יש חיים עם HIV

שחפת ו- HIV

science anatomy of woman body with glow lungsמבוא: מדריך זה תוכנן להיות חומר לגישה וטיפול נוחים, כך שלמקצוע הבריאות של השירות המתמחה בטיפול באנשים הסובלים מ- HIV (PLWH) יש את המידע הבסיסי בנושא מניעה, בדיקה, אבחון וטיפול בשחפת ( שחפת) ב- PLWH, השפעתה וחשיבותה בשרשרת העברת המחלות.

זיהום בשחפת / HIV: שחפת, מחלה זיהומית הנגרמת על ידי שחפת Mycobacterium (Mtb), נפוצה מאוד בקרב האוכלוסייה הנגועה ב- HIV, במיוחד במדינות עם נטל שחפת גבוה, כמו ברזיל. בארצנו שחפת היא הגורם העיקרי למוות, עקב מחלה מוגדרת, ב- PLWH. זאת בשל העובדה שההגנה מפני התפתחות מחלת השחפת קשורה ישירות לחסינות הסלולרית המשמרת, בדיוק המנגנון ההרס בהדרגה על ידי HIV. אנשים הנגועים ב- Mtb עלולים לפתח סימנים ותסמינים של המחלה (מחלת שחפת או שחפת פעילה) זמן קצר לאחר ההדבקה, לחלות זמן רב לאחר ההדבקה הראשונית, או אפילו לא לחלות בשחפת פעילה. ההתמדה של הבצילוס בגוף, בצורה סמויה, נקראת זיהום שחפת סמוי, או זיהום סמוי בשחפת (ILTB). בתקופת חביון זו, האדם הנגוע הוא ללא תסמינים ואינו מעביר שחפת. בהשוואה לאנשים עם ביצועים אימונולוגיים טובים, הסיכון לזיהום סמוי המתבטא כמחלה פעילה גבוה פי 20 עד 30 ב- PLWH.1 וככל שהפשרה החיסונית של הפרט קשה יותר, כך התגובה נמוכה יותר, כך שהמטופלים עם לימפוציטים מסוג TCD4 מתחת ל 200 תאים / µL נמצאים בסיכון גבוה פי שישה לחלות בשחפת בהשוואה לאלה עם CD4 מעל 500.2. במדינת סאו פאולו, עם 78,7% מחולי השחפת שנבדקו ל- HIV, הדבקה בשנת 2015 הייתה 8,3% .3 ניתוח הנתונים מקבוצת השנה הראה כי בקרב 2096 מקרי השחפת ב- HIV +, 469 (22,4%) מתו במהלך טיפול בשחפת. מוות, על פי כמה מחקרים הראו, מתרחש בחודשיים הראשונים של הטיפול, ולכן המהירות באבחון שחפת חיונית, כמו גם

8

אבחון HIV בקרב חולי שחפת. החדשות הטובות הן שישנם כלי נשק חשובים ויעילים שיכולים למנוע את התופעה של המחלה הפעילה: טיפול אנטי-טרו-ויראלי (ART) וטיפול בזיהום סמוי בשחפת. בנוגע ל- ART, כבר הוכח, במחקר שנערך בברזיל בעשור האחרון ובתנאים פרוגרמטיים, כי טיפול ב- HIV משפיע ישירות על מחלת שחפת, עם הפחתה של 80% בחולים שטופלו בטיפול אנטי-טרו-ויראלי בעוצמה גבוהה ( HAART) בהשוואה לחולים נאיביים .4 מחקר אחר, שנערך גם בארצנו, הראה כי השילוב בין שתי האסטרטגיות - טיפול ב- ILTB ו- ART - מפחית באופן משמעותי את שכיחות השחפת, הן בחולים שנפגעו בצורה החיסונית ביותר והן בקרב אלו בשלבים המוקדמים ביותר של זיהום ב- HIV

