# Pneumonia Relacionada ao HIV ou Pneumocistose

- Link: https://soropositivo.org/pneumocistose-ou-pneumonia-por-hiv/
- Published: 2020-02-03T17:57:21-03:00
- Author: Cláudio Souza — Soropositivo.Org

 

### Table Of Content

 * [Pneumonia Relacionada ao HIV e Pneumocistose Karinee](https://soropositivo.org/pneumocistose-ou-pneumonia-por-hiv/#pneumonia-relacionada-ao-hiv-e-pneumocistose-karinee)
 * [Uma Resumo](https://soropositivo.org/pneumocistose-ou-pneumonia-por-hiv/#uma-resumo)
 * [O Agente da Pneumonia por HIV, o Pneumocystis Não Pode Ser Cultivado](https://soropositivo.org/pneumocistose-ou-pneumonia-por-hiv/#o-agente-da-pneumonia-por-hiv-o-pneumocystis-nao-pode-ser-cultivado)
 * [Pneumonia Relacionada ao HIV, a Pneumonia Pneumocystis ](https://soropositivo.org/pneumocistose-ou-pneumonia-por-hiv/#pneumonia-relacionada-ao-hiv-a-pneumonia-pneumocystis%c2%a0)
 * [ANTECEDENTES E PATOGÊNESE](https://soropositivo.org/pneumocistose-ou-pneumonia-por-hiv/#antecedentes-e-patogenese)
 * [Surtos de Pneumocistose](https://soropositivo.org/pneumocistose-ou-pneumonia-por-hiv/#surtos-de-pneumocistose)
 * [              Pneumonia Relacionada ao HIV ](https://soropositivo.org/pneumocistose-ou-pneumonia-por-hiv/#%c2%a0-%c2%a0-%c2%a0-%c2%a0-%c2%a0-%c2%a0-%c2%a0-pneumonia-relacionada-ao-hiv%c2%a0)
 * [Sem Referências](https://soropositivo.org/pneumocistose-ou-pneumonia-por-hiv/#sem-referencias)
 * [San Francisco e a Pneumonia Relacionada ao HIV, a pneumocistose](https://soropositivo.org/pneumocistose-ou-pneumonia-por-hiv/#san-francisco-e-a-pneumonia-relacionada-ao-hiv-a-pneumocistose)
 * [Número anual de casos confirmados microscopicamente de Pneumocystis Pneumonia por(Pneumocistose) diagnosticados no San Francisco General Hospital, 1990–2009. ART = terapia anti-retroviral.](https://soropositivo.org/pneumocistose-ou-pneumonia-por-hiv/#numero-anual-de-casos-confirmados-microscopicamente-de-pneumocystis-pneumonia-porpneumocistose-diagnosticados-no-san-francisco-general-hospital-19902009-art-terapia-antiretroviral)
 * [APRESENTAÇÃO E DIAGNÓSTICO](https://soropositivo.org/pneumocistose-ou-pneumonia-por-hiv/#apresentacao-e-diagnostico)
 * [Radiografia do Torax Imprescindível para a Diagnose](https://soropositivo.org/pneumocistose-ou-pneumonia-por-hiv/#radiografia-do-torax-imprescindivel-para-a-diagnose)
 * [Não Pode Ser Cultivada](https://soropositivo.org/pneumocistose-ou-pneumonia-por-hiv/#nao-pode-ser-cultivada)
 * [A Limitação da Bronquioscopia E Mesmo A Violência do Processo Gerou uma necessidade](https://soropositivo.org/pneumocistose-ou-pneumonia-por-hiv/#a-limitacao-da-bronquioscopia-e-mesmo-a-violencia-do-processo-gerou-uma-necessidade)
 * [OPW-PCR Padrão Ouro](https://soropositivo.org/pneumocistose-ou-pneumonia-por-hiv/#opwpcr-padrao-ouro)
 * [Muitos Estudos Ainda são necessários](https://soropositivo.org/pneumocistose-ou-pneumonia-por-hiv/#muitos-estudos-ainda-sao-necessarios)
 * [Assim, pacientes com Pneumocistose podem ter baixos níveis de SAM.](https://soropositivo.org/pneumocistose-ou-pneumonia-por-hiv/#assim-pacientes-com-pneumocistose-podem-ter-baixos-niveis-de-sam)
 * [o soro (1-3) -β-D-glucano biomarcador para Pneumocistose](https://soropositivo.org/pneumocistose-ou-pneumonia-por-hiv/#o-soro-13-%ce%b2dglucano-biomarcador-para-pneumocistose)
 * [TRATAMENTO da PCP](https://soropositivo.org/pneumocistose-ou-pneumonia-por-hiv/#tratamento-da-pcp)
 * [Quimio Profilaxia por sulfametoxazol-trimetoprim](https://soropositivo.org/pneumocistose-ou-pneumonia-por-hiv/#quimio-profilaxia-por%c2%a0sulfametoxazoltrimetoprim)
 * [CONCLUSÕES](https://soropositivo.org/pneumocistose-ou-pneumonia-por-hiv/#conclusoes)
 * [Notas](https://soropositivo.org/pneumocistose-ou-pneumonia-por-hiv/#notas)
 * [Leia também](https://soropositivo.org/pneumocistose-ou-pneumonia-por-hiv/#leia-tambem)
 * [Relacionado](https://soropositivo.org/pneumocistose-ou-pneumonia-por-hiv/#relacionado)

**Pneumocistose**, ou pneumonia por HIV é uma das doenças oportunistas mais traiçoeiras
e perigosas.

E se3nti-me impotente e estupefato ao aompanhar uma família perder um de seus entes
mais queridos. Assim, talvez uma falha minha, que estou tentando minimizar agora.

