Em busca de alívio para pacientes com dor e AIDS

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Nota do editor do site a respeito de direitos autoriais. Algumas vezes o interesse público pode sobrepor-se ao direito autoral. Quando encontrei este documento, logo eu, que sofro de neuropatia periférica por HIV, vi nele o Graal. Está conservado no texto o paragrafo em que se diz que a reprodução não autorizada é proibida.

Fiz o que faria um bom cristão, embora não reconheça em mim um bom cristão. Enviei três mensagens por e-mail pedindo autorização para publicar uma joia tão preciosa e esperei por 5 (cinco) semanas. A resposta foi o “silêncio”.

O meu primeiro casamento teve mais momentos baixos do que altos e me lembro que num dos momentos altos Teresa me fez longa preleção sobre o que era certo e o que era errado e eu ouvi, fascinado, tudo o que ela me disse.

No fim, perguntei à queima roupa:

• Quem disse isso?

E ela, também à queima roupa:

-“Os Antigos”…

E com tal Referência, Os Antigos, não se pode discutir, basta ver o exemplo da Carta Magna na Inglaterra e seu modo de fazer Justiça.

Os Antigos tem um sábio ditado:

“Quem cala, consente”!

E eis me aqui, utilizando-me da Sabedoria dos Antigos, para veicular Conhecimento. Não gosto de fazer isso, mas esta informação é importante e eu achei tal documento num dia de estrema paciência, para lá da oitava página do Google. Neste site ela ganha mais projeção e pode ajudar a mais gente, haja vistas para o fato de profissionais de saúde haurirem conhecimento aqui também. Réu confesso, sofro de neuropatia periférica e só quem sofre disso sabe o quanto dói e eu considerei injusto manter isso onde estava: Literalmente falando, no ostracismo (…).

 

O objetivo deste estudo foi analisar a estrutura gerencial para o manejo da dor em pacientes com AIDS em um hospital de re­ferência de Fortaleza, CE, Brasil. Pesquisa descritiva com enfoque qualitativo, desenvolvida no ano de 2010. Foram realizadas 20 entrevistas com profissionais de saúde (médicos e enfermeiros), analisadas segun­do o referencial da análise de conteúdo. Os dados foram organizados em categorias: condições estruturais favoráveis e desfavo­ráveis. Constatou-se prevalência de condi­ções desfavoráveis no discurso dos entrevis­tados, como ênfase no tratamento farmaco-lógico, inexistência de atendimento específico para dor, insuficiência de profissionais experientes no manejo da dor, demanda elevada e falhas no sistema de referência e contrarreferência. Sugere-se instituir novo modelo gerencial de cuidado aos pacientes com AIDS, enfatizando atendimento interdisciplinar à dor, treinamento de profissionais e aprimoramento de registros em prontuá­rios para utilização de métodos de avaliação e atamentos mais eficazes.

Síndrome de imunodeficiência adquirida

HIV

Dor

Cuidados de enfermagem Administração dos cuidados ao paciente do Ceará, 2010. ¹ Enfermeira. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde da Universidade Estadual do Ceará. Bolsista da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES. Fortaleza, CE, Brasil. menesesroberta@yahoo.com.br ² Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Estadual do Ceará. Professora e Coordenadora do Programa de Pós- Graduação Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde da Universidade Estadual do Ceará. Fortaleza, CE, Brasil. lucilanemaria@yahoo.com.br ³ Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Pós-Doutora em Psicologia Social. Professora Adjunta do Curso de Graduação em Enfermagem e do Programa de Pós-Graduação Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde da Universidade Estadual do Ceará. Coordenadora de Ensino e Pesquisa do Hospital São José de Doenças Infecciosas. Fortaleza, CE, Brasil. luciad029@gmail.com ⁴ Enfermeira. Doutora. Livre Docente. Professora Associada da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. maparecidavas@yahoo.com.br

Rev Esc Enferm USP                                               Recebido: 17/02/2012

2013; 47(2):456-63                                            Aprovado: 02/09/2012

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www.ee.usp.br/reeusp/

 

INTRODUÇÃO

No atual contexto da saúde no Brasil, a dor tem sido um dos principais motivos de atendimento em situações de urgência e em ambulatórios de diversas especialida­des médicas e demais profissionais de saúde. Em pacien­tes com a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS, em inglês), manifesta-se como sintoma comum, podendo ocorrer em todos os estágios da doença, apresentando-se de forma diferenciada em cada um deles. Quanto mais a doença progride, maior a incidência e intensidade⁽¹⁾.