מעקב אחר שחפת פעילה ב PLHIV: מדוע, מתי, היכן וכיצד לעשות זאת מדוע: PLHH נמצא בסיכון מוגבר לחלות בשחפת, שהיא גורם המוות העיקרי באוכלוסייה זו. מוות מזיהום משותף בשחפת ובנגיף מתרחש בעיקר בתחילת הטיפול בשחפת, מה שהופך דחוף לאבחון ולהתחלת הטיפול. מתי: בכל עת, לכל PLWH, ללא קשר לטיפול שחפת קודם. השאלה לגבי חום, שיעול, ירידה במשקל או הזעות לילה צריכה להיעשות בכל הביקורים ביחידה, על ידי כל איש מקצוע בתחום הבריאות. היכן: שאלות המפתח לעיל יכולות להיות חלק מהערכת הסיכון בהקרנות, למשל, ואחריהן הפניה לטיפול רפואי במידת הצורך. כיצד לעשות זאת: שאלה פעילה של סימנים או תסמינים המעידים על שחפת פעילה: חום, שיעול, ירידה במשקל או הזעות לילה. בנוכחות

9

מכל אחד מהתופעות הללו, או מכל דבר אחר שמצביע על שחפת, התחל בחקירה, בבקשה לבדיקות ספציפיות, תלוי בתסמינים ו / או באיבר הפגוע:

 ✓ צילום רנטגן בחזה, תמיד ✓ בדיקה מולקולרית מהירה של שחפת (TRM-TB) 6: שיטה מולקולרית המאתרת DNA מורכב של Mtb וזנים עמידים בפני ריפמפיצין, תוך שימוש בטכניקת תגובת שרשרת פולימראז (PCR) בזמן אמת. זה דורש רק 01 דגימות כיח וכשעתיים לתוצאות. מאחר שהבדיקה מזהה חומר גנטי מבסיסים חיים או מתים, היא אינה מיועדת לניטור טיפול בשחפת או לאבחון מקרי טיפול חוזר (הישנות וכניסה חוזרת לאחר נטישה). אינדיקציות: • בעיקר לאבחון שחפת ריאתית וגרון, בחומרים נשימתיים: כיח, כיח מושרה, סימפונות שטיפה, הפרשת קנה הנשימה. • בחולים עם חשד לכישלון המשטר הבסיסי, לזיהוי מוקדם של עמידות לריפמפיצין. • במקרים של טיפול חוזר, לצורך בדיקת עמידות בפני ריפמפיצין. • יכול לשמש לאבחון של כמה צורות חוץ-ריאות ב: נוזל מוחי, חומר של בלוטות הלימפה ורקמות אחרות, במעבדות מיוחדות ובטכניקות הכנה ספציפיות. תצפיות: • במקביל לבקשה ל- MRT, יש לבקש גם בדיקות תרבית, זיהוי ורגישות לתרופות אחרות, הן למקרי שחפת חדשים והן עבור

10

טיפול חוזר, לכל סוג של שחפת. ✓ עבור דגימות דם ואלו מנקבים וביופסיות - ואם לא בוצעו TRM-TB - הזמינו בזילוסקופיה (כאשר מצוין), תרבית למיקרובקטריות, בדיקת זיהוי ורגישות ✓ בדיקות הדמיה אחרות (אולטרסאונד, טומוגרפיה) ממוחשב), תלוי בכל מקרה. ✓ פתולוגי

מעקב אחר זיהום טוברקולוזיס אחרון ב- PLHIV: מדוע, מתי, היכן, כיצד לעשות זאת מדוע: טיפול ב- ILTB מקטין את הסיכון לשחפת פעילה. מתי: לכל החולים ללא תסמינים ✓ בתחילת המעקב, ✓ בשחזור החיסוני ו ✓ מדי שנה, לחולים עם בדיקת שחפת שלילית וללא טיפול קודם ב- ILTB או שחפת פעילה. היכן: במהלך פגישות רפואיות כיצד לעשות זאת: ✓ ודא שהמטופל אינו סימפטומטי. ✓ בקשה: בדיקת רנטגן לחזה ושחפת עם נגזרת חלבון מטוהרת (PPD) כמבחני סינון ראשוניים, וזכור כי:

11

  • אם ספירת CD4 נמוכה, יש לחזור על PPD מתחת ל -5 מ"מ (ללא כור) במהלך ההתאוששות החיסונית • עם כל ספירת CD4, יש לחזור על PPD שאינו כור מדי שנה • אם PPD הנוכחי או הקודם ≥ 5 מ"מ, אין צורך אם תחזור על מבחן זה; המשך ההתנהלות לטיפול ב- ILTB ✓ כאשר הדבר זמין, בדיקת שחרור האינטרפרון-גמא (IGRA) יכולה להחליף את ה- PPD.

