Gerenciamento de doenças não transmissíveis entre as pessoas que vivem com HIV

Doenças não transmissíveis – incluindo as doenças cardiovasculares, diabetes, cânceres e outras doenças – representarão um desafio importante para os cuidados do HIV em países de baixos e médios rendimentos; e como a população de pessoas no tratamento do HIV cresce e envelhece isso tende a aumentar, isso foi ouvido na XXI Conferência Internacional sobre a SIDA realizada em Durban julho.

O desenvolvimento de modelos de cuidados que possam gerenciar as doenças não transmissíveis em pessoas vivendo com HIV, bem como a população em geral, será uma parte fundamental do desenvolvimento de um sistema de saúde que possa fornecer diferentes padrões de prestação de cuidados a pessoas com HIV, de acordo com suas necessidades – os chamados “diferenciados”.

Kara Wools-Kaloustian da Escola de Medicina da Universidade de Indiana, co-investigador principal para o banco de dados epidemiológicos internacionais do coorte East-African para avaliar a AIDS (IeDEA), acredita que a melhor resposta seria a de desenvolver e reforçar os sistemas que suportam a saúde na população geral, quer para o HIV ou para doenças não transmissíveis.

“Um modelo de gestão integrada de doença crônica será provavelmente o mais eficaz em termos de custo e abordagem sustentável”, disse ela.

Carga de Doenças não transmissíveis

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), doenças não transmissíveis matam 38 milhões de pessoas a cada ano. A maioria dessas mortes por medida (28 milhões) são consideradas propícias a ocorrer em países de baixos e médios rendimentos, que têm sido mais lentos para desenvolver respostas eficazes para detectar, prevenir e curar estas doenças. Mortes por doenças não transmissíveis ocorrem em idades mais precoces nesses países, com 82% em pessoas com menos de 70 anos.

A maioria (56%) de mortes relacionadas com a DNC são causadas por doenças cardiovasculares como hipertensão arterial, doença cerebrovascular incluindo AVCs, doenças arterial-coronarianas e mio cardiopatia. Cancêres (essencialmente não relacionadas à AIDS) serão responsáveis por 26% dos óbitos, enquanto doenças do trato respiratório como a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e hipertensão pulmonar representam 13% e diabetes em torno de 5%. Outras condições incluindo doença renal crônica, doença hepática, doenças neurodegenerativas, osteoporose e fragilidade física também contribuir para a mortalidade relacionada às DNC. Além disso, as intoxicações acidentais que podem causar doenças, invalidez, e a redução muito severa da qualidade de vida de um número ainda maior de pessoas.

No entanto, obter uma estimativa precisa da carga de doenças não transmissíveis em alguns países de rendas baixas ou de países com rendimentos médios — e comparar o peso da doença entre as pessoas que vivem com o HIV e com sorologia negativa em relação ao povo, ou entre o tratamento de pessoas soropositivas novas em TARV e aqueles em terapia anti-retroviral (TARV) — pode ser difícil devido a uma escassez de dados. Além disso, é limitada a capacidade laboratorial para avaliar o risco de doenças não transmissíveis e clinicamente limitada a capacidade de diagnostica-las em muitos países.

“Nossos programas de tratamento do HIV não costumam recolher informações sobre fatores de risco ou para DNC ou a ocorrência de DNC”, disse Paula Munderi do Medical Research Council/Instituto de Pesquisa viral de Uganda sobre a AIDS da unidade. “A maioria de nossos países não efetuam operações nacionais de vigilância do HIV e pesquisas sobre DNC, mas estas duas pesquisas não estão conectadas”.

Uma pesquisa de 4 distritos em Uganda e na Tanzânia foi encontrada uma prevalência de hipertensão arterial na população em geral que variou de 19% a 27% (consoante se viveu em uma comunidade rural ou urbana). Este foi geralmente muito maior do que a prevalência do HIV, que variou de 6% a 12%. A prevalência de diabetes variou de 2% a 4%, insuficiência cardíaca a partir de 2% a 9%, e DPOC de 2% a 6%.