## Pneumonia Relacionada ao HIV e Pneumocistose Karinee

 

Pneumocistose foi algo que eu, Cláudio, vi em um triste desfile de pessoas. E me
doi dizer que, de alguma forma, morreram sufocadas em suas próprias secreções!

Não darei nomes. Até porque me custa lembra-los! Me bastam seus rostos.

Em tempos antigos, sem **TARV,** esta era uma realidade com grande possibilidade
de “materialização” e, com ela, raramente o resultado era **“sobrevivência”**. E
eu digo que determinadas sobrevivências podem ser crueldades!

E esta sobrevivência…

### **Uma Resumo**

 

Nos últimos 30 anos, grandes avanços foram obtidos em nossa compreensão do HIV/AIDS
e da Pneumonia por _Pneumocystis_ a Pneumocistose. Entretanto, ainda existem lacunas
significativas. _Pneumocystis_ é classificado como um fungo e é específico da espécie
hospedeira.

E, no entanto, falta  uma compreensão do seu reservatório. E o modo de transmissão
e patogênese é incompleto. ⌊Pneumonia e tuberculose são doenças definidoras de AIDS⌉

 

O Pneumocistose continua a ser **um frequente diagnóstico na  definição de infecção
por HIV como caso de AIDS.** É uma pneumonia oportunista frequente nos Estados Unidos
e na Europa.

Porém, há a falta de mais dados epidemiológicos para comparação a outras áreas do
mundo que, infelizmente, seguem estão sobrecarregadas com os casos de infeção por
HIV e AIDS.

### O Agente da Pneumonia por HIV, o _Pneumocystis_ Não Pode Ser Cultivado

_Pneumocystis_ não podem ser cultivados, e broncoscopia com lavado bronco-alveolar
é o procedimento padrão ouro para diagnosticar Pneumocistose, mas testes diagnósticos
não invasivos e biomarcadores são promissores e devem ser validados.

Sobre a bronquioscopia eu tenho um pequeno relato a exibir. Em um dado momento da
vida, creio que entre 1996 e 1997 eu estava acompanhando uma amiga, que eu conheci
no CEFRAN que era ali nos fundos da Universidade do Largo São Francisco, no centro
de São Paulo, em um exame no CRT-A, ainda na Antônio Carlos quando uma pessoa adentrou
a sala de espera, mas sustendo-se ereto, visivelmente baqueadfo quando minha amida
lhe disse:

-Cara, poõe a mão na parede…

=”Que parede, ele respondeu”, e rimos. Rimos pois parte da nossa fortaleza apoiava-
se justamente em nossa capacidade de reagir bem ao grande mal”!.

**Tornamo-nos realmente fortes no dia em que aprendeemos a rimo-nos de nossas próprias
tragédias” /Sir Winston Churchill/ – Este sim, um padrão ouro!**

O trimetoprim-sulfametoxazol é o tratamento de primeira linha e o regime de profilaxia
recomendados. Entretanto, a resistência à droga sulfametoxazol-trimetoprim é uma
preocupação emergente. O estudo Internacional de Pneumonias Oportunistas associadas
ao HIV (IHOP) foi estabelecido para abordar essas lacunas de conhecimento. Esta 
revisão descreve os recentes avanços na patogênese, epidemiologia, diagnóstico e
manejo da **Pneumocistose associada à infecção por HIV.**

 

### Pneumonia Relacionada ao HIV, a Pneumonia _Pneumocystis_ 

 

A proeminência da _Pneumocystis_ pneumonia por(Pneumocistose) como um arauto da 
epidemia do HIV/AIDS e como uma das principais causas de morbidade e mortalidade
associadas ao HIV tem atenção e recursos sobre esta pneumonia uma doença oportunista
anteriormente incomum.

Nos últimos 30 anos, grandes avanços foram feitos em nossa compreensão do HIV / 
AIDS e do Pneumocistose, mas ainda há lacunas significativas. Esta revisão descreve
os avanços recentes na patogênese, epidemiologia, diagnóstico e manejo de Pneumocistose
associada ao HIV e áreas contínuas de pesquisa clínica e translacional que fazem
parte do estudo Internacional de Pneumonias Oportunistas associadas ao HIV (IHOP)
e os Estudos Longitudinais de HIV- Infecções pulmonares e complicações associadas(
Lung HIV).

 

_Pneumocystis_ é um eucarioto oportunista que é classificado como um fungo (1). 
O gênero _Pneumocystis_ infecta espécies de mamíferos e é específico da espécie 
hospedeira. A infecção em humanos é causada por _Pneumocystis jirovecii_; _Pneumocystis
carinii_ refere-se atualmente a uma das _Pneumocystis_ espécies deque infecta ratos.

 

### **ANTECEDENTES E PATOGÊNESE**

 

 

 

Os seres humanos são um reservatório de _P. jirovecii_, embora a relação exata não
seja completamente compreendida e os reservatórios ambientais também tenham sido
sugeridos. A infecção primária ocorre precocemente na infância, provavelmente se
manifestando como uma doença autolimitada do trato respiratório superior (2, 3),
e a maioria das crianças em todo o mundo tem anticorpos detectáveis entre 2 e 4 
anos de idade (4-6).

