A expectativa de vida excede a média em algumas pessoas com HIV

O tratamento precoce é a chave, mas enormes disparidades ainda permanecem

Gus Cairns

Um estudo americano descobriu que alguns grupos de pessoas com HIV, especialmente aqueles tratados antes que sua contagem CD4 caia abaixo de 350 células/mm3, tem agora expectativas de vida iguais ou até mesmo maiores do que a população americana em geral.

Entretanto, o estudo também descobriu que a expectativa de vida para alguns outros grupos – mais notadamente mulheres e pessoas de outras etnias que não os brancos – é ainda consideravelmente baixa comparadas aos membros da população geral e que em pessoas que injetam drogas, a expectativa de vida na era da terapia antiretroviral (ART) não melhorou de nenhum modo.

Um segundo estudo, que observou as taxas de mortalidade entre ambos os membros HIV-positivo e HIV-negativo de dois grupos de pessoas com ou com risco de contrair HIV descobriu que o limite das taxas de doenças não definidas pela AIDS entre pessoas com HIV que começaram com a ART acima de 350 células/mm3 não eram, e nem nunca foram, maiores do que aquelas entre pessoas HIV-negativo comparáveis.

Em outras palavras, o único contribuinte para aumentar a mortalidade em pessoas que começaram a ART precoce era a AIDS. Isto não era, entretanto, o caso em pessoas que começaram com a ART mais tarde, as quais tinham diminuído a mortalidade devido a causas não relacionadas à AIDS bem como devido à AIDS.

Expectativa de vida em pessoas em terapia, 2000 – 2007

O primeiro estudo observou as taxas de mortalidade entre, e então computou a expectativa de vida para, 22.937 pessoas com HIV nos Estados Unidos e no Canadá que começaram com a ART entre o começo de 2000 e o final de 2007. O estudo então comparou as expectativas de vida deles aos 20 anos com a da população geral e notou como ela tinha mudado durante os oito anos do estudo.

A expectativa de vida aos 20 anos na população americana é de aproximadamente 57 anos nos homens (i.e. em média, e na ausência de maiores mudanças, 50% morrerão por volta dos 77 anos) e 62 anos nas mulheres (i.e. 50% de chance de morte por volta dos 82 anos). No Canadá, os homens podem esperar viver aproximadamente três anos mais do que isso e as mulheres apenas mais dois.

O estudo descobriu que para o grupo como um todo e além dos oito anos totais, a média da expectativa de vida em pessoas com HIV estava apenas abaixo de 43 anos, i.e 50% morrerão por volta dos 63 anos – 15 anos mais cedo do que os homens e 19 anos mais cedo que as mulheres da população geral americana.

Entretanto, houve diversas disparidades na expectativa de vida entre os diferentes grupos. Enquanto as pessoas que injetavam drogas tinham uma expectativa de vida de somente 29 anos a mais aos 20 anos, para pessoas brancas era de 52 anos, para aqueles que começavam o tratamento com a contagem de CD4 acima de 350 células/mm3 era de 55 anos e para os homens gays era de 57 anos – o mesmo (ou um pouco maior) que os homens americanos em geral.

Além disso, a expectativa de vida havia melhorado significativamente entre 2000 e 2008 para a maioria dos grupos. Em pessoas de outras etnias que não os brancos, embora a expectativa de vida para aqueles em ART entre 2005 e 2007 era ainda somente de 48 anos a mais aos 20 anos – i.e nove anos atrás dos homens americanos e 14 anos atrás das mulheres americanas – esta foi uma melhora significativa desde 2000 – 2002 quando as pessoas de outras etnias que não os brancos que estivessem em ART poderiam esperar, em média, morrer aos 50 – um ganho de 18 anos.

A expectativa de vida aos 20 anos tinha subido 17 anos em homens, 10 anos nas mulheres (embora notavelmente, isto não tivesse melhorado desde 2005), por volta de 13 anos em homens gays, por volta de 12,5 anos em pessoas heterossexuais, e por volta de 20 anos naqueles iniciando a ART em contagem de células CD4 acima de 350 células/mm3. Isto significa que a média da expectativa de vida aos 20 anos era agora igual aos homens americanos da população geral, entre pessoas heterossexuais com HIV e em pessoas brancas. Era também um memorável 69 anos aos 20 anos em homens gays e em pessoas iniciando a ART antes de 350 células/mm3 – significando que, se nada mais mudasse estes grupos, contanto que eles permanecessem em ART, tem uma chance de 50/50 de verem seu 89º aniversário – sete anos a mais do que mulheres na população americana geral.