Outra pesquisa muito maior de hipertensão que incluiu 65.000 adultos em 20 comunidades rurais em Uganda, com uma prevalência do HIV de 5%, encontraram uma prevalência de hipertensão arterial sistêmica de 14%. A maioria (79%) destes casos não tinha sido previamente diagnosticados e apenas 15% daqueles diagnosticados com hipertensão arterial foram realmente em busca de tratamento.

Embora o risco de doenças não transmissíveis parecer ser maior entre as pessoas que vivem com HIV em comparação com a população em geral na maioria dos países industrializados, nesses estudos a prevalência da África Oriental apareceu aproximadamente o mesmo. Mas casos podem estar sob DNC diagnosticada ou relatada em instalações onde a assistência prestada é para a infecção por HIV ou AIDS.

Além disso, o grupo que pesquisa nos países Uganda e Tanzânia constatou que o diagnóstico e a gestão de doenças não transmissíveis foram obtidos apenas nos hospitais e centros de saúde de maiores dimensões e não nos de nível inferior ou dispensários onde a maioria da comunidade vive e onde estão em curso os esforços para descentralizar o tratamento do HIV. Os prestadores de cuidados de saúde a estes lugares menores disseram aos pesquisadores que houve recentes treinamentos sobre o HIV, mas nenhum treinamento sobre gerenciamento de DNC.

Há, também, o risco de doenças não transmissíveis ainda não ser tão grande em alguns dos países mais pobres, onde a dieta e estilos de vida diferem das dos países mais ricos. Por exemplo, uma pesquisa olhando os fatores de riscos cardiológicos e de risco metabólicos em Malauí mostrou que a prevalência global de hipertensão e diabetes não diferiram entre as pessoas que eram HIV positivos e negativos. No entanto, nesta definição, o risco de sobrepeso foi menor entre indivíduos HIV positivos, possivelmente devido à perda de peso em pessoas com imunossupressão avançada.

Em contraste, na África do Sul, onde a obesidade é muito mais prevalente, a hipertensão arterial sistêmica é a razão mais comum para visitas aos centros de saúde primária, mas também parece ser um número substancial de pessoas com vários diagnósticos, segundo uma apresentação de Tolu Oni da Universidade de Cape Town escola de saúde pública e medicina de família.

Um recentemente publicado estudo transversal com um olhar direto para a relação entre consultas para hipertensão, diabetes, HIV e tuberculose entre as pessoas que participam da Clínica Michael Mapongwana, uma facilidade de atenção primária à saúde em Khayelitsha perto de Cape Town, verificou que o ónus de hipertensão e do diabetes foi maior entre os pacientes HIV positivos de pessoas menores de 46 anos de idade, mas isso não foi observado entre as pessoas idosas próximas do cuidado médico. Quase um quarto da população com vários diagnósticos tinha HIV com hipertensão arterial sistêmica ou diabetes ou ambos.

Oni observou que, na África do Sul, pode haver diferenças como pacientes com prioridade para cuidados para a infecção por HIV versus hipertensão ou diabetes. Isso poderia levar a uma notificação de doenças não transmissíveis, bem como os resultados do tratamento dos mais pobres do que as pessoas que vivem com HIV não podem se dar ao luxo.

Fisiopatologia das doenças não transmissíveis

Dados do estudo de coorte dinamarquês, que compara a espectativa de vida média da média de 50 anos de idade vivendo com HIV, no tratamento moderno era a de um indivíduo HIV negativo na população geral, mostrou que há cerca de dez anos atrás era menor a expectativa de vida. Isto é verdade mesmo quando se restringe a indivíduos que não têm quaisquer outras comorbidades.

A visão geral é ainda pior entre as pessoas que iniciaram o tratamento do HIV com uma contagem de CD4 menor que 350 células/mm3, de acordo com os dados da coorte de AN ACCORD, que sugeriu uma expectativa de vida 20 anos menor entre os indivíduos que iniciam o tratamento tardiamente. A maioria das causas desta mortalidade é atribuída ao aparecimento precoce de doenças não transmissíveis.