 

Estudos em animais demonstram que o _Pneumocystis_ é transmitido de animal para 
animal por via aérea. Estudos em animais também demonstram que animais portadores
de _Pneumocystis_ desenvolvem Pneumocistose após imunossupressão (reativação de 
infecção latente) e que animais imunocomprometidos livres de  _Pneumocystis _esenvolvem
Pneumocistose após exposição a animais imunocomprometidos infectados com _Pneumocystis_(
nova infecção exógena) e a animais imunocompetentes que são colonizados por _Pneumocystis_.

 

### Surtos de Pneumocistose

 

Numerosos relatos de surtos de cluster de Pneumocistose entre diferentes populações
imunocomprometidas apoiam a transmissão de pessoa para pessoa e a recente aquisição
de infecção na patogênese da Pneumocistose em humanos.

 

Além disso, a tipagem molecular dede _P. jirovecii_ locos genéticosde pessoas com
Pneumocistose demonstrou a diversidade de _P. jirovecii_ infectando humanos e forneceu
evidências moleculares de suporte à transmissão inter-humana e infecção recente (
7-9).

 

###               Pneumonia Relacionada ao HIV 

 

**Antes da epidemia do HIV / AIDS, o Pneumocistose era incomum**.

 

De novembro de 1967 a dezembro de 1970, um total de 194 pacientes foram diagnosticados
com Pneumocistose e relatados ao Centers for Disease Control, que era o único fornecedor
de** pentamidina isetionato**, o único tratamento para Pneumocistose na época (10).

 

Em 1981, dois relatos de Pneumocistose em 15 homens previamente saudáveis que tiveram
relações sexuais com outros homens e / ou que eram usuários de drogas injetáveis
anunciaram o início da pandemia de HIV / AIDS (11, 12) que atualmente afeta cerca
de 33,4 milhões de pessoas em todo o mundo e causou uma estimativa de 25 milhões
de mortes (13).

 

O Pneumocistose é um diagnóstico frequente de definição de AIDS nos Estados Unidos
e na Europa. Em seu auge nos Estados Unidos, o Pneumocistose foi **o principal diagnóstico
definidor de AIDS** e foi responsável por mais de 20.000 novos casos de AIDS por
ano, de 1990 a 1993 (14-17).

 

### Sem Referências

 

Nesta época, o desastre foi mais do que cruel para comigo, levando mil à minha direita
e dez mil à minha esquerda, tantas vezes e de tantas formas que este trecho dos 
salmos mais me pareceu sadismo do que qualquer coisa. Mil vezes em mil pela direita
e dez mil vezes em mim, pela esquedar… Sim, naqueles dis, mepareeria melhor e mas
justo que acontece assim. Um funeral por dia. As vezes dois.

Isso é crueldade mesmo que para comigo. E, um pouco mais que isso. Cinismo é a única
palavra cordata para tal!

 

**Aí vem um patete, diz que não tem “estas referências” e pede desculpas!**

 

A única amiga para sempre, me parece que o Braga tinha mesmo razão, é a morte.

 Ela sim, promete, vem, leva e, fica sim, contigo, para sempre!

 

Na Europa, o Pneumocistose foi a principal doença definidora de AIDS no Relatório
de Vigilância de HIV / Aids da Organização Mundial de Saúde 2008, respondendo por
16,4% dos casos de AIDS diagnosticados em adultos e adolescentes naquele ano (18).

 

O Pneumocistose continua sendo uma das principais causas de AIDS nas coortes norte-
americanas e européias contra o HIV.

 

No Antirretroviral Therapy Cohort Collaboration, uma rede composta por 15 coortes
norte-americanas e européias estabelecidas em 2000, o Pneumocistose foi o segundo
evento mais frequente de definição de AIDS após a candidíase esofágica (19).

 

O Pneumocistose continua sendo uma importante causa de pneumonia associada ao HIV,
mas as taxas de Pneumocistose diminuíram.

 

#### San Francisco e a Pneumonia Relacionada ao HIV, a pneumocistose

 

No Hospital Geral de São Francisco, quase 1.000 casos de Pneumocistose associada
ao HIV foram diagnosticados microscopicamente de 1990 a 1993 (média de 250 casos
por ano).

 

Este número diminuiu para 20 a 30 casos por ano. A maioria desses casos ocorreu 
em pessoas que não estavam recebendo terapia anti-retroviral ou profilaxia da Pneumocistose,
e muitos desconheciam sua infecção pelo HIV no momento da apresentação (21, 22).
Esta experiência é semelhante em outras instituições, onde 23 a 31% dos casos de
Pneumocistose relatados ocorreram em pacientes que foram recentemente diagnosticados
com infecção pelo HIV no momento da Pneumocistose (21, 23, 24).

 

#### Número anual de casos confirmados microscopicamente de _Pneumocystis_ Pneumonia por(Pneumocistose) diagnosticados no San Francisco General Hospital, 1990–2009. ART = terapia anti-retroviral.

 

A Pneumocistose associada ao HIV é relatada em taxas variáveis em todo o mundo (
25, 26). Estudos clínicos na África que realizaram broncoscopia com lavado broncoalveolar(
LBA) em pacientes infectados pelo HIV com pneumonia relatam que Pneumocistose foi
responsável por 0,8 a 38,6% dos casos (26-28). No Hospital Mulago, em Kampala, Uganda,
a frequência de Pneumocistose entre pacientes infectados pelo HIV hospitalizados
com suspeita de pneumonia que tiveram baciloscopia negativa resistente ao ácido 
e submetidos a broncoscopia diminuiu de quase 40% das broncoscopias para menos de
10% (28, 29). No entanto, a mortalidade associada ao Pneumocistose permanece alta.
Embora sua incidência atual seja baixa em Uganda, os pacientes com Pneumocistose
tiveram uma mortalidade mais alta (75%, 3/4) do que aqueles com tuberculose pulmonar
com cultura positiva (31%, 59/190) ou pneumonia criptocócica (10%, 1 / 10) (30).

