# Rápido aumento  na incidência  de Tuberculose logo após a infecção com HIV-

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- Published: 2014-12-01T08:00:57-02:00
- Author: Cláudio Souza — Soropositivo.Org

⌊Tuberculose⌉⌊Tuberculose⌉Durante o curso da pandemia da AIDS, aprendemos uma quantidade
considerável sobre a interseção da infecção pelo HIV e tuberculose (TB). A tuberculose
é uma das principais causas de morte entre as pessoas que vivem com o HIV; em todo
o mundo, 14 milhões de pessoas são co-infectados com Mycobacterium tuberculosis 
e HIV [1]. Infecção pelo HIV aumenta o risco de reativação latente M. tuberculosisinfection,
colocando pessoas HIV-positivas em maior risco de desenvolver TB [2]. Infecção pelo
HIV também aumenta o risco de progressão rápida TB após a aquisição primária de 
M. tuberculosis ou reinfecção [3]. TB pode acelerar a progressão da doença HIV via
ativação imune e está associada a uma maior taxa de mortalidade e menor sobrevida
de pessoas HIV-positivas [4]. O risco de aumento de TB como a contagem de células
CD4 diminuem; da mesma forma, as taxas de mortalidade mais elevadas associadas com
TB ocorrem em pessoas com as mais baixas contagens de células CD4 [5].

Assumiu-se que, muito cedo durante a história natural da doença HIV-antes de uma
diminuição significativa na contagem de células CD4-ocorre o risco de TB e é relativamente
baixo. Por isso, é surpreendente e fascinante , nesta edição do The Journal of Infectious
Diseases, Sonnenberg et al. ,relatar evidências em contrário. Em uma grande coorte
de mineiros de ouro na África do Sul, os autores descobriram que o risco de TB duplicaram
no primeiro ano de infecção com o HIV. Não inesperadamente, esse risco aumenta ainda
mais nos anos seguintes.

Estudos anteriores sugeriram a possibilidade de que a incidência de TB pode aumentar
logo após a infecção com o HIV, mas estes estudos não tinham o poder de quantificar
um risco estatisticamente significativo. Houve várias características da coorte 
analisada por Sonnenberg et al. que lhes permitiu avaliar o padrão de risco temporal
da TB após a soroconversão HIV: a incidência de TB no grupo era muito alto, e a 
coorte tinha uma alta taxa de soroconversão HIV. Sonnenberg et al. foram capazes
de analisar resultados entre 23.874 mineiros, incluindo 2.737 mineiros com uma documentada
soroconversão de HIV. TB de capacidade de diagnóstico permitiu o diagnóstico definitivo
de TB, e da coorte tinha acesso consistente aos cuidados de saúde de confiança.

No estudo, os mineiros que foram testados para HIV na doença sexualmente transmissível(
DST) clínicas, durante a internação, ou como parte de inquéritos de soroprevalência,
durante o período de estudo designado eram elegíveis para a inscrição. Os mineiros
foram acompanhados até eles desenvolveram TB pulmonar, morrer, ou deixar as minas.
Mineradores HIV-negativos também foram censurados de análise em 1 ano após o último
teste negativo HIV. TB foi detectada durante exames anuais de rotina ou visitas 
iniciadas pelo paciente ao hospital ou uma clínica de DST. Ao longo do período de
estudo, foram realizadas  repetições  dos testes de HIV principalmente durante as
visitas iniciadas pelo paciente ao hospital ou STD (ou outros) clínicas, bem como
durante pesquisas de soroprevalência.

