Um conto de duas provas: a adesão é tudo em PrEP

Adesão faz toda a diferença para a eficácia da profilaxia pré-exposição (PrEP), afirmou-se na19.ª Conferência sobre retrovírus e infecções oportunistas, numa apresentação que ouvi hoje.

Os dados foram apresentados em dois ensaios de PrEP (dando drogas anti-HIV para pessoas HIV negativas para prevenir a infecção), que anunciou resultados significativamente diferentes no último ano.

Em Abril de 2011, o FEM-PrEP estudo demonstrou que a PrEP mulheres HIV Negativas com pílulas de tenofovir/FTC (Truvada) para evitar a sua contaminação pelo HIV foi completamente ineficaz: não houve diferença na incidência do HIV entre as mulheres que tomaram Truvada e as mulheres que fizeram parte do braço de controle, tomando placebo.

Em Julho de 2011, todavia, A PrEP no Estudo Partners demonstrou que o Truvada foi eficiente em prevenir a infecção por HIV em 73% de dos pesquisados: parceiros heterossexuais de diferentes status de HIV.

Como é que podemos explicar por que razão a mulheres HIV- tomando pílulas de um anti-retroviral não obtiveram o mesmo índice, foi nulo o resultado, de proteção contra a infecção pelo HIV em um estudo, mas impedido pelo menos duas em cada três infecções no outro estudo? A diferença, segundo parece, é o fato de, na PrEP do estudo PARTNERS, a adesão à medicação do estudo foi muito mais elevada, considerando que na FEM-Prep, apesar de ter havido aconselhamento e apoio, menos de metade das mulheres tomou os comprimidos para sua PrEP regularmente.

A PrEP no estudo Partners

O estudo PrEP PARTNERS 4758 envolveu casais sorodiscordantes no Quênia e Uganda; o parceiro HIV- negativo foi do sexo feminino em 38% dos casais. Este estudo teve três braços: o tenofovir com uma pílula diária, um braço de estudo com o tenofovir diariamente e grupo de controle com placebo.

Houve 17 infecções nos participantes do tenofovir, 13º sobre Truvada e 52 no grupo placebo. Eficácia em geral foi de 75% para aqueles que lhe sejam atribuídos ao Truvada e 67% para aqueles que são atribuídos ao tenofovir, em que intervalos de confiança (44% a 81% de tenofovir e 55% a 87% de Truvada) sobrepostos, de modo que a eficácia dos dois regimes foi o mesmo estatisticamente. O mesmo foi verdade da eficácia observada em mulheres (65%) e na eficácia observada entre os homens (70,5%).

Adesão segundo a contagem de comprimidos da medicação utilizada foi de 97 %. O subestudo (Donnell) em comparação ao tenofovir os níveis no sangue de 29 das 30 pessoas que se tornaram infectados na preparação para os dois braços com níveis em uma seleção aleatória de 198 pessoas que não se tornaram infectados.

O Tenofovir era indetectável no sangue de 70% das pessoas que foram infectadas, mas apenas 18% das pessoas que não tiveram níveis indetectáveis de Tenofovir, indicando uma adesão ao “verdadeiro” nível de cerca de 80% – e ter um nível detectável de tenofovir no sangue foi associado com um 86% da redução no risco de contrair HIV em pessoas tomando tenofovir e uma redução de 90% nas taxas de uso de Truvada.

O FEM-PrEP estudo

No FEM-PrEP estudo, 2.056 pacientes HIV-negativos, mulheres na África do Sul, Quênia e Tanzânia, foram randomizados para tomar uma pílula Truvada diária ou um placebo. O estudo foi interrompido quando uma análise para intercalar achados perto de uma taxa de infecção por HIV idêntica à taxa de infecção pelo HIV, no braço de Placedo. Houve 33 infecções pelo HIV em mulheres tomando Truvada e 35 em mulheres em uso de placebo; este se traduz em taxas de incidência anual de 4,7% e 5,0 %, respectivamente. Esse 0,3% de diferença não representam uma diferença, estatisticamente falando (razão de risco 0,94, IC 95% intervalo de confiança 0,59 a 1,52, p = 0,81).

Os participantes do estudo disseram que tomaram comprimidos 95% do tempo e adesão como medida pela contagem de comprimidos foi de 85 %. No entanto, quando os níveis da droga tenofovir e FTC foram medidos no sangue das mulheres atribuídas ao PrEP com Truvada, os investigadores descobriram que menos de 50% das mulheres que deveriam ter tomado a droga tinha realmente feito isso nos últimos 12 dias, e menos de 40% na última 48 horas.