 

#### **APRESENTAÇÃO E DIAGNÓSTICO**

 

Classicamente, a Pneumocistose associada ao HIV apresenta-se com febre, tosse não
produtiva e dispneia. Os sintomas podem ser sutis no início, mas progredir gradualmente
e podem estar presentes por várias semanas antes do diagnóstico. Esta apresentação
difere daquela tipicamente observada em pacientes imunocomprometidos não portadores
de HIV com Pneumocistose nos quais a duração dos sintomas é freqüentemente muito
menor (31). O exame do pulmão geralmente é normal, mas, quando anormal, o estertor
inspiratório é o achado mais comum.

 

#### Radiografia do Torax Imprescindível para a Diagnose

 

A radiografia de tórax é a base da avaliação diagnóstica e demonstra opacidades 
bilaterais, simétricas, reticulares (intersticiais) ou granulares (Figura 2) (32,
33). A Pneumocistose também pode apresentar pneumotórax ou pneumotórax bilateral.
Embora relativamente incomum, o pneumotórax apresenta um problema difícil, muitas
vezes exigindo manejo prolongado do dreno torácico. Ocasionalmente, a Pneumocistose
apresenta uma radiografia de tórax normal.

 

Nestes casos, a tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) pode ser útil.
A TCAR do tórax demonstra áreas irregulares de opacidade em vidro fosco (Figura 
3) (34).

É preciso buscar evitar a pneumocistose! E o melhor modo é tratando-se, após testar-
se!

Para isso, conte os trinta dias da[janela imunológica](https://soropositivo.org/2019/05/17/janela-imunologica-do-hiv/)
e teste-se! [O exame dos SUS é sim, confiável](https://soropositivo.org/2019/03/10/o-teste-rapido-do-sus-e-confiavel/)
e não me fale em sintomas, depois de trinta dias é[ somatização](https://soropositivo.org/2019/03/20/pode-nao-ser-hiv/)

##### 󠀁[Psicossomática](https://soropositivo.org/pneumocistose-ou-pneumonia-por-hiv/Psicossom)󠁿 é uma ciência

 

Embora a presença de opacidades em vidro fosco seja inespecífica para a Pneumocistose,
sua ausência argumenta fortemente contra o diagnóstico de Pneumocistose, e nenhum
outro teste diagnóstico para Pneumocistose ou tratamento com Pneumocistose é geralmente
garantido nesses casos (34).

 

Não há uma abordagem universal para o gerenciamento de suspeita de Pneumocistose.
Algumas instituições tratam empiricamente esses indivíduos, enquanto outros buscam
um diagnóstico definitivo.

 

Independentemente da abordagem selecionada, recomenda-se um acompanhamento rigoroso,
pois a apresentação do Pneumocistose pode se sobrepor às de outras pneumonias associadas
ao HIV, e os pacientes infectados pelo HIV podem ter mais de uma pneumonia concomitante.

 

![](https://soropositivo.org/wp-content/uploads/2015/03/tomografia.jpg)

 

Tomografia Computadorozada

 

Tomografia computadorizada de alta resolução do tórax demonstrando as opacidades
em vidro fosco características em um paciente infectado pelo HIV com _Pneumocystis_
pneumonia porque tinha uma radiografia de tórax normal (cortesia de L. Huang, usada
com permissão).

 

#### Não Pode Ser Cultivada

 

_Pneumocystis_ não podem ser cultivados, e o diagnóstico de Pneumocistose depende
da visualização microscópica de formas císticas ou tróficas características em espécimes
respiratórios obtidos com maior frequência de indução de escarro ou** broncoscopia.**

 

A broncoscopia com LBA é considerada o procedimento padrão ouro para diagnosticar
a Pneumocistose em pacientes infectados pelo HIV e tem uma sensibilidade relatada
de 98% ou mais (20). No entanto, a broncoscopia requer pessoal especializado, salas
e equipamentos, além de ser dispendiosa e ter um risco associado de complicações.

 

Assim, a broncoscopia é limitada em sua disponibilidade em muitas áreas do mundo
que estão sobrecarregadas com HIV / AIDS, e um procedimento não invasivo preciso
para diagnosticar a Pneumocistose seria um avanço clínico significativo.

#### A Limitação da Bronquioscopia E Mesmo A Violência do Processo Gerou uma necessidade

 

O desenvolvimento de ensaios de PCR específicos revolucionou o diagnóstico de muitas
doenças infecciosas e ensaios de PCR para _P. jirovecii_ foram desenvolvidos. _P.
jirovecii_

 

_Os_ ensaios de PCR combinados com amostras de LBA demonstraram ser sensíveis para
o diagnóstico de Pneumocistose.

 

A disponibilidade de ensaios baseados em PCR sensíveis levou a estudos que examinaram
se estes ensaios poderiam ser combinados com um procedimento pulmonar não invasivo(
quem já fez uma bronquioscopia  o sabe…) para diagnosticar eficazmente Pneumocistose.

 

![](https://soropositivo.org/wp-content/uploads/2022/06/d6831-sfh.jpg?w=350&h=350)

 

Dois estudos do Hospital Geral de San Francisco examinaram amostras de lavagem orofaríngea(
OPW; gargarejo) e testaram três ensaios diferentes baseados em PCR, comparando os
resultados com amostras de escarro ou LBA induzida e o exame microscópico após a
coloração Diff-Quik como padrão-ouro.