O design analítico cuidadoso e complexo do estudo de Sonnenberg et al. foi necessário
devido à natureza aberta da coorte e um desejo de minimizar a inclusão de incidente
TB entre os mineiros⌊AIDS⌉ com status de HIV incerto ou desconhecido. A frequência
bastante variável e localização de testes de HIV levanta a questão de se os riscos
de TB eram diferentes, por exemplo, entre os mineiros que foram testados para HIV
apenas uma vez durante um inquérito de soroprevalência e mineiros que foram testados
várias vezes em visitas iniciada no paciente para uma clínica de DST. Sonnenberg
et ai. lidou com esse viés potencial em análises de sensibilidade, ao excluir os
testes de HIV realizados em enfermarias de clínica médica ou TB, e os autores relatam
um aumento da incidência de TB semelhante dentro do primeiro ano de soroconversão
HIV.

Quando os métodos de diagnóstico da TB em mineiros foram considerados, o que incluiu
a avaliação após a apresentação iniciada pelo paciente d o hospital ou clínicas 
médicas e exames anuais de rotina, a questão do viés apuração surge. Sonnenberg 
et al. corretamente afirma que os médicos nas minas de ouro são susceptíveis de 
ter um alto grau de suspeita de TB, independentemente do status HIV de um mineiro,
por causa da incidência e prevalência de TB nas minas. No entanto, os mineiros HIV-
positivos podem apresentar às instalações médicas com mais freqüência por causa 
do desenvolvimento de sintomas clínicos relacionados com o HIV de doença, portanto,
potencialmente polarização para uma maior avaliação e detecção de TB entre os mineiros
HIV-positivos. Outro desafio que se coloca é dos diferentes ritmos de atrito entre
mineiros HIV positivos e negativos na análise. Para os mineiros HIV-negativos com
apenas 1 teste de HIV, o período de follow-up incluídos na análise seria apenas 
um ano, ao passo que, para os mineiros HIV-positivos, o período de acompanhamento
incluídos na análise provavelmente seria, em média , mais longo. A duração mais 
curta de follow-up para os mineiros HIV-negativo pode se traduzir em uma diminuição
da chance de detectar o desenvolvimento de TB, diminuindo potencialmente a incidência
estimada de TB nesta população. No entanto, uma média de 1,1 anos de follow-up para
os mineiros HIV positivos e negativos fornece dados suficientes para revelar a descoberta
mais fascinante do estudo de Sonnenberg et al: a duplicação da incidência de TB 
no primeiro ano de soroconversão HIV.

Porque é que o risco de desenvolver TB aumentou cedo durante o curso da infecção
pelo HIV? A desregulação imunitária profunda que ocorre logo após a infecção com
HIV pode desempenhar um papel. Imediatamente após a infecção aguda por HIV, uma 
pessoa passa por um período de imunossupressão generalizada que é marcada pela diminuição
da resposta aos antigénios previamente expostas [6,7]. Esta disfunção de células
T, o qual não é claramente correlacionada com a contagem de células CD4 e pode durar
meses [7], pode ser um mecanismo que permita a progressão cedo após a infecção com
tuberculose HIV. O curso temporal da perda de resposta a antígenos do M. tuberculosis
com início no momento da infecção aguda pelo HIV carrega uma investigação mais aprofundada,
pois pode lançar luz sobre esta questão.

Outra explicação possível para de Sonnenberg et al. E a constatação de um risco 
aumentado de TB precocemente no decorrer da infecção por HIV é que os mineiros que
desenvolveram TB durante o primeiro ano de infecção com HIV representam um subconjunto
dos progressores rápidos. Em estudos iniciais da AIDS, apenas 2% a 3% dos pacientes
evoluíram para um diagnóstico clínico de AIDS dentro de 2-3 anos de soroconversão
HIV [8]. No entanto, a co-infecção com> 1 cepa do HIV tem sido cada vez mais relatada
em coortes de africanos [9, 10], e as taxas de rápida progressão da doença pode 
ser muito maior nessas pessoas duplamente infectadas. Em um estudo recente de 34
pacientes HIV-positivos com datas de seroconversão conhecidos e dados doença em 
resultados, 5 foram encontrados para ser duplamente infectados (ou seja, eles ou
foram co-infectados com duas variantes virais no momento da soroconversão ou foram
superinfectado com um segundo viral variante em uma data posterior); em todos os
5 destes pacientes, o tempo para uma contagem de células CD4 <200 células / ul foi
<3,1 anos, o que é muito mais curto do que o tempo típico de 8-10 anos [9]. Em sonnenberg
et al., dos 138 mineiros no grupo incidente-HIV-infecção (ou seja, aqueles que apresentaram
soroconversão durante o período de estudo) que desenvolveram TB durante o período
do estudo, 30 desenvolveram a doença durante o primeiro ano de HIV infecção. É possível
que alguns destes mineiros foram infectadas com> 1 estirpe do HIV, resultando num
decréscimo mais rápido na contagem de células CD4, que levou a reactivação de uma
infecção latente por M. tuberculosis.