טיפול בהדבקת שחפת מאוחרת רק לאחר שנשלל שחפת פעילה יש להיכנס לטיפול במחלת ILTB. הטיפול ב- ILTB אינו דחוף, ועד שיהיו נתונים קליניים ומעבדתיים כדי להבטיח שהחולה אינו חולה בשחפת פעילה, אין להתחיל בטיפול ב- ILTB. לשם כך, בדוק אם:

  1. צילום חזה רגיל בחזה: • PPD ≥ 5 מ"מ או; • קשרים ביתיים או מוסדיים של חולים בזיליקיים, ללא קשר ל- PPD; או • PPD <5 מ"מ עם רישום תיעודי שהיה לו PPD ≥ 5 מ"מ ולא עבר טיפול בשחפת פעילה או סמויה באותה עת. 2. צילום חזה עם נוכחות של צלקת רדיולוגית בשחפת, ללא טיפול קודם בשחפת (שלל אפשרות לשחפת פעילה באמצעות בדיקות כיח, צילומי רנטגן קודמים ובמידת הצורך טומוגרפיה ממוחשבת בחזה), ללא קשר לתוצאת ה- PPD.

12

לאחר שהקריטריונים הנ"ל מתקיימים, התחל איזוניאזיד 10 מ"ג / ק"ג מדי יום, במינון המרבי של 300 מ"ג ליום, למשך 6 עד 9 חודשים. טיפולים עם 180 סניפים במשך 09 חודשים או 270 סניפים מעל 12 חודשים נחשבים להשלים.

עדיפות השירות באופן אידיאלי, הטיפול בזיהום משותף בשחפת-HIV צריך להתבצע על ידי אותו צוות ובאותו מקום, באופן משולב. הטיפול בשחפת פעילה הוא דחוף ומיידי באבחון. במקרים חמורים, ניתן אף להנהיג אותה באופן אמפירי, לאחר איסוף כל החומרים המתאימים למיקרוסקופיה למריחה, לתרבית TRM-TB ולבדיקה היסטופתולוגית. יש להתייחס למטופלים המגיעים לשירות עם אבחנת שחפת בראש סדר העדיפויות, ואם הטיפול בשחפת טרם החל, הדבר אמור לקרות בביקור הראשון בשירות. יש לבצע הערכה תקופתית של חולי שחפת ו- HIV, באופן אידיאלי תוך שבועיים לאחר תחילת הטיפול ולפחות 30 יום לאחר מכן. במידת הצורך, יש לבחון אותם מחדש במרווחים קצרים יותר, בהתאם לצרכים של כל מקרה ומקרה.

אמצעי בקרת הזיהום יש לנקוט בחולים עם חולים בעלי צבי נשימה או סימפטומטי עם חשד לשחפת, רצוי ללבוש מסכות כירורגיות, מקום מגוריהם בחדרי המתנה ומאווררים היטב, עם זרימת אוויר מחוץ ליחידה ובמידת הצורך. אפשרי, עם כניסת אור השמש, הם אמצעים התורמים למזער את הסיכון

13

העברת שחפת ביחידת הבריאות. על אנשי מקצוע בתחום הבריאות להשתמש במסכות N95 בכל עת שמצוין, במיוחד בחדרים של חולים בזריליים או בחקירת שחפת ריאתית ובחדרי ברונכוסקופיה. המסכות תמיד חייבות להיות מותאמות היטב כדי להיות יעילות ויש להסיר אותן רק כאשר איש המקצוע עוזב את אזור הסיכון. גם להגנתם של אנשי מקצוע בתחום הבריאות, מומלץ כי הם יועברו לבדיקת ILTB מדי שנה, כאשר ה- PPD השנתי יבוצע ללא כורים וטיפול ב- ILTB במידת הצורך. חשד מהיר לשחפת פעילה בקבוצה זו חיוני גם להגנה פרטנית וקולקטיבית.