Estima-se que a dor em indivíduos portadores do ví­rus da imunodeflciência adquirida (HIV, em inglês) ocorra em até 90% dos casos⁽²⁾. Especificamente, a dor ocorre por três motivos principais: sintoma do HIV; de outra doença ou infecção oportunista; ou efeito colateral das drogas do tratamento antirretroviral (TARV)⁽¹⁾.

Divulgam-se os princípios da gestão da dor para pro­fissionais de saúde que cuidam de pessoas vivendo com HIV/AIDS, os quais envolvem: descrever a prevalência e os tipos de sín- dromes de dor encontradas em pacientes com AIDS, analisar o impacto psicológico e funcional da dor, bem como as barreiras ao tratamento adequado da dor neste grupo e em outros com doenças relacionadas ao HIV. Deve-se enfatizar, ademais, o contro­le da dor em pacientes infectados pelo HIV com histórico de abuso de substâncias, além de inserir médicos oncologistas como par­ticipantes ativos no cuidado aos pacientes com AIDS⁽³⁾.

Além disso, é premente a necessidade de analisar o gerenciamento do cuidado im­plementado em instituições, tendo em vista a importância de estabelecer ações cada vez mais individualizadas, com participação da equipe interdisciplinar na concepção de um modelo mul- tidimensional de atendimento ao paciente com dor.

Para analisar o gerenciamento do cuidado, é funda­mental conhecer a estrutura das instituições quanto à efetividade dos processos relacionados à assistência dire­ta ao paciente e aos recursos aplicados, estrutura física, disponibilidade de medicamentos, entre outros.

Nos últimos 30 anos, pesquisas clínicas produziram melhorias terapêuticas para pacientes infectados com o HIV, contudo problemas de gerenciamento e controle da dor nesses pacientes, recentemente, começaram a ser motivo de estudo^(1,4). Desse modo, esta pesquisa objeti­vou analisar a estrutura gerencial para o manejo da dor em pessoas com AIDS em hospital de referência em doen­ças infecciosas.

Trata-se de estudo relevante sobre o manejo da dor de paciente hospitalizado com diagnóstico de AIDS, pois abor­da a perspectiva do profissional de saúde sobre as ferra­mentas existentes na instituição em que trabalha para o efetivo manejo desse sintoma. Acredita-se que tal enten­dimento seja importante para o planejamento de ações resolutivas nesse contexto.

MÉTODO

Estudo desenvolvido em instituição hospitalar de re­ferência no tratamento de doenças infecciosas no Estado do Ceará. A sua estrutura física compreendia unidades de internação, terapia intensiva, hospital-dia e serviço ambu- latorial especializado para portadores de HIV/ AIDS, com profissionais da equipe multidisciplinar em atendimento diário.

Nos últimos 30 anos, pesquisas clínicas produziram melhorias terapêuticas para pacientes infectados com o HIV, contudo problemas de gerenciamento e controle da dor nesses pacientes, recentemente,

começaram a ser motivo de estudo.

Os sujeitos do estudo foram profissionais de saúde, elencados por conveniência. Dentre os profissionais de saúde atuantes na instituição, elegeram-se médicos e en­fermeiros, pelo fato de aqueles estabelecerem a terapêu­tica a ser instituída, e estes por desempe­nharem o cuidado nas 24 horas, assistindo o paciente em suas necessidades biopsicosso- ciais, intervindo e viabilizando a realização de exames e procedimentos com vistas à recuperação.

Como critérios de inclusão, considera­ram-se: tempo de atividade na instituição de, pelo menos, um ano; e assistência de pacientes com AIDS em unidades de inter­nação, emergência, hospital-dia ou unidade de terapia intensiva. Ao final, estudo contou com a participação de 20 profissionais: oito médicos e 12 enfermeiros, quantitativo es­tabelecido pela saturação teórica dos dados colhidos nas entrevistas.

