“Tratamento como Prevenção (TasP)”: Grande estudo falha em mostrar um impacto positivo na redução de novas infecções por HIV

François Dabis at AIDS 2016. Photo by International AIDS Society/Abhi Indrarajan

O primeiro grande estudo de investigação de “teste e trate” como uma intervenção na saúde pública para relatar os seus resultados finais, constatou que a estratégia falhou em reduzir novas infecções pelo HIV nas comunidades onde foi fornecida.

Falando à 21st International AIDS Conference (AIDS 2016) em Durban, África do Sul na sexta-feira, François Dabis da Universidade de Bordeaux disse que a coleta de dados para o estudo ANRS 12249 só foi concluída há um mês. Portanto a sua equipe ainda não foi capaz de se aprofundar nos dados para explicar os achados.

Mas é já evidente que muitos indivíduos diagnosticados com HIV não se vincularam aos cuidados médicos ou demorou muitos meses para fazê-lo. Apenas 49% de pessoas diagnosticadas entrou em tratamento.

O estudo foi muito mais bem-sucedida em termos de levar o teste de HIV às pessoas que precisavam dela – 92% das pessoas com HIV sabia o seu estado. E o tratamento foi altamente eficaz em quem aderiu consistentemente a ele, com 93% alcançando carga viral indetectável. Estes resultados foram obtidos em uma área rural pobre de KwaZulu-Natal, na África do Sul.

Portanto em termos de metas, o estudo 90-90-90 obteve 92-49-93. A debilidade crucial na fase intermediária pode explicar a falta de impacto sobre as novas infecções pelo HIV. Mas as razões para a má articulação para o cuidado precisarão ser descompactadas.

Objetivo do estudo com TasP (Treatment as Prevention – Tratamento como Prevenção)

O objetivo deste estudo ANRS 12249 para saber qual é a eficácia de um tratamento do HIV como prevenção (TasP) como intervenção em nível de população numa comunidade africana profundamente sobrecarregada pelo HIV.

Considerando que estudos como HPTN052 e Partner examinaram o impacto de tratamento do HIV em indivíduos e casais, este é o primeiro de cinco enormes estudos aleatórios para examinar o impacto da medida adotada em larga escala na população com a intervenção TasP ou “tratamento como Prevenção” universal em países africanos”. O objetivo deste estudo foi verificar se a abordagem seria capaz de possibilitar “o” entregar do tratamento e se isso seria “aceitável para as comunidades locais”, mas o seu principal objetivo era reduzir o número de novas infecções.

Portanto o desfecho primário foi a incidência de HIV, conforme medida na população geral.

O estudo, que foi conduzido na Hlabisa sub-distrito de KwaZulu-Natal. Localizado a três horas de carro de Durban, três em cada dez pessoas (30%) que lá vivem, vivem com o HIV – a maior prevalência na África do Sul e uma das mais altas do mundo. Estudos observacionais anteriores na área tinham demonstrado que os bairros em que mais pessoas com HIV estavam sob terapias antirretrovirais (TARV), o número de novas infecções foi menor. Entretanto, esta abordagem poderia ser aplicada com eficiência em “larga escala” e melhorar resultados ainda mais? (Nota do tradutor: Vejo isso com olhos preocupados, pois daí para uma ditadura medicamentosa é só mais um passo, e um passo interessante para determinados “setores de nossas tão bem equilibradas sociedades”)

Desenho do estudo e intervenções a domicílio para TasP

Este foi um estudo de agrupamentos aleatórios controlados, em que as unidades de aleatorização foram áreas geográficas (clusters * Um termo que, em Informática designa agrupamentos de setores em um disco rígido (hd) ou um agrupamento de 4 ou mais máquinas em sincronicidade, trabalhando como servidores redundantes do mesmo conteúdo – eu decidi deixar cluster e só defini a título de elucidação) de cerca de mil residentes cada. Houve 22 desses  clusters na área estudada. Eles foram divididos em dois grupos, 11 clusters de intervenção e 11 clusters de controle.

A cada seis meses a toda a população (em ambos os grupos) foi oferecido, baseada em um sistema de coleta em domicílio, testes de HIV e aconselhamento. Os Conselheiros envolvidos foram treinados a irem de porta em porta, oferecendo testes de HIV no domicílio das pessoas. Aos membros da família com idade superior a 16 anos foram oferecidos testes rápidos e aconselhamento individualmente em um espaço de maior privacidade dentro do lar.

Esta abordagem, já utilizada com êxito na região, ajuda a superar algumas das barreiras de acesso aos serviços de testes (Nota do tradutor: Mantive um relacionamento eletrônico com uma ativista em angola e ela contou-me que havia um verso para a capital de Angola, Luanda, era homenageada com um verso que dizia mais ou menos assim:

 Luanda, Luanda

Cidade que a todos conduz.