טיפול בשחפת פעילה

בחולים נאיביים ב- ARV הטיפול בשחפת פעילה תמיד לפני תחילת ה- ART. עבור מטופלים המשתמשים באנטי-טרו-ויראלי בעת אבחון השחפת, אין להפריע ל- ART, אלא להתאים רק במידת הצורך.

משטרי טיפול בשחפת, מינונים ותופעות לוואי עבור Mtb הידוע כרגיש לריפמפיצין, המאובחן על ידי TRM-TB או בהיעדר בדיקה זו, עדיף כי משטרי שחפת יכללו שימוש בריפמיצינים (ריפמפיצין או ריפאבוטין). באופן אידיאלי, טיפול בשחפת צריך להיעשות במשטר בסיסי, באמצעות הלוחות המשולבים של ריפמפיצין, איזוניאזיד, פיראזינמיד ואתמבוטול (RHZE). יש להקפיד על התאמת מינון בהתאם למשקל המטופל.

14

טבלה 1 - תכנית בסיסית עם ריפמפיצין לטיפול בשחפת אצל מבוגרים ומתבגרים (מעל גיל 10)

 עבור חולים המשתמשים במעכבי פרוטאז (IP), ריפאבוטין צריך להחליף את ריפמפיצין:

טבלה 2 - תכנית בסיסית עם ריבאבין לטיפול בשחפת בקרב מבוגרים ומתבגרים (> 10 שנים)

Isoniazid - 10 מ"ג / ק"ג ליום, מינון מקסימלי של 300 מ"ג ליום; פיראזינמיד - 35 מ"ג לק"ג ליום, מינון מקסימלי של 1.500 מ"ג ליום; etambutol - 25 לטיפול בדלקת קרום המוח בשחפת, מומלץ גם לקשר של קורטיקוסטרואידים למשטר האנטי-טי-טי: פרדניזון דרך הפה

15

(1-2 מ"ג לק"ג ליום) במשך ארבעה שבועות או דקסמתזון תוך ורידי במקרים חמורים (0.3 עד 0.4 מ"ג לק"ג ליום) במשך ארבעה עד שמונה שבועות, עם הפחתה במינון הדרגתי בארבעת השבועות הבאים. בנוסף, יש להאריך את שלב התחזוקה ל -07 חודשים, ובסך הכל טיפול של 09 חודשים. לחולים עם מחלת כבד ללא פיצוי, מומלץ להשתמש במשטר חלופי: סטרפטומיצין, אתמבוטול ולבופלוקסצין. צפויות 60 מנות של סטרפטומיצין, ותרופה זו אינה יכולה להיות מיושמת בסופי שבוע.

טבלה 3 - המינונים הרלוונטיים ביותר וההשפעות השליליות של תרופות לשחפת. תרופות אישור קריאטינין 50-90 אישור קריאטינין 10-50 אישור קריאטינין <10 המודיאליזה עקוב אחר תופעות לוואי R התאמה לא נחוצה התאמה לא נחוצה התאמה לא נחוצה רעילות כבד כבד נפריטיס, טרומבוציטופניה, לוקופניה, אאוזינופיליה, אנמיה המוליטית, נויטרופניה, דלקת כלי הדם H התאמה לא הכרחי התאמה לא נחוצה התאמה לא נחוצה הפוך מינון לאחר דיאליזה הפטוטוקסיות, דלקת כלי הדם, שינויים סנסוראליים Z כתרשים 1 התאמה לא הכרחית ימים חלופיים ימים חלופיים, הפוך דיאליזה במינון לאחר הפטוטוקסיות, ארתרלגיה, מיאלגיה, רבדומיוליזה / מיוגלובינונוריה / אי ספיקת כליות, E כתרשים 1 כל 24-36 שעות ימים חלופיים 15 מ"ג / ק"ג ימים חלופיים, בצע את המינון לאחר הדיאליזה דלקת עצבים אופטית R = ריפמפיצין; H = איזוניאזיד; Z = פיראזינמיד; E = ethambutol.