Utilizou-se a técnica de entrevista semies- truturada para coleta dos dados, constando de dados de identificação, formação profissional e relacionados ao ma­nejo da dor, considerando os pontos relevantes para o ge­renciamento do cuidado: existência de protocolo formal ou informal para avaliação da dor; descrição sobre o manejo da dor realizada pelo profissional; ações de cuidado ao paciente executadas e consideradas específicas para o cuidado da dor; e listagem das dificuldades e facilidades para o atendimento da dor na instituição. As entrevistas foram gravadas, permi­tindo maior acurácia dos dados, e realizadas nos intervalos de trabalho dos profissionais em dia de serviço.

Para análise dos dados, utilizou-se a técnica de análise de conteúdo⁽⁵⁾, que abrange um conjunto de técnicas de organização de comunicações e informações, considerado procedimento frente a dados qualitativos para fazer emer­gir temas ou tópicos e conceitos ou conhecimentos. Com­põe-se de fases distintas e complementares: pré-análise; preparação do material; exploração do material; categori- zação; tratamento dos resultados obtidos; e interpretação.

O corpus do estudo foi constituído por 20 entrevistas, tendo sido definida a frase, unidade gramatical, como Unidade de Registro (UR). Por sua vez, o quantitativo de UR foi distribuído em categorias temáticas que emanaram da leitura aprofundada das entrevistas, versando sobre características comuns relativas à estrutura do serviço consideradas favoráveis (Categoria 1) ou desfavoráveis ao manejo efetivo da dor (Categoria 2).

Para garantir o anonimato dos entrevistados, médicos foram codificados com a letra ‘M’ e enfermeiros com a ‘E’, seguida de numerai arábico, conforme a ordem em que foram entrevistados.

Quanto às questões éticas, a pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, confor­me protocolo n° 063/2009. Os profissionais assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido que versava sobre os objetivos do estudo, atendendo, dessa forma, às exigências da Resolução 196/96 do Ministério da Saúde⁽⁶⁾.

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta o resultado da análise de conteúdo temática, em que foram apreendidas duas categorias e seis subcategorias, totalizando 51 unidades de análise temática.

Tabela 1 – Distribuição das categorias temáticas, subcategorias e respectivas freqüências sobre estrutura gerencial para o manejo da dor em pessoas com AIDS – Fortaleza, CE, maio/set. 2010

CATEGORIAS (CODIFICAÇÃO)

f(%)

f (%)

SUBCATEGORIAS (CODIFICAÇÃO)

 

• Disponibilidade de recursos humanos, materiais e organizacionais (CEFDRHMO)

1. CONDIÇÕES ESTRUTURAIS FAVORÁVEIS (CEF)

13 (25,5)

10 (19,6) 3 (5,9)

• Hospital de referência (CEFHR)

38 (74,5) 2.1. Inexistência de atendimento específico para a dor (CEDIAED)

• Carência de profissionais com experiência em clínica da dor (CEDFPED)
• Demanda elevada (CEDDE)

2. CONDIÇÕES ESTRUTURAIS DESFAVORÁVEIS (CED)

19 (37,2) 9 (17,7) 7(13,7) 3 (5,9)

• Falhas na referência/contrarreferência (CEDFRCR)

Nota: N=51

Os aspectos discutidos pelos profissionais sobre o ge­renciamento do cuidado da dor em pacientes com AIDS estão descritos nas categorias a seguir.

Categoria 1: Condições estruturais favoráveis

Esta categoria reuniu 13 UR e aborda a percepção dos profissionais sobre as condições do serviço consideradas favoráveis ao manejo da dor.

Disponibilidade de recursos humanos, materiais e organizacionais

Quando indagados sobre as facilidades encontradas para o adequado manejo da dor na instituição, os profis­sionais ressaltaram a disponibilidade frequente de medi­camentos, conforme se verificou em 10 UR.

O hospital dispõe, realmente, de toda a medicação! (E8).

Não temos falta de medicamentos, os médicos são aten­ciosos, deixam tudo prescrito! (E9).

A facilidade é que, a partir do momento em que o diagnós­tico é definido, aí a medicação é adequada também! (E1).

Tratamento interdisciplinar sobre a dor não tem, mas me­dicamentos e profissionais pra prescrever e administrar a gente tem! (E12).