 

#### OPW-PCR Padrão Ouro

 

Estes estudos descobriram que a OPW-PCR tinha uma sensibilidade diagnóstica de até
88% e uma especificidade de até 90% para a Pneumocistose (35, 36). Fatores processuais,
como a coleta da amostra de OPW antes do início do tratamento com Pneumocistose 
ou dentro de 1 dia após o início e com o paciente tossir vigorosamente antes da 
coleta da amostra, aumentaram a sensibilidade do teste.

 

Embora a sensibilidade de OPW-PCR para Pneumocistose se aproxime da microscopia 
de BAL e possa exceder a de microscopia de escarro induzida, a OPW-PCR pode detectar
_P. jirovecii_ DNA dena ausência de Pneumocistose, resultando em resultados de PCR
falso-positivos. A especificidade imperfeita da PCR para a Pneumocistose provavelmente
está relacionada à natureza altamente sensível desses ensaios e ao fato de que pacientes
infectados pelo HIV e outros pacientes podem ser colonizados com _Pneumocystis_ (
isto é, o _Pneumocystis_ DNA deé detectado por PCR na ausência de Pneumocistose)(
37, 38).

#### Muitos Estudos Ainda são necessários

 

Mais estudos são necessários para determinar se a aplicação de um “cut-off” em ensaios
quantitativos de PCR pode ser usada para distinguir entre aPneumocistose e _Pneumocystis_
colonização de.

 

Os ensaios de plasma e soro foram estudados para o diagnóstico de Pneumocistose.
Um ensaio examinou a S-adenosilmetionina plasmática (SAM ou AdoMet) como um potencial
biomarcador para Pneumocistose. SAM é um importante intermediário bioquímico envolvido
em reações de metilação e síntese de poliamina (39, 40). O raciocínio original para
o desenvolvimento de um ensaio SAM foi que o _Pneumocystis_ não possui uma sintetase
de SAM e, portanto, é incapaz de sintetizar seu próprio SAM e deve coletar esse 
intermediário do hospedeiro (um estudo subsequente demonstrou que o _Pneumocystis_
possui uma sintetase SAM funcional) (41).

 

#### Assim, pacientes com Pneumocistose podem ter baixos níveis de SAM.

 

Uma série de estudos de Nova York descobriu que os níveis plasmáticos de AdoMet 
poderiam ser usados para distinguir entre pacientes infectados pelo HIV com Pneumocistose
e aqueles com pneumonia não-Pneumocistose e indivíduos controles saudáveis (39, 
40).

 

Em um estudo, pacientes com Pneumocistose tinham níveis plasmáticos AdoMet significativamente
mais baixos em comparação com pacientes com pneumonia não-Pneumocistose (pneumonia
bacteriana ou TB), e não houve sobreposição nos níveis de AdoMet entre esses dois
grupos de pacientes (40). Um estudo subsequente que mediu a SAM no soro encontrou
níveis sobrepostos entre pacientes infectados pelo HIV com Pneumocistose e aqueles
com pneumonia não-Pneumocistose (42).

 

Se os resultados divergentes desses estudos estão relacionados às diferenças entre
os níveis plasmáticos e séricos de SAM, como foi hipotetizado, ou a outros fatores,
não está claro, e mais estudos são necessários.

####  o soro (1-3) -β-D-glucano biomarcador para Pneumocistose

 

Mais recentemente, o soro (1-3) -β-D-glucano, um componente da parede celular de
todos os fungos, incluindo _Pneumocystis_, tem sido investigado como um biomarcador
para Pneumocistose porque os pacientes com Pneumocistose podem ter níveis altos (
43, 44).

 

Um relato descobriu que pacientes com Pneumocistose com e sem infecção por HIV subjacente
apresentavam níveis séricos de (1-3) -β-D-glucana significativamente mais elevados
em comparação com pacientes sem Pneumocistose (43). Usando um ponto de corte de 
100 pg / ml, outro estudo relatou uma sensibilidade diagnóstica de 100% e uma especificidade
de 96,4% (44). O (1-3) -β-D-glucano é elevado em várias pneumonias fúngicas, e este
teste não consegue distinguir entre etiologias fúngicas (por exemplo,Pneumocistose
e _Aspergillus_ espécies de). Assim, embora os resultados desses testes diagnósticos
ou biomarcadores não invasivos sejam promissores, uma validação adicional é necessária,
e a broncoscopia com LBA continua sendo o teste de diagnóstico padrão-ouro para 
a Pneumocistose.

 

#### TRATAMENTO da PCP

 

O trimetoprim-sulfametoxazol é o recomendado tratamento de primeira linha para Pneumocistose
em pacientes infectados pelo VIH com Pneumocistose suave, moderado, e severo, com
terapia intravenosa geralmente recomendada para pacientes com doença moderada a 
grave e terapia oral utilizado para pacientes externos com mais suave doença (45).

Regimes alternativos incluem pentamidina intravenosa, clindamicina mais primaquina,
trimetoprim mais dapsona e suspensão de atovaquona.

Os corticosteroides adjuvantes são recomendados para pacientes com Pneumocistose
moderada a grave, como demonstrado porPaO2 menor que 70 mmHg ou gradiente alvéolo-
arterial de oxigênio maior que 35 mmHg (45). Os pacientes devem iniciar os corticosteróides
adjuvantes ao mesmo tempo que a terapia com Pneumocistose é iniciada.

A duração recomendada do tratamento é de 21 dias (45).

No entanto, uma proporção substancial de indivíduos não pode completar um ciclo 
completo de trimetoprim-sulfametoxazol devido à toxicidade limitadora do tratamento
ou é mudada para um regime de tratamento alternativo devido à falha percebida no
tratamento (46).

