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Fracaso de la PrEP No se ignoran dos casos diferentes a pesar de la alta adherencia

No es mi negacionismo. Reconozco la eficacia parcial de la PrEP, demostrada incluso por los estudios.

¡La cobertura del ochenta al noventa y seis por ciento es, para mí, una loca ruleta rusa! E insisto: hay otras ETS, hay riesgo de embarazo adolescente, no planeado, complicado y, ya sabemos, las niñas que se quedan embarazadas en edad escolar, ¡rara vez vuelven a la escuela! Los riesgos son muchos y, como dice Guilherme Arantes, cuídate, para no perder nunca esta risa amplia y esta simpatía en tu rostro.

Cláudio Souza en Canva.com
Esta es la mejor manera

¡Fracaso de la PrEP! ¡Vamos! Sí, sé que en la mayoría de los casos se debe exactamente a no tomar la medicación. Si yo, un laico, por así decirlo, puedo ver esto, bueno, está más que claro, en mi modesta y limitada forma de ver la vida, es porque es muy visible para las personas que trabajan en la primera línea de estos. pruebas. ¡Y me pregunto si me equivoco al imaginar que sirven a Mammon más que a cualquier otra criatura real o imaginaria! Entonces, decidí traducir este texto, cuya explicación es esta:

 

Fracaso de la PrEP Dos casos diferentes de a pesar de una alta adherencia

 

Ddos informes de infección por el VIH a pesar de la aparente adherencia adecuada a la PrEP, confirmados por pruebas de nivel de drogas, son los primeros en ser documentados de manera confiable, para ser publicados en revistas revisadas por pares. desde 2018.

El caso más reciente fue informado por el Dr. Matthew Spinelli en Enfermedades infecciosas clínicas. Es un hombre gay de 44 años de Texas y parece no deberse a una baja adherencia, sino a la infección por el VIH con una combinación inusual de mutaciones de resistencia.

¡Yo, Cláudio, siempre vi esto más que posible!

Dos características del caso hacen que sea difícil argumentar en contra de esto, siendo un caso genuino de avance de la PrEP. En primer lugar, Las muestras de sangre y cabello confirman que tuvo una buena adherencia a la PrEP. en dos o tres meses que precedió a la infeccióno.

En segundo lugar, un patrón de pruebas de VIH y carga viral mostró que se trataba de una infección aguda que probablemente ocurrió solo unas pocas semanas como máximo antes de que informara los síntomas.

Un agarre imperfecto y un "puchero"

Cabe destacar que su prueba inicial de VIH fue interpretada como un 'falso positivo' (…) porque su adherencia parecía ser muy buena.

—¡Una hipocresía repugnante! - Suena como un intento de negar el fracaso de la PrEP

El otro caso fue publicado en la edición de mayo de International Journal of Infectious Diseases del profesor Shui-Shan Lee y se refiere a un hombre gay de 24 años de Hong Kong. Es una comparación interesante, ya que es probable, en este caso, que el fracaso de la PrEP se deba a una adherencia imperfecta. Sin embargo, esto es difícil de probar porque la seroconversión del VIH - la aparición de anticuerpos que son detectados por las pruebas de VIH - se retrasó, ocurriendo dos meses después de que una prueba de carga viral retrospectiva mostró que ya había sido infectado, y ocurrió hasta los tres o cuatro meses después de la infección.

El caso de Texas: un "falso positivo". ¡Solo que no!

O El hombre de caso de Texas comenzó la PrEP en diciembre de 2017. Tuvo sexo anal sin condón durante la PrEP y fue principalmente la pareja insertiva, con algunas experiencias de receptividad. Su última prueba de VIH negativa fue en abril de 2019.

A principios de junio de 2019, acudió a la clínica quejándose de dolor de cabeza, dolor de garganta y escalofríos. El examen físico reveló una inflamación de la garganta con un aspecto característico de “adoquín”, que suele observarse tanto en infecciones como en reacciones alérgicas.

El recuento total de linfocitos (glóbulos blancos) y el recuento de plaquetas fueron bastante bajos. (Esta no es una referencia muy común)

Una prueba de anticuerpos / antígenos del VIH La prueba de cuarta generación fue positiva, pero una prueba de anticuerpos estándar fue negativa. (Las pruebas de cuarta generación pueden detectar una proteína del VIH (p24) unos días antes de que el cuerpo comience a producir los anticuerpos que son detectados por las pruebas estándar, lo que generalmente ocurre en dos o tres semanas después de la infección.)