Outros pontos foram citados como relevantes para ca­racterizar a estrutura do serviço como adequada, os quais envolveram a estrutura organizacional propícia à realiza­ção de exames e ao monitoramento da resposta do pa­ciente à internação e ao tratamento instituído. Tais aspec­tos foram abordados nas falas dos profissionais:

Facilidades (que encontramos) é bater um raio X, fazer medicação, referenciar para um serviço específico… (E2).

a gente tem à disposição medicações, tem a questão do internamento, que você pode passar medicação para o paciente internado e monitorar a resposta (M4).

Os discursos dos enfermeiros denotaram a preocupa­ção e a disposição dos profissionais em garantir confor­to, segurança e alívio da dor aos pacientes, considerados condições favoráveis ao manejo efetivo desse sintoma na instituição.

sempre que ele referir dor, a gente está pronta para inter­ferir! (E7).

Quando ele não tá passando muito bem, está com dor, a gente coloca na poltrona, tenta dar certo conforto a ele! (E4).

Hospital de referência

Os profissionais pesquisados também consideraram a estrutura do serviço adequada para o manejo da dor no que diz respeito ao fato de a instituição ser referência no tratamento de HlV/AIDS.

tudo está a nossa disposição, por ser um hospital de re­ferência! (E9.)

Por ser um serviço de referência, a gente recebe muito paciente e atende! (M1).

Facilidade é porque aqui é um hospital de referência… tem muitos medicamentos, tem muitos funcionários, tem fisioterapeuta, só não temos fonoaudiólogos! (M2).

Categoria 2: Condições estruturais desfavoráveis

A categoria em tela merece destaque diante do quan­titativo de unidades de registro reunidas, 38 UR. Metade abordava a inexistência de atendimento específico para a dor na instituição, e o restante dividiu-se em problemas relacionados à carência de profissionais com experiência, à demanda elevada de pacientes na instituição e, final­mente, às falhas na referência e contrarreferência entre unidades de saúde que atendiam à clientela de AIDS.

Inexistência de atendimento específico para a dor

Na busca por melhor avaliar a dor nos diversos cená­rios da saúde, protocolos e escalas de mensuração têm sido desenvolvidos e implementados em serviços para ajudar o profissional na abordagem desse sintoma. Sobre esse aspecto, 19 UR evidenciaram a preocupação dos pro­fissionais diante da não existência de protocolo de ava­liação da dor na instituição, apesar de considerada de re­ferência. Os profissionais consideraram a ausência desse atendimento específico dificuldade para promover assis­tência direcionada e individualizada ao paciente com dor.

Por não existir um protocolo de condução dessa dor, a gente faz o básico: analgesia e as recomendações de fi­sioterapia motora (M3).

Dificuldades existem exatamente pela falta do protocolo… (E6).

seria ideal um protocolo sistemático, mas ainda não te­mos! (E10).

Carência de profissionais com experiência em clínica da dor

Os profissionais pesquisados relataram falhas nos pro­cessos relacionados ao manejo interdisciplinar da dor, co­mo observado em nove UR.

Às vezes, a gente fica só medicando e não tem aquela cultura da fisioterapia chegar junto (M3).

Em alguns pacientes (com dor), não existe medicação prescrita pra dor (E6).

A experiência dos profissionais foi questionada ao se analisar o seguinte discurso:

Específica para o manejo da dor, em relação ao cuidado de enfermagem… aqui não tem nada que eu considere es­pecífico! (E4).

Um dos profissionais comprovou a existência de bar­reiras para o atendimento aos pacientes com dor crônica na instituição.

Os profissionais de saúde não gostam de atender pacien­tes que se queixam de dor crônica (M7).

Demanda elevada

Nos discursos dos profissionais sobre as dificuldades gerenciais encontradas, sete UR destacaram a demanda elevada de pacientes na instituição.

Tem uma demanda muito grande aqui no hospital e a gen­te não tem tempo suficiente para poder dar para o pacien­te! (M4).

a gente tem muito paciente e não tem como focar em um tratamento específico, assim, só para dor! (M2).

Quando ele chega com dor e o médico assistente dele não está, a gente precisa mandar para o consultório, e a gente sabe que ele vai aguardar em uma fila… (E4).