Embora existam apenas dados limitados de ensaios clínicos randomizados prospectivos
comparando tratamentos de segunda linha com Pneumocistose, um estudo observacional
tri-central e uma revisão sistemática sugerem que a combinação de clindamicina com
primaquina é uma alternativa eficaz à pentamidina intravenosa como Pneumocistose
de segunda linha tratamento.

 

 

 

#### **Quimio Profilaxia por **sulfametoxazol-trimetoprim

Este é é também o esquema de primeira linha recomendado para a profilaxia primária
e secundária contra a Pneumocistose . Regimes alternativos incluem dapsona com ou
sem pirimetamina e leucovorina, suspensão de atovaquona e pentamidina em aerossol.

Adolescentes e adultos infectados pelo HIV, incluindo mulheres grávidas, devem receber
profilaxia de Pneumocistose se a contagem de células CD4 + for inferior a 200 células/
μl ou se tiverem história de candidíase oral (profilaxia primária) e após um episódio
de Pneumocistose (profilaxia secundária)45).

Pessoas com contagem de células CD4 + abaixo de 14% e aquelas com história de doença
definidora de AIDS também devem ser consideradas candidatas à profilaxia de Pneumocistose(
45).

 

Uma vez iniciada, a profilaxia com Pneumocistose é recomendada por toda a vida, 
mas pode ser descontinuada em adolescentes e adultos infectados pelo HIV que estejam
recebendo terapia antirretroviral combinada e tenham respondido com um aumento na
contagem de células CD4 + abaixo de 200 / µl para acima de 200 / μl por pelo menos
3 meses (45).

Uma exceção potencial são os pacientes que desenvolveram Pneumocistose quando a 
contagem de células CD4 + estava acima de 200 células / μl; esses indivíduos provavelmente
devem permanecer na profilaxia da Pneumocistose, independentemente da contagem de
células CD4 + (45).

Após a descontinuação da profilaxia da Pneumocistose, o risco de Pneumocistose subsequente
na terapêutica antirretroviral combinada com uma contagem de células CD4 + sustentada
acima de 200 células / μl (e geralmente acompanhado por uma supressão sustentada
do ARN do plasma abaixo dos limites de detecção) demonstrou ser extremamente baixos,
mas casos raros foram descritos (49).

 A profilaxia deve ser retomada se a contagem de células CD4 + cair abaixo de 200
células / μl (45). Dados recentes de uma colaboração de 12 coortes sugerem que a
incidência de Pneumocistose é baixa em pessoas infectadas pelo HIV com contagem 
de células CD4 + de 100 a 200 células / µl e níveis de RNA inferior a 400 cópias/
ml, independentemente do uso de profilaxia Pneumocistose, sugerindo que pode É seguro
interromper a profilaxia mais cedo, embora sejam necessários dados adicionais (50).

 

 

 

##### **PUTATIVOS-trimetoprim sulfametoxazol RESISTÊNCIA AOS MEDICAMENTOS EM ****_P. carinii_**

 

O uso generalizado de trimetoprim-sulfametoxazol para a profilaxia de Pneumocistose
tem sido associada com aumentos na bactéria-trimetoprim-sulfametoxazol resistente(
51)e tem levantado preocupações sobre a potencial resistência aos fármacos trimetoprim-
sulfametoxazol _P. jirovecii_ (52).

Preocupações semelhantes foram levantadas em relação ao uso de atovaquona e potencial
resistência a drogas atovaquone (53). A resistência a drogas com trimetoprim-sulfametoxazol
também pode resultar em resistência a trimetoprima mais dapsona (uma sulfona), limitando
ainda mais as opções terapêuticas disponíveis para tratar (e prevenir) a Pneumocistose.
A incapacidade de cultivar _P. jirovecii_ tem dificultado os esforços para documentar
a resistência a drogas em _Pneumocystis_, mas os pesquisadores exploraram essa importante
questão examinando mutações genéticas nos genes dihydrofolate reductase (DHFR) e
dihydropteroate synthase (DHPS), os alvos enzimáticos de trimetoprim e sulfa (sulfametoxazol
e dapsona), respectivamente.

E correlacionando as mutações genéticas observadas com desfechos clínicos (52).

 Essa abordagem foi escolhida porque as mutações genéticas da DHFR e da DHPS mostraram
causar resistência à droga, como demonstrado em outros microrganismos, como o _Plasmodium
falciparum_ (54).

 

Seis estudos examinaram _P. jirovecii_ mutações deDHFR de pacientes com Pneumocistose
com e sem infecção por HIV subjacente nos Estados Unidos, Japão, Europa, África 
do Sul e Tailândia (55-60). Os dois primeiros estudos relataram que as mutações 
DHFR eram incomuns e não relacionadas ao uso de trimetoprima como parte da profilaxia
de Pneumocistose (isto é, trimetoprim-sulfametoxazol) (55, 56).

Nestes estudos, foram encontradas mutações não sinônimas de DHFR, resultando em 
substituição de aminoácido (s), em 0% (0/37) e 7% (2/27) das amostras de Pneumocistose.

##### Trimetropina Não associada a Mutações do Pneumociste Kanrinee

Uma proporção semelhante (4%, 5/128 amostras) foi encontrada no maior estudo até
o momento, que também não encontrou uma associação entre o uso de trimetoprima e
a presença de mutações não sinônimas de DHFR (59).