⌊Hospital⌉⌊Hospital⌉É interessante observar se o risco aumentado de TB precocemente
no decorrer da infecção por HIV é devido à reativação de uma infecção ou de M. tuberculosis
recém-adquirida. Para lançar luz sobre esta questão, Sonnenberg et al. realizpu 
fingerprinting molecular em isolados disponíveis. Entre seroconversores HIV, os 
autores encontraram que os isolados originais TB estavam presentes em 57% (8/14)
dos mineiros que desenvolveram TB dentro de 2 anos de soroconversão HIV, em comparação
com 20% (3/15), que desenvolveu TB depois. Os pacientes isolados originais são mais
propensos a ter desenvolvido TB via reativação, enquanto os pacientes isolados que
são compartilhados entre uma coorte são pensados para ter sido recentemente infectados.
Tanto a reativação e a infecção por M. tuberculosis recém-adquirida são plausíveis
no contexto da imunossupressão aguda que está associada com a infecção primária 
com HIV e a doença por VIH e rapidamente progressiva diminuição na contagem de células
CD4. Os números do estudo de Sonnenberg et al. são muito pequenos para tirar uma
conclusão definitiva no que diz respeito ao tipo de TB que predominou após a soroconversão
HIV. É possível que os riscos tanto de nova infecção de tuberculose e reativação
da doença M. seja aumentada.

> O aumento do risco de TB precocemente durante o curso da infecção pelo HIV tem
> várias implicações importantes para prever o impacto do HIV sobre a epidemia mundial
> de TB. Apesar de ser difícil generalizar a magnitude do aumento da incidência 
> encontrada na população altamente especializado dos mineiros de ouro e aplicá-
> lo para o resto do mundo em desenvolvimento, é provável que um certo aumento significativo
> na incidência ocorra durante o primeiro ano após o VIH soroconversão. Embora os
> modelos atuais que estimam a carga global de TB reconhecer a forte associação 
> entre a incidência de TB e prevalência em adultos HIV [11, 12], eles não representam
> o maior risco de TB precocemente durante o curso da infecção pelo HIV. Reformulando
> esses modelos no contexto desses novos dados é suscetível de afetar a carga calculada
> de TB-e não apenas para as pessoas HIV-positivas, mas para a comunidade em geral
> também [13].
> ![CD4](https://soropositivo.org/wp-content/uploads/2014/12/celula-t.jpg)
> O risco aumentado de TB precocemente no decorrer da infecção por HIV também tem
> implicações importantes para a prevenção da tuberculose em pessoas soropositivas.
> Métodos potenciais incluem o uso de drogas anti-retrovirais e quimioprofilaxia
> para infecção por tuberculose latente. Dados da África do Sul sugerem que o uso
> da terapia anti-retroviral altamente ativa eficaz na redução da incidência de 
> TB associada ao HIV em pessoas com contagens de células CD4 <350 células / ml [
> 14]. Se as pessoas que desenvolvem TB precocemente durante o curso da infecção
> pelo HIV representam progressores rápidos com contagens de células CD4 baixas,
> então a determinação da contagem de células CD4 pode ser tudo o que é necessário
> para identificar o subconjunto de pessoas que estão em maior risco.
> ![syringes](https://soropositivo.org/wp-content/uploads/2014/12/quimioprofilaxia.
> jpg)