Falhas na referência e contrarreferência

Nos discursos, três UR destacaram como os profissio­nais visualizavam as falhas na referência e contrarreferên­cia, as quais eram vivenciadas diariamente no serviço.

Quando é uma cefaleia, você quer referenciar para um neurologista e não tem no momento! (M7).

Deixam a desejar quanto a essa história de referência! (E2).

suspeitando da dor, eu tenho de encaminhar e só vou sa­ber se o paciente melhorou ou não na volta para a consul­ta, que vai ser daqui a quatro meses… (M6).

A disponibilidade de medicamentos, para os profissio­nais investigados, configura-se como condição favorável para o manejo da dor. O acesso aos medicamentos e aos insumos essenciais para o controle da dor é discutido como fator transversal na garantia de serviço de qualidade, tanto do ponto de vista gerencial-orçamentário quanto técnico- -científico, que se coadune com diversos programas, ações e estratégias do Sistema Único de Saúde (SUS)⁽⁷⁾.DISCUSSÃO

Contudo, a intervenção terapêutica não deve visar, necessariamente, à remoção dos fatores causais e ao tra­tamento da dor com medidas farmacológicas, fisiátricas, anestésicas, psiquiátricas e neurocirúrgicas funcionais. Deve-se, especialmente, proporcionar reabilitação orien­tada por profissionais especializados no tratamento das incapacidades e competentes, o suficiente, para esclare­cer condições e modificar crenças inapropriadas⁽⁸⁾.

Nesse contexto, verificou-se habilidade comporta- mental para gerenciar o cuidado com foco no manejo da dor, mostrando que a participação dos profissionais e a presença de projeto de trabalho comum são condições indispensáveis para que haja trabalhos verdadeiramente integrados no sentido de aliviar o sofrimento de pacientes hospitalizados. Isso requer atividade unificada, multidisci- plinar, vinculada ao compromisso, envolvimento e respon­sabilidade de cada profissional da equipe de trabalho.

Percebeu-se, todavia, a crença de que a instituição, por ser de referência no atendimento de HlV/AIDS, apre­sentava condições favoráveis ao atendimento dos vários sintomas apresentados pelos pacientes, incluindo a dor. Instituições de referência, na maioria das vezes, dispõem de profissionais, materiais, equipamentos e medicamen­tos, o que comumente acarreta superlotação e pouca efetividade. No entanto, os profissionais entrevistados citaram que o hospital conseguia atender à demanda, justificando-se a prescrição e a disponibilidade de medica­mentos como facilitadores do tratamento da dor.

As medidas pareceram insuficientes para atender às necessidades da clientela diante da sintomatologia, re­querendo novas estratégias para melhorar a qualidade do atendimento e, por efeito, a condição de vida e saúde dos pacientes.

Ao abordar as condições desfavoráveis para o manejo da dor, destacou-se a inexistência de atendimento espe­cífico para dor na instituição. O achado corrobora resul­tados de recente pesquisa realizada em hospital universi­tário de Goiás, em que se evidenciou a ausência de rotina para avaliação sistematizada da dor em pacientes, pela equipe de enfermagem, considerando-se o resultado pre- ocupante⁽⁹⁾. Os pesquisadores inferiram que o enfermeiro trabalha em contato direto com o paciente, tendo maior facilidade para analisar a intensidade da dor e a resposta do paciente à terapêutica analgésica instituída.

Outro estudo realizado em hospital privado de Fortale­za, Ceará, demonstrou que os enfermeiros tinham conhe­cimento incipiente sobre a sistematização do atendimen­to para o manejo adequado da dor, apesar da divulgação constante de diversos instrumentos e procedimentos dis­poníveis para sua avaliação⁽¹⁰⁾.

Instrumentos multidimensionais para medição da dor são aplicados ambulatorialmente, em que se dispõe de mais tempo e se pode conhecer melhor o paciente que vivencia a dor crônica. Para essa clientela, utilizam-se es­calas que avaliam as multidimensões da dor, quais sejam a sensorial, a afetiva e a avaliativa, existindo as que incluem indicadores fisiológicos, comportamentais, contextuais e, também, os autorregistros por parte do paciente⁽¹¹⁾. No ambiente hospitalar, aplicam-se instrumentos unidimen- sionais para avaliação da experiência dolorosa, uma vez que medem a intensidade, uma das dimensões da dor.