Em participantes infectados, 26% tinham níveis detectáveis de tenofovir no seu sangue, na última visita antes de se testar o HIV positivo, 21% na visita em que eles testaram positivo e 15% em ambas as visitas; os participantes não-infectados cujas amostras foram tomadas no mesmo dia de visita foram de 35 %, 38% e 26 %, respectivamente.

Resistência

Na FEM-Prep, houve cinco casos de resistência aos medicamentos antirretrovial (todos com a mutação de resistência M184V FTC), quatro no  braço com placebo. Dois dos quatro casos em mulheres atribuídos ao PrEp com Truvada foram expressamente os casos de transmissão do vírus que já estava resistente a drogas e não é causado pelas mulheres parcialmente aderentes ao PrEP e tornaram-se infectadas, enquanto os outros dois ainda estão sob investigação.

Houve dois casos de resistência aos medicamentos antirretrovirais em parceiros PrEP, mas em ambos os casos, estas revelaram-se pessoas que se inscreveram ao passo que houve o sofrimento agudo de infecção pelo HIV: não houve casos de resistência aos medicamentos antirretrovirais entre 74 as infecções pós-aleatorização.

Uma observação comum a ambos os estudos foi que o único efeito colateral que foi visivelmente diferente entre a droga e placebo, náuseas e vômitos. Em parceiros com PrEP por Truvada foi associado a um aumento modesto de sintomas no aparelho gastro-intestinal no primeiro mês e a FEM-PrEP as taxas também foram significativamente maiores. Se isso é suficiente para dissuadir os participantes de prosseguir os comprimidos que são fortemente motivados então não necessitamos de novas pesquisas.

Por que há diferenças de aderência?

Jared Baeten e Lut  van Damme, investigadores principais, respectivamente, dos parceiros PrEP e FEM-Prep, foram perguntados por que encontrei uma adesão muito inferior na FEM-PrEP do que no estudo PARTNERS do PrEP.

Baeten comentou que eles eram muito diferentes das populações. Os homens e as mulheres de PrEP tinham parceiros para definir a si mesmos como estando em uma relação estável, suficientemente estável para durar, no mínimo, os dois anos de duração do estudo. Os parceiros que têm incentivado a esposa a tomar os seus comprimidos, e um estudo de natureza qualitativa já confirmou que muitos participantes foram vistos preparando a medicação pois, apesar o eram uma oportunidade de preservarem seus relacionamentos, num esforço impostos por diferentes status sorológicos.

Ele foi inquirido sobre o  porquê da PrEP poder ser usada em um casal, onde seria mais lógico o parceiro HIV-positivo prestar atenção no seu tratamento. Ele disse que a utilização da PrEP no seio da família pode ser a ponte no tempo entre o parceiro positivo e o início do tratamento para sua carga viral tornar-se indetectável.

Van Damme disse que as mulheres de FEM-PrEP eram muito jovens e tinham níveis elevados de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs). Os primeiros levantamentos qualitativos mostraram que muitas não acreditam estar em alto risco para o HIV, apesar da alta incidência em suas comunidades. Houve também uma alta taxa de gravidez no estudo, não obstante os relatados altos níveis de uso de anticoncepcionais orais, mostrando que a baixa adesão aos medicamentos não se limitou ao Truvada. Não havia provas de que os participantes não estavam compartilhando suas pílulas com outros e, ao contrário do que os dados inicialmente propostos, a taxa de gravidez não foi maior em mulheres em PrEP, descartando-se as teorias de que as interações entre medicamentos e a preparação do ciclo menstrual pode ter feito as mulheres mais vulneráveis ao HIV.

“O que aprendemos com este estudo é que a percepção do risco e a compreensão do próprio risco são importantes motivadores para que as pessoas possam usar métodos de prevenção biomédica”, concluiu ela.

Dr. Sharon da Rede Experimental de Microbicidas comentando sobre a preparação da conferência em ensaios, disse: ” PrEP é muito, muito eficiente se você usá-lo muito bem.”

Gus Cairns

Publicado em: 06 Março de 2012 em A tale of two trials: how adherence is everything in PrEP Traduzido por Cláudio Souza em 09 de Julho de 2015. Revisado por Mara Macedo

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