En ese caso, debido a que el paciente dijo que tenía un 100% de adherencia a la PrEP, se le dijo que probablemente tenía un resultado falso positivo. Pero las muestras fueron enviadas a un laboratorio para una carga viral completa y recuento de CD4, y cuando regresaron dos semanas después, a mediados de junio, estaba claro que no era un falso positivo. El paciente tenía una carga viral muy alta de 3,1 millones y un recuento de CD4 bajo de 195.

Descubra más en nuestras páginas Sobre el VIH.

Estos números son característicos de la infección aguda por VIH antes de que el cuerpo haya reunido la respuesta inicial de anticuerpos que modera, pero no contiene completamente la infección por VIH.

Aun así, la carga viral fue mayor que el promedio infección aguda, lo que sugiere que el socio de origen (que no fue encontrado) también estaba en la etapa aguda, por lo tanto, fue muy contagioso - ya que Las cargas virales en el socio de origen y el receptor tienden a estar correlacionadas.. Una segunda prueba de carga viral realizada en este punto mostró que la carga viral del paciente ya había caído 20 veces a 146.000, una evidencia más de un infección muy reciente. En ese momento, se cambió al paciente a un régimen antirretroviral basado en bictegravir.

—El Paciente, digo, confió en la PrEP y, como solía decir mi padre, se tomó el “rai-fi-óiz” con el fracaso de la PrEP

Una prueba de resistencia mostró que su VIH tenía una combinación muy inusual de mutaciones de resistencia en su gen de la transcriptasa inversa. Tenía la mutación común de resistencia a la entricitabina llamada M184V, y esto generalmente surge en situaciones en las que las personas continúan con la PrEP mientras tienen una infección aguda por VIH. Sin embargo, tenía una mutación poco común que le confirió una resistencia moderada a la mayoría de los otros medicamentos nucleósidos del VIH (NRTI), incluido el tenofovir, y dos mutaciones aún más raras a los medicamentos no nucleósidos (NNRTI), principalmente al medicamento rilpivirina. Esto no pudo haber sucedido porque el paciente estaba tomando PrEP, por lo que este debe ser un caso de transmisión de un virus resistente a PrEP.

La prueba retrospectiva del nivel de fármaco proporcionó más pruebas de esto. Una muestra de sangre seca obtenida en la consulta a principios de junio mostró niveles acordes con la dosis de siete días a la semana y más del doble de los observados en la adherencia cuatro días a la semana.

Niveles peores que geniales

También se realizaron pruebas de nivel de fármaco en el cabello del paciente; estos pueden ser anteriores a la fecha probable de infección. Los niveles observados, de 0,035 nanogramos por miligramo (ng / mg) en las cuatro semanas previas al inicio del TAR y de 0,028 ng / mg en las cuatro semanas previas, fueron compatibles con la adherencia a 5-6 dosis semanales. Nos remontan a mediados de abril, en primer lugar, excepto por la probabilidad más remota de infección por el VIH.

Por tanto, parece tratarse de un caso de infección por un virus resistente a NRTI y NNRTI, que también puede haber cruzado la barrera de la PrEP debido a una carga viral muy alta en la pareja fuente. Spinelli y sus colegas señalan que solo el 1-3% de las personas con VIH en los EE. UU. Que tienen cargas virales no suprimidas ahora tienen resistencia a emtricitabina o tenofovir, y la resistencia a ambos es aún más rara.

El caso de Hong Kong: una prueba positiva 3-4 meses después de la infección

O el segundo caso contrastante se publicó a principios de año, pero se informa aquí para fines de comparación. El hombre gay de 24 años participó en un ensayo clínico de PrEP que comparó la efectividad de la PrEP diaria versus PrEP basada en eventos '2-1-1'. Informó de sexo anal receptivo, a menudo con drogas. Se hizo la prueba del VIH y comenzó la PrEP en septiembre de 2018 y ahora fue diagnosticado y tratado por sífilis, gonorrea en la garganta y clamidia rectal.

Según el protocolo del ensayo, cambió a PrEP basada en eventos después de cuatro meses de PrEP diaria el 19 de enero de 2019. Una prueba de anticuerpos contra el VIH que hizo el 2 de febrero fue negativa, pero dio positivo seis semanas después, el 16 de marzo. 

A diferencia del paciente texano, dio positivo para anticuerpos contra el VIH, pero no para el antígeno p24, sugiriendo que había estado infectado durante más tiempo, al menos entre un mes y seis semanas antes. También en contraste con el paciente de Texas, su carga viral era bastante baja en este punto en 9500.