Em contraste, um estudo europeu relatou mutações não sinônimas de DHFR em 33% (11/
33) das amostras de Pneumocistose (57). Este estudo descobriu que o uso de inibidores
de DHFR (trimetoprim ou pirimetamina) para profilaxia Pneumocistose foi associado
com a presença de mutações DHFR (_P_ = 0,008) e que a maioria dos pacientes com 
mutações DHFR estavam recebendo pirimetamina (n = 7) em vez de trimetoprim ( n =
2) como parte de seu regime de profilaxia.

##### Inibidores de DHFR

Este estudo levanta a possibilidade de que diferentes inibidores de DHFR possam 
selecionar para diferentes mutações de DHFR ou podem selecionar mutações não sinônimas
de DHFR em diferentes freqüências.

Como não foram relatados desfechos neste estudo, não se sabe se a presença de mutações
no gene DHFR está associada ao aumento da morbidade, mortalidade ou falha do tratamento
com Pneumocistose em pessoas recebendo trimetoprim-sulfametoxazol ou trimetoprima
mais dapsona.

 

Em comparação com seis estudos DHFR, mais de 20 estudos examinaram _P. jirovecii_
mutações de DHP dede pacientes com Pneumocistose com e sem infecção por HIV subjacente
na América do Norte, Europa, Ásia, África, América do Sul e Austrália.

##### Sulfas

A preponderância de estudos sobre DHPS comparados com DHFR refere-se ao fato de 
o sulfametoxazol ser mais ativo contra _Pneumocystis_ comparado com trimetoprima
em modelos animais de Pneumocistose, e, portanto, seria esperado que mutações DHPS
fossem mais importantes do que mutações com DHFR para o desenvolvimento de potencial
trimetoprim.

###### Resistência a drogas sulfametoxazol.

Estes estudos reportam uma ampla gama na frequência de mutações DHPS (de 3,7 a 81%)(
58, 61, 62).

Em geral, esses estudos também revelam uma variação geográfica nas proporções de
mutações DHPS observadas, com as maiores proporções relatadas nos Estados Unidos(
São Francisco) e as menores proporções relatadas na Espanha e na África do Sul.

Além disso, alguns estudos relatam um aumento na proporção de mutações DHPS ao longo
do tempo (63). Especificamente, duas mutações não sinônimas que resultam em substituições
de aminoácidos na posição de aminoácidos 55 (Thr → Ala) e / ou na posição 57 (Pro
→ Ser) são quase exclusivamente relatadas (64, 65).

 Em geral, esses estudos geralmente demonstraram uma associação significativa entre
o uso de sulfa (sulfametoxazol ou dapsona) como parte da profilaxia da Pneumocistose
e a presença de mutações DHON não-sinônimas (52).

###### Um Achado digno de Nota

Este achado é digno de nota porque o locus DHPS é bem conservado em _Pneumocystis_
obtidos de outros mamíferos e porque as mutações DHPS são raramente encontradas 
em primatas não humanos (66), sugerindo que o uso de drogas sulfa por humanos selecionou
_P. jirovecii_ mutações DHPS de.

 

Em vários estudos, a presença de mutações DHPS tem sido associada a resultados ruins
em pessoas infectadas pelo HIV com Pneumocistose.

Um estudo relatou que a presença de mutações DHPS foi um preditor independente associado
a um aumento de 3 meses de mortalidade (razão de risco ajustada, 3,10; intervalo
de confiança de 95%, 1,19-8,06; _P_ = 0,01) (67).

Outro estudo observou que a presença de mutações DHPS estava associada a um risco
aumentado de falha do tratamento com Pneumocistose com trimetoprim-sulfametoxazol
ou trimetoprim mais dapsona (RR = 2,1; _P_ = 0,01) (68).

###### Houve falha em tratamentos com trimetoprim-sulfametoxazol

Finalmente, um pequeno estudo relatou que todos os quatro pacientes com mutações
DHPS que foram tratados com trimetoprim-sulfametoxazol falharam na terapia com Pneumocistose(
69).

Em contraste, outros estudos não conseguiram demonstrar essas associações e, em 
vez disso, relataram que fatores de risco como baixa albumina sérica e admissão 
precoce na UTI foram preditores mais fortes de mortalidade por Pneumocistose do 
que a presença de mutações DHPS (62).

 

Assim, existe um paradoxo aparente com relação ao significado clínico das mutações
e inferências da DHPS relacionadas à resistência putativa à droga sulfametoxazol-
trimetoprim.

###### Contrastantemente

Estudos relatam consistentemente que a maioria dos pacientes com mutações Pneumocistose
e DHPS tratados com trimetoprim-sulfametoxazol respondem a esse tratamento (62, 
67, 68, 70). No entanto, os pacientes com mutações DHPs que são tratados com trimetoprim-
sulfametoxazol tendem a ter piores resultados em comparação com aqueles com DHPS
de tipo selvagem, que são tratados com trimetoprim-sulfametoxazol e comparados com
aqueles com mutações DHPs que são tratados com uma base não-sulfa- regime (62).

A explicação precisa para estas observações não é clara, mas mutações concomitantes
de DHFR, baixos níveis séricos de trimetoprim-sulfametoxazol e fatores do hospedeiro
foram postulados como co-fatores potenciais para a falha do tratamento com trimetoprim-
sulfametoxazol em pacientes com mutações de Pneumocistose e DHPS.

Nenhum estudo examinou todos esses fatores postulados ao mesmo tempo em pacientes
com Pneumocistose. Até que o significado clínico da DHPS e possivelmente das mutações
DHFR possam ser melhor definidos, os clínicos que tratam pacientes com Pneumocistose
devem usar trimetoprim-sulfametoxazol como terapia de primeira linha em todos os
pacientes, a menos que sejam contraindicados por reação alérgica ou efeitos adversos.