“Esta é particularmente importante, uma vez que a vasta maioria dos 17 milhões de pessoas que vivem com o HIV em todo o mundo, a maioria dos quais são de baixa renda ou de países de rendimento de médio, que começaram a TARV em baixas contagens de CD4. E este é um problema que vamos ver por um longo tempo ainda”, disse Peter Hunt da Universidade da Califórnia em San Francisco, que fez uma apresentação sobre por que razão o HIV parece estar associado a um maior risco de doenças não transmissíveis sobre e acima do que poderia ser explicado pelo estilo de fatores de risco.

As pesquisas de Hunt incidiram principalmente sobre o papel da inflamação persistente, que falha em normalizar estes níveis em relação aos níveis observados em indivíduos não infectados pelo HIV apesar de anos de supressão viral sobre TARV. Causas possíveis para esta inflamação incluem baixo nível de replicação viral do HIV a partir de reservatórios, infecção por citomegalovírus (CMV) e translocação microbiana – onde um agente etiológico atravessa barreira hematológica e permite que bactérias chequem à corrente sanguínea o que pode impulsionar a ativação imune crônica. (para saber sobre a vida de controladores de elite a partir deste prisma, clique aqui)

Independentemente da causa, marcadores de inflamação e ativação imune inatos permanecem anormais em pessoas com HIV e predizem morbidade e mortalidade bastante fortes. Por exemplo, uma única medida de citocinas inflamatórias IL-6 é altamente preditiva de graves eventos subsequentes não relacionados à AIDS – principalmente as intoxicações acidentais – e a mortalidade nos anos subsequentes em pessoas sob TARV.

“Este não é um fenômeno ligado apenas a um país de elevado rendimento; isto também está ocorrendo em países de baixos e médios rendimentos”, salientou Hunt.

Por agora, abordagens para a redução de doenças relacionadas com o DNC e a morte são essencialmente limitadas ao exercício moderado e reduzindo o estilo de vida, reduzindo ou aniquilanado de fatores de risco como tabagismo e consumo de álcool e uso de drogas ilícitas. No entanto, Hunt está otimista de que o uso de estatinas — que reduzem os monócitos e ativação de células T bem como reduzindo lipídeos sanguíneos — terá um papel no tratamento.

Esta hipótese pode ser confirmada pela grande international Esrudo REPIEVE, que está testando o novo e melhor tolerada pitavastatin em 6500 pessoas com HIV. Infelizmente, pitavastatin ainda não está disponível em todos os países de baixos e médios rendimentos.

No futuro, Hunt acredita que pode ser possível desenvolver outros tratamentos que mais eficazes na unidade comum de caminhos imunológicos do que numerosas doenças não transmissíveis.

Prevenção seria melhor do que a cura, e parte da apresentação da Oni focada em oportunidades para integrar o HIV e a prevenção DNC que ela acredita estão sendo perdidas em adolescentes, como muitos fatores de risco como tabagismo, dieta pouco saudável e a falta de atividade física muitas vezes se desenvolvem na adolescência, estilos de vida que, via de regra, conduzem às DNCs.

Modelos para entrega

De muitas maneiras, a implantação da TARV em países de rendimentos baixos e médios foi percursora de uma trilha que poderia mostrar como um meio de responder mais eficazmente às doenças não transmissíveis. O HIV e doenças não transmissíveis exigem infraestruturas de saúde que apoie a continuidade dos cuidados de saúde, a incorporação da educação comunitária, a prevenção, o tratamento e paliativa.