Em contraste, a expectativa de vida aos 20 anos em pessoas que injetam drogas não tinha mudado de nenhum modo e ainda era de 29 anos aos 20 anos em 2007, como era em 2000.

Outra descoberta séria foi que somente 28% do grupo tinham iniciado a ART antes de sua contagem de células CD4 caírem abaixo de 350 células/mm3 embora esta proporção tenha melhorado com o passar do tempo.

Taxas de mortalidade em pessoas HIV-positivo e negativo

Um dos problemas com este tipo de estudo é que como não está sendo comparado com gosto. Pessoas com HIV terão muitas diferenças além de seu status e sua medicação do que a média de membros do público, então diferenças na taxa de mortalidade poderiam ser atribuídas a todos os tipos de outros fatores.

Um segundo estudo em mortalidade tentou se aproximar disto ao comparar as taxas de mortalidade em pessoas que, isolado seu status HIV, eram proximamente similares. Ao fazer isto, foi possível conseguir a proporção de mortes devidas à AIDS e assim descobrir se as mortes decorrentes de doenças não relacionadas à AIDS eram maiores em pessoas com HIV ou em ART do que na população geral.

Este estudo observou a mortalidade em decorrência e na não decorrência de doenças relacionadas à AIDS em dois grupos de estudo americanos de longo prazo – o Multicenter AIDS Cohort Study (MACS) e o Women´s Interagency HIV Study (WIHS). Estes grupos de estudo de longo prazo foram montados em 1985 e 1993 respectivamente. Os MACS recrutaram 6972 homens gays que eram ou HIV-positivo ou em um alto risco de contrair a infecção por HIV (41% dos participantes já eram portadores do HIV no início do estudo) e o WHIS recrutou 4137 mulheres que ou eram HIV-positivo ou proximamente ligadas às mulheres HIV-positivo em termos de características (38% das participantes já eram portadoras do HIV no início do estudo).

Este estudo comparou as taxas de mortalidade entre os membros do grupo HIV-negativo e aqueles com HIV que estavam em combinação de terapia antiretroviral (cART). Como não havia números grandes de membros do grupo em cART que eram ou muito jovens ou muito velhos, o estudo observou apenas a mortalidade nos “anos medianos”, entre 35 e 70. Para as pessoas com HIV o estudo observou somente a mortalidade subseqüente a eles iniciando a cART se eles tivessem mais de 35 anos quando iniciaram. O estudo observou a mortalidade até o fim de 2010, então algumas pessoas poderiam estar em cART de vários tipos por 15 anos ou mais, se eles iniciaram nos meados de 1990 e tivessem de 35 a 55 anos na época. A faixa média de acompanhamento foi de fato de 10.2 anos: 11.7 anos com as pessoas HIV-negativo e 7.6 e 8.1 anos (dependendo da contagem CD4 na iniciação da cART) e as pessoas HIV-positivo em cART.

Uma proporção alta do grupo – 60% ou 6699 indivíduos – foram inclusos neste estudo. O primeiro e mais óbvio fato é que a mortalidade era muito mais alta nas pessoas com HIV, como você pode esperar: através dos anos, 540 de 2953 pessoas com HIV morreram (18,2%) comparado com 165 de 3854 pessoas HIV-negativo (3.4%). Em termos de taxas anuais de mortalidade, isto é 2.32% por ano em pessoas com HIV e 0.37% por ano em pessoas HIV-negativo.

Os pesquisadores então dividiram as mortes das pessoas com HIV em relacionadas e não relacionadas às causas da AIDS: 11.5% das pessoas com HIV morreram de AIDS e 6.7% de outras condições.

