# Reduzir o número de visitas ao ambulatório pode melhorar a retenção dos pacientes à clínica de cuidados à infecção por HIV

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- Published: 2016-07-29T22:00:53-03:00
- Author: Cláudio Souza — Soropositivo.Org

Intervenções que reduzam a necessidade de as pessoas visitarem clínicas médicas 
com demasiada frequência estão se provando altamente bem-sucedidas na retenção de
pessoas em cuidados e apoio a adesão à terapia antirretroviral (TARV) na África 
Austral, conforme foi ouvido na [21st International AIDS Conference (AIDS 2016)](http://www.aidsmap.com/aids2016)
durante a semana passada.

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       * [“Um dos maiores obstáculos ao cuidado diferenciado é regulamentação – regras que digam que essa pessoa não pode fazer isso”, disse Carlos del Rio de Emory University.](https://soropositivo.org/reduzir-o-numero-de-visitas-ao-ambulatorio-pode-melhorar-a-retencao-dos-pacientes-a-clinica-de-cuidados-a-infeccao-por-hiv/#8220um-dos-maiores-obstaculos-ao-cuidado-diferenciado-e-regulamentacao-8211-regras-que-digam-que-essa-pessoa-nao-pode-fazer-isso8221-disse-carlos-del-rio-de-emory-university)
 * [Atendimentos Semestrais](https://soropositivo.org/reduzir-o-numero-de-visitas-ao-ambulatorio-pode-melhorar-a-retencao-dos-pacientes-a-clinica-de-cuidados-a-infeccao-por-hiv/#atendimentos-semestrais)
 * [Visitas clínicas simplificadas](https://soropositivo.org/reduzir-o-numero-de-visitas-ao-ambulatorio-pode-melhorar-a-retencao-dos-pacientes-a-clinica-de-cuidados-a-infeccao-por-hiv/#visitas-clinicas-simplificadas)
 * [Fornecimento comunitário da TARV](https://soropositivo.org/reduzir-o-numero-de-visitas-ao-ambulatorio-pode-melhorar-a-retencao-dos-pacientes-a-clinica-de-cuidados-a-infeccao-por-hiv/#fornecimento-comunitario-da-tarv)
 * [Leia também](https://soropositivo.org/reduzir-o-numero-de-visitas-ao-ambulatorio-pode-melhorar-a-retencao-dos-pacientes-a-clinica-de-cuidados-a-infeccao-por-hiv/#leia-tambem)

Medidas destinadas a reduzir o ônus da procura pelos cuidados com a saúde também
são cruciais para melhorar a capacidade dos sistemas de saúde em gerir um número
crescente de pacientes, numerosos apresentadores da conferência confirmaram esta
prática.

A nova onda de intervenções – descritas como “cuidados diferenciados” em orientações–
destinados a reduzir o tempo de espera nas consultas clínicas, e requisitos de monitorização.

Os benefícios para os pacientes incluem um tempo menor de espera em clínicas e viagens
para as clínicas, menores despesas do próprio bolso com as despesas de viagem e 
menos tempo de afastamento do trabalho devido à presença clínica e mais suporte 
na comunidade para adesão à medicação.

Os benefícios para os serviços de saúde vêm sob a forma de um aumento da capacidade
de lidar com o crescimento do número de pacientes, de mais tempo para se concentrar
em pacientes com necessidades complexas e melhor retenção de pacientes em tratamento
devido ao uso de agentes comunitários de saúde e de outros mecanismos a nível comunitário
para apoiar o tratamento.

Em novas orientações emitidas à frente do século Conferência Internacional da SIDA,
a Organização Mundial da Saúde instou os programas de tratamento nacional para começar
a pensar em termos de fornecer tratamento a quatro diferentes grupos de pacientes
e serviços de personalização para cada grupo em conformidade.

