya siendo retirado
de los programas de tratamiento antirretrovirales y se sustituya por tenofovir ó
AZT.

En el 12,2% de todos los cambios de régimen, efavirenz fue suplido por nevirapina
por causas asociadas con el embarazo. Casi la cuarta parte de las mujeres que iniciaron
la terapia antirretroviral con un régimen que contenía efavirenz cambiaron a nevirapina
por este motivo.

El 6% de todos los cambios de régimen se produjeron porque los participantes en 
el estudio tuvieron que empezar a tomar rifampicina debido a la tuberculosis. El
18% de todas las personas que tomaron nevirapina por primera vez cambiaron de fármaco
por esta causa. Cuando fue preciso interrumpir la toma de nevirapina para dar cabida
a rifampicina, ese antirretroviral se sustituyó por efavirenz.

Entre los participantes del ensayo que realizaron los cambios en el régimen de primera
línea por intolerancia a fármacos, la mayor tasa de modificaciones correspondió 
a estavudina (17,9 por cada 100 persona-años), seguida de nevirapina (6,3 por cada
100 persona-años), zidovudina (3,9 por cada 100 persona-años) y efavirenz (0,1 por
cada 100 persona-años).

La interrupción de estavudina fue aumentando a lo largo del período de observación
del estudio, mientras que la suspensión de la toma de los otros tres fármacos tuvo
lugar sobre todo en los primeros seis meses.

El análisis estadístico, en el que se tuvieron en cuenta factores potencialmente
de confusión, identificó una asociación entre las sustituciones de d4T relacionadas
con la intolerancia y la mayor edad del paciente. También se observó una vinculación
entre dichas sustituciones y un menor recuento basal de CD4. Los reemplazos de zidovudina
por motivos de intolerancia se relacionaron con el nivel basal de hemoglobina y 
el estado de tuberculosis al entrar en el estudio.

Por lo general, no existen preocupaciones médicas serias en lo referente al cambio
de nevirapina a efavirenz o viceversa, pero los autores llamaron la atención sobre
las implicaciones de esto en la gestión de programas.

“En el África subsahariana, los sistemas de previsión de fármacos y manejo de éstos
en condiciones estables son cruciales para garantizar el éxito de los programas 
de tratamiento del VIH”, señalan los investigadores. Y añaden: “Las reducciones 
en las tasas de cambios de fármacos podrían contribuir al éxito de los programas
de suministro de antirretrovirales”.

Aunque el agotamiento de las existencias de fármacos no constituyó una de las principales
razones para los cambios de tratamiento en esta población de estudio, supusieron
el 5% de los cambios de ZDV/3TC/EFV y un 6% de los de d4T/3TC/EFV.

Los autores también destacan sus hallazgos sobre efavirenz. “Las tasas de (…) cambio
de régimen en pacientes que tomaban [efavirenz] y cualquier ITIN excepto estavudina
serían notablemente bajas si [efavirenz] tuviera una buena tolerabilidad por las
mujeres embarazadas”, indican.

### Referencia:

 Messou E et al. _Antiretroviral treatment changes in adults from Côte d’Ivoire:
the roles of tuberculosis and pregnancy_. AIDS (online edition) 2010.

### Traducción:

 [Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt)](http://www.gtt-vih.org/)

## Leia também

 * [Los fracasos múltiples de tratamiento son menos frecuentes, pero siguen relacionados con elevadas tasas de mortalidad en una cohorte norteamericana](https://soropositivo.org/los-fracasos-multiples-de-tratamiento-son-menos-frecuentes-pero-siguen-relacionados-con-elevadas-tasas-de-mortalidad-en-una-cohorte-norteamericana/)
 * [El inicio más temprano del tratamiento evita costes médicos más elevados en una cohorte sudafricana](https://soropositivo.org/el-inicio-mas-temprano-del-tratamiento-evita-costes-medicos-mas-elevados-en-una-cohorte-sudafricana/)
 * [Es necesario realizar un cribado más intenso de la tuberculosis en el caso de pacientes con VIH en Sudáfrica](https://soropositivo.org/es-necesario-realizar-un-cribado-mas-intenso-de-la-tuberculosis-en-el-caso-de-pacientes-con-vih-en-sudafrica/)
 * [#soropositivoorg : Retrasos en el cambio de tratamiento: La resistencia a ITIN puede aparecer con más lentitud de lo previsto](https://soropositivo.org/soropositivoorg-retrasos-en-el-cambio-de-tratamiento-la-resistencia-a-itin-puede-aparecer-con-mas-lentitud-de-lo-previsto/)

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