“De dia falta água. ”

 À noite falta luz” –

Infelizmente perdi o contato com ela, que era via ICQ (há tempos…) e, até hoje, me pergunto se ela morreu por complicações da AIDS ou se por “complicações políticas”, haja visto que a estabilidade política da África e seu mapeamento-loteado, que em nada respeita etnias e limitações naturais, como um rio ou uma montanha, pudesse servir a outros propósitos que senão os “subalternos”… Apenas para ilustrar este site é traduzido automaticamente para 58 idiomas pela GTranslate que não me cobra nada há já, bem, bem, uns três anos – durante um tempo não foi assim e eu tenho um bom nível de visitação para além dos países onde se fala o português e, curiosamente, mesmo nas nações em que se fala o Português, na África, este é o Continente – mais necessitado – e que menos nos visita – é evidente que há um grande problema estrutural e, para não levar a conversa muito longe, observem um mapa “político da África e veja como são “graciosas” as linhas de fronteiras “traçadas” naquele mapa. Para mim é um loteamento…). Pode chegar a indivíduos que são mais difíceis de serem alcançados através de outras abordagens, incluindo adolescentes residentes em zonas rurais e aqueles com acesso limitado ao sistema de saúde formal (Nota do Tradutor: […]).

Posteriormente, pessoas diagnosticadas com HIV em clusters de intervenção imediata receberam a oferta imediata de início da TARV, o tratamento do HIV, independentemente dos sintomas ou contagem de células CD4. Os indivíduos no cluster de controle assim diagnosticados receberam tratamento com base nas linhas e diretrizes das orientações nacionais da África do Sul.

Se você não acredita que o site Soropositivo.org é traduzido para 58 Idiomas, clique neste link e veja, em outra aba de seu navegador

Quando o estudo começou, em 2012, houve uma clara diferença entre a intervenção e tratamento de abordagem doméstica com relação às orientações nacionais, que rezam (…), como um dia se rezou no Brasil (e eu sou uma vítima disso em meio a milhares) o tratamento só era recomendado para aqueles com uma contagem de células CD4 abaixo de 350 células/mm3. No entanto esse nível foi alterado em janeiro de 2015 para 500 células/mm3 (Clique neste link e vejam o que diz um grande Estudo, chamado START – Abre em outra aba). Estas orientações estão prestes a mudar novamente para recomendar o tratamento para todos – como no braço de intervenção.

Vale a pena salientar que a única diferença entre os grupos de intervenção e controle foi nos termos de elegibilidade para tratamento do HIV. Caso contrário, houve poucas diferenças entre os braços: o teste porta em porta aconteceu em ambos; com uma relativa proximidade dos centros clínicos de tratamento do HIV (dentro de uma caminhada de aproximadamente 45 minutos de todas as residências) foram fornecidas a ambos.

 Embora os pesquisadores descrevam a estratégia testada como um modelo de “teste universal e tratar”, qualquer diferença que poderia ter sido observada entre os grupos de controle e intervenção só deve ser devida à mudança na elegibilidade ao tratamento. Ao contrário de alguns outros testes e estudos de tratamento, a intervenção do braço de controle não inclui uma mais intensa prestação de testagem para o HIV ou alterações adicionais para tornar os serviços médicos mais fáceis de serem usados.

Resultados

Houve 28,153 pessoas na população do estudo no início do estudo. Houve um número menor de homens,37%, do que as mulheres arroladas no estudo. A maioria das pessoas atingidas estavam na faixa etária compreendida entre os 22 e 50 anos, com uma média de idade de 30.

Como esperado, 31% das pessoas já estavam vivendo com HIV. Apenas 34% deles  estavam em tratamento do HIV.

O programa de testes de “porta em porta” foi capaz de fornecer testes de HIV por pelo menos uma vez a 88% das pessoas contatadas. E em cada rodada de testes, mais de 70% dos contatados, aceitou a oferta de repetir o teste.

Nem sempre é assim. Há esquemas com três comprimidos ao dia, uma vez ao dia. Como, por exemplo a combinação entre lamivudina em um só comprimido, associados ao atazanavir, uma capsula e ao norvir, um comprimido relativamente pequeno uma vez ao dia.

Mas quando os indivíduos foram diagnosticados, a articulação para o cuidado com a própria saúde mostrou-se pobre:

• Três meses após o diagnóstico, 28% havia procurado uma clínica para iniciar a TARV.
• Seis meses após o diagnóstico, 36% havia procurado uma clínica para iniciar a TARV.
• Doze meses após o diagnóstico, 47% havia procurado uma clínica para iniciar a TARV.