“A coisa mais importante é o compromisso político com financiamento sustentado, porque não podemos cuidar de HIV, nem podemos cuidar de doenças crônicas, sem compromisso e financiamento,” disse Wools-Kaloustian. Este pode ser um desafio como doenças não transmissíveis não se beneficiam do mesmo grau de ativismo de base que levou à resposta HIV. (Nota do Tradutor: Eu nunca vi as pessoas interditando a Avenida Paulistas as 12:30 demandando um melhor tratamento. Tudo o que veio depois, como benesse a estas pessoas com DNC é, de alguma forma, resultante da campanha que nós, por eles chamados “aidéticos” -Ugh- que obtivemos, não só para nós; uma ampla gama de medicações para DNC que, de uma forma ou de outra, obtivemos por conta de nossa  necessidades; sim, sós, pessoas vivendo c/ HIV e AIDS é que acabamos, por “tabela” alcançando direito a medicamentos e procedimentos médicos que estes outros grupos, completamente apáticos acabassem se beneficiando de nosso ativismo. Lembro-me, no passado, sido tratado como inimigo público nº 1 das pessoas vivendo com Hepatite C, porque eles queriam que eu tirasse, DO MEU SITE, uma matéria que informava isso; mandei-os criar galinhas e segui adiante e, aproveito o momento para reforça, você que fez sexo, ou transou sem camisinha, a AIDS não é o único problema com que vcs tem de se preocupar, uma vez que a hepatite C pode ter uma resposta ao exame de até cinco meses (clique aqui, abre em outra aba)!  Sim! Sim, sim, sim!)

Wools-Kaloustian notou que o campo de HIV aprendeu a utilizar a alternativa de estruturas e serviços móveis e padronizados e meios simplificados de abordagens de tratamento, que têm permitido a tarefa de mudança de endereço para a escassez de provedores. Melhor ponto de cuidado os diagnósticos estão já disponíveis para o manejo do diabetes, embora possam ser um desafio para algumas outras doenças não transmissíveis, como, por exemplo, o câncer. O acesso a medicamentos genéricos mais baratos foi acelerado e sistemas de compras governamentais foram reforçados, que será fundamental para tornar o tratamento DNC acessíveis e a preços abordáveis.

Perguntas avançar

Durante o debate na sessão havia dúvidas sobre se os serviços deve ser DNC “uma coisa à parte” ou integrada aos serviços de tratamento da infecção por HIV.

“Meu sentido pessoal é a de que as condições estão perfeitamente integradas no paciente — e é a nós que parecem desintegrar as coisas na nossa forma de pensar”, disse Munderi.

No entanto, foram manifestadas preocupações sobre a tentativa de mudanç,a demasiado do ônus de cuidados para grupos com paridade de DNC e trabalhadores de saúde da própria comunidade.

“Trabalhadores comunitários da saúde são ferramentas maravilhosas, mas não podem fazer tudo — e que eles não conseguem fazer nada sem ser pago”, disse Wools-Kaloustian. “Nós não podemos esperar que os trabalhadores comunitários de devam saúde ser médicos e, mais, se colocar em sua placa, mais há a necessidade de uma educação formal. Precisamos de mais médicos e enfermeiros e a necessidade de incentivar a permanecerem nos seus países depois de terem sido treinados.”

 Managing non-communicable diseases among people living with HIV. Escrtito por Theo Smart

Traduzido por Cláudio Souza do Original em managing non-communicable diseases among people living with HIV Revisado por Mara Macedo em 18 de setembro de 2016.

Produzido numa parceria entre o AIDSMAP.COM em colaboração com o hivandhepatitis.com com sua publicação original em 13 de Setembro de 2016

References19303IV as a Chronic Condition: an Opportunity to Integrate Prevention and Treatment of Non-communicable Disease (NCD) HIV Co-morbidities in Low and Middle-Income Countries. 21st International AIDS Conference. Durban, July 18-22, 2016. Symposium TUSY05.

P Munderi. Non-communicable disease (NCD) in PLWH in low and middle income settings: burden of disease and epidemiology. Presentation TUSY0502.

P Hunt. Pathophysiology of different NCD in treated PLWH: is there a common pathway? 21st International AIDS Conference. Durban, July 18-22, 2016. Presentation TUSY0503.

K Wools-Kaloustian. Health system strengthening for prevention and treatment of NCDs: lessons learned from HIV. 21st International AIDS Conference. Durban, July 18-22, 2016. Presentation TUSY0505.

T Oni. Models of integration of HIV and NCD treatment and the role of chronic disease prevention.21st International AIDS Conference. Durban, July 18-22, 2016. Presentation TUSY0506.