Alternativamente, se a maioria das pessoas que desenvolvem TB precocemente durante
o curso da infecção pelo HIV têm contagens elevadas de células CD4 e não há indicações
para terapia anti-retroviral, em seguida, o tratamento de latente infecção de tuberculose
pode ser o caminho mais viável para reduzir o risco de TB. Dados do Uganda sugerem
que o tratamento da infecção latente por M. tuberculosis pode fornecer proteção 
contra a TB em pessoas HIV-positivos; a duração da proteção foi aumentada para três
anos por uso de esquemas de tratamento combinado  com rifampicina [15]. No entanto,
a definição e implementação de terapia preventiva ideal para a TB na África é uma
tarefa desafiadora. A duração ótima do tratamento e os regimes ótimos são desconhecidos
e estão atualmente sob investigação. Programas de terapia preventiva também exigem
a exclusão de tuberculose ativa, o que pode ser difícil em locais com recursos limitados.

Talvez a implicação mais imediata e universal destes dados importantes de Sonnenberg
et al., seja a necessidade de expandir os serviços de testagem do HIV confiáveis
e acessíveis em áreas onde a tuberculose é endêmica. A identificação exata da infecção
não diagnosticada HIV é o primeiro passo necessário para a implementação de medidas
de prevenção que visam reduzir a propagação de M. tuberculosis e co-infecção HIV.
A avaliação atempada e fiável de TB em pessoas HIV-positivas é outro componente-
chave que precisa ser reforçada para conter a epidemia. A iniciativa de protesto
que foi estabelecida em três países da África pela Organização Mundial de Saúde 
tem como objetivo desenvolver uma resposta mais coerente para TB em locais onde 
a prevalência do HIV é elevada através da combinação de um melhor acesso a alta 
qualidade de serviços de aconselhamento e testagem rápida com reforçado de despistagem
às TB [16]. Relatórios preliminares destes locais indicam que tais esforços de colaboração
entre HIV / AIDS e programas de controle da tuberculose são viáveis e eficazes [
16]. Melhoria das ligações entre o HIV e TB serviços clínicos e de saúde pública
será fundamental para lidar com eficácia os desafios deste coepidemic.

 1. Padmini Srikantiah1,2,
 2. Edwin Charlebois1 e
 3. Diane V. Havlir3

+  Filiações de autores

 1. 1 Centro de Estudos de Prevenção de Aids da Universidade da Califórnia em São Francisco,
    São Francisco
 2. 2 Divisão de Doenças Infecciosas da Universidade da Califórnia em São Francisco,
    São Francisco
 3. 3 / Divisão de HIV AIDS, São Francisco General Hospital, da Universidade da Califórnia
    em São Francisco, São Francisco
 4. Reprints ou correspondência: Dr. Diane V. Havlir, HIV / AIDS Div, San Francisco
    General Hospital, da Universidade da Califórnia em São Francisco, 995 Potrero Ave.,
    Bldg.. 80, Ward 84, São Francisco, CA 94110 (dhavlir@php.ucsf.edu).

.

 * © 2005 pelos Infectious Diseases Society of America

Tradução: Karin Gobitta-Földes contato: italiangermangirl@hotmail.com

Se você quer reproduzir este texto em seu site lembre-se, por favor, de citar as
fontes e o trabalho da tradutora.

Obrigado

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 * [Tuberculose – Os Fatos – O Básico](https://soropositivo.org/tuberculose-doenca-grave-definidora-de-aids/)
 * [Tuberculose – TB](https://soropositivo.org/tuberculose-tb/)
 * [ONU atualiza política de tratamento da tuberculose em pacientes com HIV](https://soropositivo.org/onu-atualiza-politica-de-tratamento-da-tuberculose-em-pacientes-com-hiv/)

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