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Resultados: NOVAS INFECÇÕES PELO HIV

Em geral, houve 495 novas infecções pelo HIV registadas, sobre 22,434 pessoa-anos (abre em outra aba) de seguimento. Isso equivale a uma incidência anual de 2,21% (ou seja, a cada ano, duas pessoas em um cluster de 100 recém adquirira o HIV) (Nota do Editor: Parece pouco; mas só parece; se reduzirmos a população do Brasil a cem milhões de pessoas, a cada ano, dois milhões e duzentas mil pessoas contrairiam HIV por ano e pasta você multiplicar por cinco e ver o tamanho da crise humanitária – Alguém aqui já leu o Inferno de Dante?)

As taxas de incidência não diferiram entre os clusters de intervenção (2,13%) e os clusters de controle (2,27%) – esta diferença não foi estatisticamente significativa.

“O teste universal e estratégia de tratamento não teve um efeito mensurável sobre a incidência de HIV durante o curso do estudo”, resumiu François Dabis.

No entanto, salientou dois pedaços de “boa notícia” do estudo. Em primeiro lugar, houve boa aceitação da oferta de repetidas testagens para o HIV em casa, com quase todas as pessoas sendo testadas pelo menos uma vez. Em segundo lugar, a resposta virológica ao tratamento do HIV foi excelente naquelas pessoas que tomaram a TARV com adesão adequada.

Explicando os resultados

A análise apresentada hoje foi preliminar (a coleta de dados foi concluída há apenas um mês). Dabis disse que outras análises tentarão ganhar uma melhor compreensão sobre como os resultados diferiram entre homens e mulheres e para pessoas de diferentes faixas etárias.

Os pesquisadores vão tentar esclarecer as razões pelas quais as pessoas não se ligam a um sistema de cuidados (É a vida deles!!!!) – A explicação residiria na forma como os serviços de saúde são fornecidos, fatores individuais ou estigmas comunitários? Eles procuram compreender melhor as diferenças entre o perfil dos indivíduos atingidos e não atingidos pelas intervenções.

Durante a discussão, Myron Cohen da Universidade da Carolina do Norte sugeriu que os atrasos na vinculação aos cuidados poderiam significar que os indivíduos com infecção pelo HIV desproporcionadamente recentes contribuíram para a subsequente transmissão. Além disso, será importante para compreender o impacto da migração e da transmissão por via sexual quando chegarem fora dos limites das redes da área de estudo, o que pode contribuir para novas infecções pelo HIV. (NE: Um cheiro de xenofobia…)

François Dabis disse que, apesar de o estudo ter sido formulado na hipótese de poder mostrar um efeito de TasP (Treatment as Prevention-  Tratamento como Prevenção) após quatro anos de seguimento, pode ser que ele levará mais tempo para ter um impacto sobre a incidência, à luz da lentidão da articulação de cuidados para com a própria saúde.

Outros delegados sugeriram que os clusters de intervenção podem não ter recebido um pacote de intervenções que tenha sido suficientemente intenso, em comparação com os clusters de controle. Por exemplo de uma abordagem mais intensiva para ajudar as pessoas a vincularem-se ao atendimento clínico (aconselhamento, conscientização) como nos clusters baseados na abordagem de porta em porta, para início de tratamento da infecção por HIV, o que poderia ter tido um maior impacto, levando mais pessoas a se tratarem.

(Aqui fala mais uma vez o editor: Debalde a completa ineficiência do estado em financiar campanhas de prevenção -apenas como exemplo, determinada “concessão” de uso de canal televisivo foi renovada e ninguém pensou em escrever uma cláusula contratual que exigisse a produção, com a assessoria das ONGs que trabalham com “isso” desde que “isso é Isso” de vídeos educativos e a obrigatoriedade de polvilhá-los ao longo de toda a grade de exibição com um quociente mínimo de 5% {eu sei que é pouco, mas já seria algo} do total da programação da “concedida, que pouco faz sobre os fatos e, quando o faz, faz de maneira atabalhoada e desastrada gerando, infelizmente, efeitos contraproducentes! I’m Pissy”)

Sheri Lippman da Universidade da Califórnia, presidindo a sessão, comentou que poderá demorar mais do que encontrar soluções técnicas do que para lidar com as barreiras estruturais ao compromisso com o cuidado de si que subsistem num nível para o qual não consigo outro adjetivo, senão deplorável.

Publicado em: 23 de julho de 2016

por Roger Pebody

Roger Pebody

Cláudio Souza

Traduzido por Cláudio Souzado original no site AIDSMAP no artigo ‘Test and treat’: large study fails to show an impact on new HIV infections | Revisão Pendente

Reference

Dabis F et al. The impact of universal test and treat on HIV incidence in a rural South African population: ANRS 12249 TasP trial, 2012-2016. 21st International AIDS Conference, Durban, abstract FRAC0105LB, 2016.

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