A despeito dos dados amplamente divulgados na li­teratura, poucas são as instituições brasileiras que im­plementaram a rotina da avaliação da dor como o quinto sinal vital, denotando a necessidade de maior integração das equipes médica e de enfermagem no sentido de cons­cientização acerca da importância do estudo da fisiopato- logia e do tratamento da dor, visando à evolução do pa­ciente e humanização do tratamento hospitalar⁽⁹⁾.

Verificou-se expectativa dos entrevistados a respeito de um protocolo específico para facilitar o manejo da dor, apesar de não terem sido comprovadas articulações no sentido da implantação desse instrumento.

Ademais, enfatizou-se a carência de profissionais atu­antes na instituição com experiência no manejo da dor. Sabe-se que o inadequado manejo da dor agrava a con­dição de saúde e afeta a qualidade de vida do paciente. Além disso, nos pacientes hospitalizados, pode aumen­tar sua permanência na instituição e gerar reinternações constantes, o que repercute negativamente tanto para o paciente como para o serviço de saúde⁽¹²⁾.

O manejo adequado da dor inicia-se com avaliação médica do paciente, a qual envolve, por sua vez, diagnós­tico adequado que permita o desenvolvimento de estra­tégias terapêuticas ótimas. Portanto, para que avaliação e tratamento sejam realizados eficazmente, faz-se necessá­rio instituir programas interdisciplinares de dor, com pro­fissionais capacitados para atuar em equipe, no sentido de fornecer resolubilidade à dor dos pacientes, os quais, em sua maioria, recorrem a numerosos recursos de aten­dimento de saúde, sem melhora satisfatória.

Evidenciou-se, ainda, inexistência de medicação pres­crita para dor, o que denotou conhecimento e prática in­cipientes de médicos sobre o manejo adequado, além de evidenciar cuidado negligenciado, visto que é direito do paciente a avaliação e o tratamento adequados da dor⁽¹³⁾.

Outra pesquisa discutiu a problemática da subprescri- ção de analgésicos, em que profissionais enfermeiros re­feriram a dependência do médico em relação à prescrição adequada dessa classe de medicamentos, reiterando a complexidade da prescrição ineficaz como consequência da subestimação da dor por parte da equipe de saúde⁽¹⁴⁾.

O resultado também corrobora resultados de estudo que abordou a percepção de médicos sobre as barreiras encontradas para o manejo adequado da dor associada à AIDS. As principais dificuldades relatadas foram desconhe­cimento sobre o manejo da dor entre os profissionais, ina- cessibilidade a especialistas no assunto e dúvidas relacio­nadas ao uso e à adição potencial de analgésicos opioides nessa clientela⁽¹⁵⁾.

Destaca-se, também, o desconhecimento do profis­sional de enfermagem, enquanto responsável direto pelo cuidado, no que diz respeito à identificação das atividades de enfermagem realizadas para o manejo da dor. A des­peito desse resultado, atualmente, o enfermeiro é o pro­fissional da equipe interdisciplinar que mantém contato mais próximo com o paciente, sendo pioneiro nos estudos e na implantação dos programas de avaliação da dor nos diversos cenários da saúde⁽¹⁶⁾.

Acrescenta-se ainda que, pela formação direciona­da para o atendimento biopsicossocial do ser humano, o enfermeiro consegue avaliar, examinar e implementar estratégias não farmacológicas de eficácia ao alívio da dor, garantindo a qualidade de vida do paciente durante a hospitalização.

O manejo insatisfatório da dor crônica em portadores da AIDS foi tema de discussão em outra pesquisa⁽¹⁷⁾. Esta ressaltou que, embora menos frequente do que antes da implementação da terapia antirretroviral, a dor permane­ce recebendo manejo insatisfatório para seu alívio, sendo problema significante que deve ser considerado, também, nos países desenvolvidos. Nestes, os profissionais nem sempre avaliam, sistematicamente, os sinais e sintomas dos pacientes, e instrumentos não validados são utiliza­dos para esse propósito. Essa situação interfere na avalia­ção da dor e exige mais pesquisas em busca de melhores alternativas e instrumentos.