16

המשך. טבלה 3 - המינונים הרלוונטיים ביותר וההשפעות השליליות של תרופות לשחפת. תרופה אישור קריאטינין 50-90 אישור קריאטינין 10-50 אישור קריאטינין <10 המודיאליזה עקוב אחר תופעות לוואי סטרפטומיצין 15 מ"ג / ק"ג 1x יום 15 מ"ג / ק"ג כל 24-72 שעות 15 מ"ג / ק"ג כל 72-96 שעות 15 מ"ג / ק"ג כל 72-96 שעות ו מינון נוסף 7,5 מ"ג / ק"ג לאחר דיאליזה היפואקוזיס, סחרחורת, ניסטגמוס לבופלוקסצין 750 מ"ג / יום ימים מתחלפים 750 מ"ג, ואז 500 מ"ג ימים מתחלפים 750 מ"ג, ואז 500 מ"ג ימים לסירוגין בחילות, שלשולים (הקשורים ל- C. difficile), דלקת גידים, ארתרלגיה, מיאלגיה, paresthesias , בלבול נפשי, הזיות.

ריפאבוטין

כטבלה 2

פינוי <30: מומלץ לחתוך את המינון לחצי. עם זאת, ריפאבוטין זמין רק בכמוסות.

פריחה, נויטרופניה, לוקופניה, טרומבוציטופניה, בחילות, כאבי בטן, דלקת בדרכי השתן

R = ריפמפיצין; H = איזוניאזיד; Z = פיראזינמיד; E = ethambutol. חשוב להיות מודעים למופע של תופעות לוואי לתרופות, לנטר טרנסאמינאזות, תפקודי כליות וספירת דם מעת לעת. ניהול תגובות שליליות תלוי בחומרתן ובתרופות הקשורות אליהן. במקרים חמורים, מוצע להשעות את התכנית כולה, עם החדרתה הדרגתית, סם אחר תרופה, בהקדם האפשרי. במצבים של עמידות או חוסר סובלנות לתרופה אחת או יותר מהתכנית הבסיסית, יש צורך לדון בכל מקרה; באופן עקרוני, עם זאת, תוכלו לעקוב אחר ההנחיות בטבלה שלהלן.

17

טבלה 4 - התנהגות בחוסר האפשרות של שימוש בתרופה נגד טט .B בחוסר האפשרות להשתמש באפשרויות אפשריות ריפמיצין (ריפמפיצין או ריבאבוטין), לפי התנגדות דון במקרה ריפמיצין (ריפמפיצין או ריפאבוטין), על ידי חוסר סובלנות או חד-התנגדות מאושרת 2HZES / 10 HE * סטרפטומיצין יכול להיות מוחלף על ידי פלואורוקינולון, שישמש בשני שלבי הטיפול איזוניאזיד (במונוריסטית או בחוסר סובלנות) 2RZES / 4RE Pyrazinamide (במונוריסטית או בחוסר סובלנות) 2RHE / 4RH Ethambutol (בחוסר התנגדות או חוסר סובלנות) 2RHZ / 4RH * המינוח מביא לך את המינוי. מספר חודשים והקיצור של כל תרופה: R = ריפמפיצין, H = איזוניאזיד, Z = פיראזינמיד, E = אתמבוטול, S = סטרפטומיצין.

תזמון בזמן של ART הכנסת ART צריכה להיעשות במועד, וכדאי להמתין לפחות שבועיים לאחר תחילת הטיפול בשחפת. עבור חולים עם דיכוי חיסוני חמור (CD4 מתחת ל 200 תאים / µL), יש לבצע טיפול ART בסוף השבוע השני לטיפול בשחפת. עבור מטופלים עם CD2 ≥ 4 תאים / µL, יש להתחיל ב- ART לאחר סיום שלב הטיפול האינטנסיבי בשחפת (לאחר 200 שבועות).