Su virus también llevaba el mutación de resistencia a emtricitabina M184V y sería tentador creer que se trata de una falla de la PrEP basada en eventos. Sin embargo, la prueba retrospectiva de ARN del VIH en muestras de sangre almacenadas mostró que ya tenía VIH el 19 de enero, antes de comenzar con PrEP '2-1-1'.

Un recuento de píldoras mostró que había tomado casi todas sus dosis durante la PrEP diaria, pero había omitido ocho dosis en las cinco semanas entre el 13 de octubre y el 21 de noviembre. Esto incluyó perder su PrEP el 1 y 2 de noviembre, que coincidió con un solo episodio de sexo anal sin condón el 2 de noviembre. Una muestra de sangre seca recolectada el 19 de enero mostró un nivel de tenofovir (685 femtools) compatible solo con la dosis de cuatro días a la semana.

Entonces, parece que este es un caso en el que la infección del paciente no se debió a encontrarse con alguien con un virus resistente, sino a una infección que ocurrió durante un período de adherencia corto, menos que óptimo. Sin embargo, lo que es inusual es el gran retraso entre la fecha probable de infección y una prueba de anticuerpos positiva. Si se infectó a principios de noviembre (y negó tener relaciones sexuales sin condón entre el 2 de noviembre y el 24 de diciembre), hubo un intervalo de entre 3 y 4,5 meses entre la infección y la seroconversión.

La gente miente sobre su vida sexual

¡Es normal ser así!

Digo esto: cuando se trata de nuestra vida sexual, es más que común que digamos mentiras. ¡Algunos muy peludos! (…) Vea esta fantástica realidad sobre hombres heterosexuales con VIH / SIDA

Este caso parece ser una infección por VIH 'atenuada', en la que la aparición de anticuerpos se retrasó por el hecho de que continuó tomando PrEP y, por lo tanto, suprimió parcialmente su VIH. , que también fue sugerido por carga viral comparativamente baja

Una revisión 2017 dedo 2011 Estudio de PrEP de socios de descubrió que el 17% de las personas que contrajeron el VIH mientras tenían una adherencia subóptima a la PrEP tardaron más de 100 días en producir anticuerpos contra el VIH. El período de 91-133 días, en este caso, encajaría con eso. 

El hecho, lector, el hecho, lector, es que pocos son los que toman pastillas antes de enfermarse, porque no tiene sentido.

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Los casos de Nueva York y Florida en 2017 ilustran los hechos

La adherencia menos que óptima es ciertamente una constante. Está a punto de nacer la persona que, al verse en el ardor de la pasión, piensa: ¡eh! Me olvidé de tomar la PrEP anteayer, voy a detener esto ahora.

El caso es similar a varios otros reportados en la literatura, como un caso de 2016 de Nueva York e un caso de 2017 de Florida, donde la brecha entre la exposición probable y la prueba positiva fue de dos y casi tres meses, respectivamente. La seroconversión tardía también puede haber sido un factor no caso inusual de fracaso de la PrEP informó en Amsterdam en 2017 y se discutió como una de varias dificultades para establecer la frecuencia de fallas de PrEP en un caso suizo informado en la conferencia EACS de 2019.

Ambos casos en 2020 sugieren que Los síntomas que sugieren una infección aguda por VIH no deben ignorarse y las pruebas descartadas como falsos positivos, incluso en el contexto de una aparente alta adherencia a la PrEP. Como dicen los investigadores de Hong Kong de su caso, "El fenómeno [de la seroconversión tardía] aboga por la prevención de seguimientos infrecuentes por parte de los usuarios de PrEP, de modo que el diagnóstico de fracaso y el inicio del TAR no se retrasen inadvertidamente".

Traducido el 29 de abril de 2021 por Cláudio Souza, del original en Dos casos diferentes de falla de PrEP a pesar de la alta adherencia subrayan que tales eventos son raros, pero no deben ser ignorados, escrito por Gus Cairns  el 4 de septiembre de 2020

Fuente de materia: Spinelli MA y col. Uso de pruebas de nivel de drogas y secuenciación de un solo genoma para revelar un caso de seroconversión del VIH en PrEP. Enfermedades Infecciosas Clínicas, edición temprana en línea, julio de 2020. Fracaso de la profilaxis previa a la exposición con tenofovir / emtricitabina diario y escenario de seroconversión tardía del VIH Dos casos diferentes de fracaso de la PrEP a pesar de la alta adherencia subrayan que tales eventos son raros, pero no deben ignorarse.
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