Os dados ainda são mais alarmantes em países sub­desenvolvidos, em que os profissionais desconhecem seu papel diante do manejo adequado da dor, negligenciando a assistência e gerando graves repercussões para o pro­cesso de cuidar, tornando-o fragmentado, desvinculado e desumanizado.

Essas questões foram exploradas por estudiosos que apontaram relatos de enfermeiros, os quais referiram que a dor era subestimada pelos profissionais ligados direta­mente à assistência aos pacientes, demonstrando que avaliação e alívio da dor eram percebidos como fatores secundários e que outros sintomas eram priorizados em detrimento da dor⁽¹⁴⁾.

O tratamento adequado da dor tem relevância para o bem-estar dos seres humanos, sendo legítimo que se re­conheça e promova o tratamento da dor como categoria de um dos direitos fundamentais do homem. Tal reco­nhecimento servirá de base para a estrutura legal a ser incorporada ao direito nas legislações dos diversos países e será de cumprimento obrigatório nos tratados regionais e internacionais⁽¹⁸⁾.

Urge, portanto, combinação de programas educativos com determinações governamentais ou da gerência do serviço, exigindo de profissionais práticas que promovam o controle e alívio adequados da dor⁽¹³⁾.

Portanto, faz-se necessária implementação de proto­colos de conduta nos níveis de atenção, que permitam o aprimoramento da assistência, da regulação, da avaliação e do controle, assim como a capacitação e a educação permanente das equipes de saúde, a partir de um enfo­que estratégico humanizado, envolvendo profissionais de nível superior e técnico, conforme as diretrizes do Sistema Único de Saúde⁽¹⁰⁾.

Acentua-se, também, a demanda elevada como um dos principais pontos atribuídos ao manejo ineficaz da dor na ins­tituição. A ênfase dada ao grande número de atendimentos vai de encontro à realidade de muitas instituições de saúde, em que estas reproduzem certa forma de lidar com o traba­lho que privilegia a produção de procedimentos e atividades em detrimento dos resultados e efeitos para os sujeitos que estão sob sua responsabilidade. Muitas vezes, oferecem ser­viços totalmente incongruentes com a demanda e acreditam que o seu objeto de trabalho é a doença ou o procedimento, atribuindo menor importância à existência dos sujeitos em sua complexidade e sofrimento⁽¹⁹⁾.

No âmbito do SUS, pode-se atribuir causas à existência dessa elevada demanda e o desafio em atendê-la. Uma delas é a dificuldade de efetuar o planejamento e dis­cutir a dinâmica do trabalho em alguns serviços; outras causas seriam o comprometimento do fluxo e contrafluxo dos usuários e informações entre os diferentes níveis de atenção do sistema de saúde; diferentes estilos de gestão das equipes, configurando relações ora aproximativas, ora conflituosas; expectativas contraditórias e conflitos das equipes de saúde com os poderes locais e na relação en­tre o serviço de saúde e a população, quando as equipes não conseguem atender a demanda⁽²⁰⁾.

É imprescindível, portanto, valorizar a abertura para o encontro entre o profissional de saúde, o usuário e sua rede social, como liga fundamental no processo de produ­ção de saúde; reorganizar o serviço, a partir da problema- tização dos processos de trabalho, de modo a possibilitar a intervenção da equipe multiprofissional encarregada da escuta e resolução do problema do usuário; elaborar projetos terapêuticos individuais e coletivos com equipes de referência em atenção diária que sejam responsáveis e gestoras desses projetos; e promover mudanças estrutu­rais na forma de gestão do serviço, ampliando os espaços democráticos de discussão e decisão, de escuta, trocas e decisões coletivas⁽¹⁹⁾.

Ações desse tipo devem ser desenvolvidas pelos sujei­tos envolvidos no processo de assistir, desde os gestores e profissionais da saúde ao paciente, família e comunidade. Dessa forma, pode-se vislumbrar atendimento individuali­zado, pautado na integralidade da atenção à saúde.

A discussão sobre demanda gera outras reflexões, prin­cipalmente no tocante à integralidade das ações em saúde, o que foi aprofundado na subcategoria que versou sobre referência e contrarreferência. Os relatos apontaram falhas na referência e contrarreferência entre especialistas e os serviços que atendiam à clientela acometida por HIV/AIDS.