משטרים אנטי-טרוביראליים וטיפול בשחפת 7 עבור מטופלים המתחילים בטיפול בשחפת, שהם ART- נאיביים או שאינם מטופלים ב- ART, וככל שאפשר חשיפה קודמת ל- ART, יש לטפל בהם במשטר המועדף:

18

RHZE + lamivudine + tenofovir + raltegravir (400mg 12 / 12h) (יש להחליף את raltegravir ב- dolutegravir בסוף הטיפול בשחפת) לחולים שנחשפו בעבר ל- ART או שכבר משתמשים ב- ART באבחון של שחפת, זה אפשרי השילובים:

 ✓ ערכת RHZE + המכילה efavirenz ✓ RHZE + lamivudine + tenofovir + raltegravir, תלוי בהיסטוריה של השימוש ב- ARV או על פי גנוטיפ. ✓ ערכת Rifabutin HZE + המכילה IP

תסמונת הכנה חיסונית דלקתית ככל שספירת ה- CD4 נמוכה יותר וככל שההקדמה של ART מוקדמת יותר, כך הסיכון לתסמונת הכינון החיסוני הדלקתי (IRIS) גדול יותר. SIRI מורכב מההחמרה הקלינית והרדיולוגית בחולים שהראו שיפור קליני וחווים ירידה בעומס נגיפי ועליה ב- CD4. זה קורה תוך שלושה חודשים לאחר הצגת ה- ART ונמשך בממוצע 02 חודשים. זה יכול להתפתח עם חום, חזרת שיעול, הגדלה ופיסטול של גרעינים, החמרה רדיולוגית, בין שאר הסימנים / תסמינים .8 התמונה מוגבלת בדרך כלל עם היתרון בשימוש בסטרואידים לתמונות המחמירות ביותר. התמותה עקב SIRI נמוכה ובדרך כלל קשורה לביטויים במערכת העצבים המרכזית (CNS), עם הידרוצפלוס ובקע. מסיבה זו, מומלץ לדחות את החדרת ה- ART לחולים עם שחפת במערכת העצבים המרכזית בחודשיים, עד לסיום השלב האינטנסיבי של טיפול בשחפת.

19

BIBLIOGRAPHY: המלצות לניהול הדבקה בשחפת נגד HIV בשירותי טיפול מיוחדים לאנשים החיים עם HIV / איידס. משרד הבריאות. מזכירות ההנהלה - ברסיליה: משרד הבריאות, 2013. ניתן להשיג בכתובת: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ recomendacoes_manejo_coinfeccao_tb_hiv.pdf

מדריך המלצות לבקרת שחפת בברזיל / משרד הבריאות, מזכירות מעקב הבריאות, מחלקת מעקב אפידמיולוגי. - ברסיליה: מיניסטריו דה סודה, 2011. ניתן להשיג ב: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ manual_recomendacoes_controle_tuberculose_brasil.pdf

פרוטוקול קליני והנחיות טיפוליות לניהול זיהום HIV במבוגרים. משרד הבריאות, מזכירות פיקוח הבריאות. מחלקת מחלות מין, איידס והפטיטיס נגיפית. ברסיליה, 2013 (עודכן בשנת 2015). אפשר להשיג ב: http://www. aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2013/55308/protocolofinal_31_7_2015_ pdf_31327.pdf

הפניות: 1. מי. "שחפת ו- HIV". [מרשתת]. ז'נבה: [ציטוט 1 אוקטובר 2016]. אפשר להשיג ב: http://www.who.int/hiv/topics/tb/about_tb/en/