 

 

 

###### **Mais um estudo**

 

as longitudinais Estudos de infecções e complicações pulmonares associadas ao HIV(
Lung HIV) Estudo é um romance, colaborativo, multi-R01 consórcio de projectos de
investigação estabelecidos pelo National Heart, Lung, and Blood Institute ( NHLBI)
para examinar uma ampla gama de doenças pulmonares infecciosas e não infecciosas
que afetam as pessoas vivendo com HIV / AIDS. Os objetivos específicos do estudo
de HIV do pulmão, o desenho do estudo e os protocolos de estudo são descritos no
suplemento on-line desta edição. Dentro do Estudo de Lung HIV, oito centros clínicos
conduzem seus próprios estudos de pesquisa separados, mas também participam sob 
a administração do NHLBI e um centro de coordenação de dados para conduzir estudos
colaborativos em vários locais e em nível de grupo.

 

    Cada site clínico tem seu próprio foco de pesquisa. O estudo IHOP enfoca as 
pneumonias oportunistas, principalmente a Pneumocistose, mas inclui o estabelecimento
de um banco de dados clínico e de espécimes que possibilita pesquisas sobre tuberculose,
pneumonia bacteriana e outras pneumonias oportunistas. Por exemplo, estudos sobre
tuberculose, a pneumonia oportunista dominante na África Subsaariana, são incorporados
à infraestrutura do IHOP.            

 

###### Mortalidade

Os objetivos específicos do Estudo IHOP incluem:

 (_1_) determinar a frequência e a mortalidade de pneumonias oportunistas associadas
ao HIV em uma coorte longitudinal internacional e testar a hipótese de que a Pneumocistose
está associada ao aumento da mortalidade.

 (_2_) estimar a sensibilidade e especificidade das ferramentas moleculares para
o diagnóstico de Pneumocistose e TB e testar as hipóteses de que as amostras de 
OPW combinadas com os ensaios de PCR são testes sensíveis para diagnosticar Pneumocistose
e TB; e

 (_3_) testar a hipótese de que as mutações do gene DHPS estão associadas a um aumento
da morbidade e mortalidade e a explorar mecanismos potenciais para esses desfechos.
O IHOP e o Lung HIV estabeleceram bancos de espécimes ligados a dados clínicos, 
e os pesquisadores interessados em estudar pneumonias oportunistas associadas ao
HIV são encorajados a contatar os autores desta revisão.

 

#### **CONCLUSÕES**

 

A pandemia do HIV / AIDS testemunhou avanços significativos em nossa compreensão
do HIV / AIDS e do Pneumocistose, uma das doenças proeminentes associadas à pandemia.
Esta revisão descreve os recentes avanços na patogênese, epidemiologia, diagnóstico
e manejo do Pneumocistose associado ao HIV e áreas contínuas de pesquisa clínica
e translacional que fazem parte do IHOP e dos Estudos do HIV Pulmão. Os estudos 
de HIV de IHOP e Pulmão estabeleceram um banco de amostras clínicas, acompanhado
de dados clínicos para estudos futuros. Dado o declínio na incidência de Pneumocistose,
mas sua importância duradoura como causa de morbidade e mortalidade em pacientes
infectados pelo HIV e outros imunossuprimidos, este banco de espécimes pode acelerar
e aprofundar nossa compreensão sobre _P. jirovecii_ e Pneumocistose.

[Conhecer melhor a AIDS](https://soropositivo.org/2019/03/27/compreender-melhor-a-aids/)
pode dar a você uma visão melhor sobre os porquês de ser melhor testar! Neste caso,
antes tarde do que nunca, o velho deitado está lá memso, prestes a morrer”

Traduzido por Cláudio Souza, do original em [HIV-Associated Pneumocystis Pneumonia](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3132788/#bib45)

 

 

 

#### **Notas**

 

Apoiadas pelo National Heart Lung e Blood Institute concede HL087713, HL090335 e
HL090335-02S1.

 

**_Divulgação do Autor_: A** LH recebeu apoio financeiro da Fundação para Novos 
Diagnósticos Inovadores (FIND). AC e JLD receberam apoio financeiro da OMS e do 
FIND.

 

A SdB e a JK não têm relação financeira com uma entidade comercial que tenha interesse
no assunto deste manuscrito. A SM recebeu apoio financeiro da Abbott e da Fundação
Gates.

 

A RFM recebeu honorários por palestras da Gilead e da Merck. PDW, WW e HM não têm
relação financeira com uma entidade comercial que tenha interesse no assunto deste
manuscrito.

 

## Leia também

 * [Preditores de neuropatia periférica relacionada ao HIV na era moderna](https://soropositivo.org/preditores-de-neuropatia-periferica-relacionada-ao-hiv/)
 * [É hora de tomar vacinas contra gripe e pneumonia](https://soropositivo.org/e-hora-de-tomar-vacinas-contra-gripe-e-pneumonia/)
 * [Meu diagnóstico Soropositivo](https://soropositivo.org/meu-diagnostico-soropositivo/)

**Este blog existe há 25 anos.**
Se você gosta deste trabalho, se ele te ajudou 
de alguma forma, deixe um comentário abaixo — eu leio todos e sempre respondo, mesmo
que demore um pouco.E se quiser, mande um Pix de **R$ 0,25** pelos 25 anos de trabalho:**
Chave Pix:** solidariedade@soropositivo.org_Você também pode me escrever para: claudio@
soropositivo.org_

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