Em um grupo específico, pessoas com HIV a saber que iniciaram a cART com uma contagem de CD4 superior a 350 células/mm3, a mortalidade devido a doenças não relacionadas à AIDS não foi maior do que foi nas pessoas HIV-negativo. Entretanto, mesmo neste grupo, as mortes por AIDS predominaram, mais do que dobrando a mortalidade, então a taxa de mortalidade geral neste grupo era de aproximadamente 1% por ano comparada com aproximadamente 0.4% em pessoas HIV-negativo. Isto provavelmente reflete o fato de que se as pessoas morressem de doenças relacionadas à AIDS, elas tenderiam a morrer muito mais jovem. Modelos foram feitos que, baseado nas taxas de mortalidade observadas, projetaram o provável futuro da taxa de mortalidade em pessoas acima dos 70 anos. Estes estudos mostraram que em pessoas que começaram a cART com uma contagem CD4 acima de 350 células/mm3 e que morreram de AIDS, houve uma chance de 50 % de morrer por volta dos 54 anos: naqueles que morreram de doenças não relacionadas à AIDS, 50% não foi alcançado até a idade de 75 anos, nada diferente das pessoas HIV-negativo. Assim, pessoas começando a ART precocemente estavam vivendo dentro das faixas de expectativas de vida próximas do normal contanto que elas evitassem uma morte precoce decorrente da AIDS, provavelmente refletindo a melhora generalizada na faixa de expectativa de vida e a vasta diminuição da incidência da AIDS naqueles que sobreviveram além do início do ano 2000.

A mortalidade não relacionada à AIDS em pessoas que iniciaram a cART nas contagens baixas de CD4, entretanto, era maior do que em pessoas HIV-negativo. Era 66% maior em pessoas iniciando a cART em contagens de CD4 entre 200 e 350 células/mm3 e 115% maior em pessoas iniciando a terapia em contagens CD4 abaixo de 200 células/mm3, reforçando a mensagem que iniciar a ART precocemente e geralmente melhor para a saúde, não somente porque interrompe as doenças relacionadas à AIDS. Outros fatores que aumentaram a chance de morte para pessoas em cART foi o tabagismo (é 50% maior a taxa de mortalidade por AIDS e 120% maior a taxa de mortalidade não relacionada à AIDS em fumantes); depressão (é de 65% maior a mortalidade não relacionada à AIDS e 58% maior a mortalidade por AIDS); e pressão alta (é de 42% maior a mortalidade por AIDS e 30% maior a mortalidade não relacionada à AIDS).

As mulheres no estudo WHIS tiveram uma taxa de mortalidade 40% maior devido à doenças não relacionadas à AIDS do que os homens no estudo MACS, mas não tiveram uma taxa maior em decorrência da AIDS.

A maior influência na mortalidade não relacionada à AIDS foi a co-infecção por Hepatite B ou C. Esta mais do que dobrou a mortalidade não relacionada à AIDS. As pessoas HIV-negativo com Hepatite B ou C morriam em média oito anos mais jovens do que as pessoas sem, e pessoas com co-infecção em cART 15 anos mais jovens do aquelas que eram portadoras somente do HIV.

É necessário mais dados comparativos

Em um editorial em separado no segundo estudo, os pesquisadores Verônica Miller e Sally Hodder comentaram que melhoras na expectativa de vida poderiam ser esperadas a continuar no MACS e no WHIS. Elas acrescentam que o segundo estudo adiciona consideravelmente às evidências que o início precoce de terapia antiretroviral; notando que mais de 40% das mortes não relacionadas à AIDS e nem à hepatite eram devidas à doenças cardiovasculares, e que as mortes não relacionadas à AIDS eram maiores em pessoas que iniciaram a ART mais tardiamente. Elas acrescentaram que o estudo continua a implorar a questão de se os processos inflamatórios em pessoas com HIV que não são tratadas realmente acrescentam o risco de doenças cardiovasculares em contagens CD4 mais baixas.

Ressaltar que a robustez das descobertas do estudo em expectativa de vida e causa de morte no estudo é devido à acumulação de 25 ou mais anos de dados, eles fazem um apelo para o apoio contínuo do governo de grupos de estudo maiores, dizendo: “Fundos público contínuos de grupos tais como o MACS, WIHS e outros serão muito mais importantes conforme nós entramos na quarta década de tratamento antiretroviral e procuramos aperfeiçoar as estratégias para melhorar a saúde pública e individual”.

Referências

Samji et al. Closing the gap: increases in life expectancy among treated HIV-positive individual in the United States and Canada. PLOS ONE 8(12):e81355.Doi:10.1371/journal.pone.0081355.2014

Wada et al. Cause-specific mortality among HIV-infected individuals, by CD4+ cell count at HAART initiation, compared with HIV-uninfected individuals. AIDS 28:257-265.2014.

Miller V and Hodder S Beneficial impact of antiretroviral therapy on non-AIDS mortality. AIDS 28:273-274.2014.

Traduzido por Rodrigo S. Pellegrni

Este estudo também está disponível em Russo.