A atenção à saúde no SUS encontra-se organizada em graus crescentes de complexidade, com a população fluindo de forma organizada entre os níveis primário, se­cundário e terciário, por meio de mecanismos formais de referência e contrarreferência.

Na prática, representa postura prescritiva, presa à ra­cionalidade formal, que não considera as necessidades e os fluxos reais das pessoas no sistema de saúde e, por is­so, termina não se concretizando. Os serviços funcionam com lógicas muito diferentes, a articulação entre eles não acontece, não se assegura a resolução dos problemas e a população termina entrando no sistema por todas as por- tas⁽²¹⁾. O ideal seria a entrada do usuário no primeiro nível de atendimento do sistema de saúde e, posteriormente, este relatado aos demais, conforme necessidades.

A realidade apresentada nos discursos dos profissio­nais, que envolve o tratamento e acompanhamento dos pacientes com dor, foi consideravelmente prejudicada pe­la fragilidade do sistema de referência e contrarreferên- cia, entendendo que, nesses casos, o problema se agrava pela necessidade urgente de melhora da dor no paciente como principal queixa.

Apesar do avanço principalmente relacionado ao tra­tamento com antirretrovirais, muitos desafios ainda per­sistem no âmbito da prevenção e assistência⁽²²⁾. Esses in­divíduos continuam convivendo e enfrentando numerosas consequências advindas da soropositividade, relaciona­das ao estigma e preconceito, com impacto nas relações sociais, familiares, afetivas e sexuais.

Investimentos devem ser realizados na formação do profissional, no processo de restauração da saúde do cliente, na melhoria das condições de vida, nas orienta­ções quanto ao autocuidado, na simplificação e segurança dos procedimentos, como também no resultado do pro­duto hospitalar, medido por meio da qualidade da docu­mentação e do registro das ações de enfermagem.

Mudança importante seria, portanto, desenvolver prá­ticas gerenciais eficazes integradas entre as instituições que possam atender pessoas com HIV/AIDS e dor, fazendo com que o sistema de referência funcione, a contrarrefe- rência seja eficiente e que os serviços possuam comunica­ção adequada para oferecer continuidade ao acompanha­mento desse paciente na instituição de origem.

conclusão

Identificou-se, com clareza, a estrutura gerencial de um serviço especializado para o manejo da dor em pacientes com AIDS hospitalizados. Nesse contexto, a estru­tura do hospital pôde ser devidamente analisada quanto a pontos favoráveis e desfavoráveis. Inicialmente, veri­ficou-se, como condições favoráveis, a disponibilidade de recursos materiais, humanos e organizacionais, além do fato de a instituição ser referência, o que denotava a existência de equipe capacitada para atender às abun­dantes queixas levantadas pelos doentes nos atendi­mentos diários.

Como principais fatores impeditivos ao adequado ma­nejo da dor na instituição, constatou-se o grande número de pacientes, a inexistência de atendimento específico ou protocolos para gerenciar as decisões relacionadas à dor e as frequentes falhas interinstitucionais quanto a referên­cia e contrarreferência.

Foi possível perceber que, apesar de ser considerada instituição de referência, mostrou atendimento fragiliza­do, em que os profissionais até conseguiam visualizar as facilidades e dificuldades encontradas no cotidiano para atender à sintomatologia da dor. No entanto, realizavam assistência informal, baseada em percepções individuais, não fazendo uso de modelos preconizados para a área do atendimento à dor, como uso de escalas ou instrumentos destinados à avaliação mais acurada.

Constatou-se a necessidade de repensar o atual ma­nejo da dor na instituição, o que implica reestruturar o modelo de gerenciamento do cuidado ao paciente hospitalizado, aprimorar os recursos organizacionais, materiais e humanos atuantes, capacitando-os para a avaliação da dor como rotina, além de desenvolver cultura de análises e registros acurados desse sintoma, para que terapêuti­cas sejam mais bem implementadas e garantam satisfação analgésica ao paciente.

Roberta Meneses Oliveira¹,

Lucilane Maria Sales da Silva²,

Maria Lúcia Duarte Pereira³,

Maria Aparecida Vasconcelos Moura⁴

Referências

1. Couglan M. Pain and palliative care for people living with HIV/ AIDS in Asia. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2004;17(1):91- 104.
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