  1. Golub JE, Cohn S, Saraceni V, et al. הגנה ארוכת טווח מפני טיפול מונע איזוניאזיד בשחפת בחולים הנגועים ב- HIV במצב של שחפת בינוניים: מחקר השחפת / HIV בריו (THRio). זיהום קליני דיס 2015; 60: 639-45.
  2. משרד הבריאות עלון אפידמיולוגי - נקודות מבט ברזילאיות לסוף שחפת כבעיה בבריאות הציבור [אינטרנט]. ברזיליה: משרד הבריאות, מזכירות מעקב הבריאות - כרך 47 (13), 2016 [צוטט 5 במרץ 2017]. אפשר להשיג ב: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/marco/24/2016-009Tuberculose-001.pdf.
  3. Miranda A, Morgan M, Jamal L, Laserson K, Barreira D, Silva G, Santos J, Wells C, Paine P, Garrett D. ההשפעה של טיפול אנטי-טרו-ויראלי על שכיחות שחפת: החוויה הברזילאית, 1995-2001. PloS One. 2007 5 בספטמבר; 2 (9): e826.
  4. Golub JE, Saraceni V, Cavalcante SC, et al. ההשפעה של טיפול אנטי-טרופי-ויראלי וטיפול מונע איזוניאזיד על שכיחות שחפת בחולים נגועים ב- HIV בריו דה ז'ניירו, ברזיל. איידס 2007; 21: 1441-8.

20

  1. משרד הבריאות. הערה אינפורמטיבית מס '09/2014, CGPNCT / DEVEP / SVS / MS: המלצות על אבחון שחפת באמצעות בדיקה מולקולרית מהירה לשחפת. אפשר להשיג ב: https://drive.google.com/file/d/0B0CE2wqdEaRdnZ6aVJBb1JKSTQ/view
  2. משרד הבריאות. הערה אינפורמטיבית 007/2017 - DDAHV / SV / SMS. אפשר להשיג ב: http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/legislacao/2017/59412/nota_ informativa_007_protocolo_de_uso_arv_2017_29907.pdf
  3. Meintjes G, Lawn SD, Scano F, et al. תסמונת דלקת הכינון מחדש של החיסון הקשורה לשחפת: הגדרות מקרה לשימוש בהגבלות מוגבלות משאבים. Lancet Infect Dis 2008; 8: 516-23

סאו פאולו 2017

סאו פאולו משרד המחלקה לבריאות מחלות בריאות תיאום STD / איידס מרכז התייחסות והדרכה - SP / סאו פאולו מדינת STD / איידס. אגף שחפת - מרכז מעקב אפידמיולוגי (CVE)
תיאום תכנית המדינה STD / AIDS-SP מריה קלרה ג'יאנה - הרכז ארתור אולחובצ'י קליכמן ורוזה דה אלנקר סוזה - סגני רכזים
חטיבת שחפת ורה מריה נדר גלסי - רכזת
הוכן על ידי אנה אנגליקה בולקאו פורטלה לינדוסו - חטיבת שחפת לדה פטימה ג'מאל - CRT-DST / Aids Sumire Sakabe - CRT-DST / Aids
שיתוף פעולה דניז לוטופו חוסה ולדז רמאלו מדרוגה
הגהה אמי שיממה - משרד העיתונות / CRT-DST / AIDS
עיצוב גרפי, כריכה, פריסה דניס דלפרן פריירה - מרכז תקשורת מוסדי - CRT-DST / AIDS
סאו פאולו - גרסה אלקטרונית 2017 זמינה ב: http://www.saude.sp.gov.br/centro-de-referencia-etreinamento-dstaids-sp/publicacoes/publicacoes-download
פרסום זה עשוי להיות משוכפל כולו או חלקו, בתנאי שיאושר במקור.


קבל עדכונים ישירות במכשיר שלך בחינם

יש משהו להגיד? תגיד את זה!!! הבלוג הזה, והעולם, הרבה יותר טוב עם חברים!

אתר זה משתמש Akismet כדי להפחית דואר זבל. למד כיצד עיבוד נתוני המשוב שלך.

אתר זה משתמש בעוגיות כדי לשפר את החוויה שלך. נניח שאתה בסדר עם זה, אבל אתה יכול לבחור שלא בהתאם לרצונך. לְקַבֵּל קרא עוד

פרטיות מדיניות עוגיות