Os quatro grupos de pacientes são:

 * Pessoas que apresentam quando recém diagnosticadas: novos pacientes que não terão
   necessidade de adesão e retenção de apoio como iniciar tratamento e acompanhamento
   durante os primeiros meses de tratamento.
 * Pessoas com doença avançada: novos pacientes que se apresentam com doença sintomática
   pelo HIV ou contagens de CD4 abaixo de 200, ou que desenvolvem TB, que precisará
   de fast-track cuidados clínicos e seguimento mais intensivo.
 * Os pacientes estáveis: pessoas em tratamento por pelo menos um ano com carga 
   viral indetectável, não grávidas ou amamentando.
 * Os pacientes instáveis: pessoas em tratamento com carga viral detectável, que
   precisam de apoio a adesão, possível segunda ou terceira linha de switches de
   monitoração para HIV Drug Resistência.

As pessoas podem ser esperadas para a transição de um grupo para outro; na maioria
dos casos a partir do “Recém diagnosticados” para a categoria dos “estáveis”.

> Uma “abordagem de tamanho único para o cuidado não é mais adequada, disse Gottfried
> Hirnschall, diretor do programa de prevenção de HIV/AIDS que, apresentando a orientação.
> Uma nova abordagem diferenciada é necessário cuidado, afirmou Anna Grimsrud da
> Sociedade Internacional da SIDA. “Nós não estamos fazendo a manutenção dos cuidados
> que precisamos, de modo algo está errado para os pacientes. Temos de tratar todos,
> por isso precisamos de tratar mais pessoas, e a fim de se chegar a 90-90-90 objetivos,
> precisamos de acelerar”, ela disse a uma conferência pré-satélite reunião de cuidado
> diferenciado.
> Cuidado diferenciado envolve não apenas a mudança de tarefas para novos quadros
> para o sistema de saúde, tais como trabalhadores de saúde da própria comunidade,
> mas a assunção de responsabilidade para o gerenciamento de elementos do seu próprio
> cuidado por grupos de pacientes auto organizados. Esses mecanismos incluem a distribuição
> de medicamentos por grupos de pacientes, o que pode exigir mudanças nas regras
> em muitos países.

#### “Um dos maiores obstáculos ao cuidado diferenciado é regulamentação – regras que digam que essa pessoa não pode fazer isso”, disse Carlos del Rio de Emory University.

A conferência ouviu conclusões sobre um determinado número de modelos de cuidados
diferenciados incluindo seis nomeações mensais, clubes de adesão e reabastecimento
comunitária de TARV para grupos.

Mas Dr Eric Goemaere do MSF advertiu que serviços comunitários como clubes de adesão
são um custo extra. “Clínicas ainda são necessárias para estas práticas”, disse 
ele, apontando que os clubes de adesão precisam ser entendidos como um mecanismo
para a expansão do volume de pacientes tratados e não como um mecanismo de economia
de custos.

## **Atendimentos Semestrais**

Uma revisão de um switch para seis nomeações mensais para pacientes clinicamente
estáveis no Malawi verificou que a mudança para um sistema de atendimento semestral
reduziu atrito de cuidados contra o HIV e economizou 30.000 consultas médicas em
um único bairro em 2014. Médicos Sem Fronteiras comutaram de a partir de consultas
mensais ou trimestrais para nomeações semestrais em face a pacientes clinicamente
estáveis no seu programa de tratamento no distrito de Chiradzulu desde 2008. Pacientes
obtidos a recarga de droga para a TARV a cada três meses. O programa fornece cuidados
para cerca de 35.000 pacientes, 95% dos quais estão agora sob TARV.

A análise incidiu em desfechos entre 24,802 pacientes em tratamento desde 2008 que
eram elegíveis para frequências semestrais, das quais 18% não tem a opção de serem
menos frequentes às consultas ambulatoriais. Aqueles que não se inscreveram foram
significativamente mais propensos a irem a óbito ou perderem seus seguimentos a (
odds ratio ajustado 3,09, 95% IC 2.47-3.87) possivelmente uma indicação de que eles
foram considerados inadequados para comutação para consultas clínicas menos frequentes,
apesar de estarem 250464clinicamente estáveis. Em geral, apenas 3% daqueles que 
foram posteri25252525ormente arrolados em consultas semestrais perderam suas, comparadas
aos 35% de pessoas nunca inscritos.

Como para compromissos salvos, a análise mostrou que um agendamento semestral só
começou a ter um impacto substancial sobre o número total de atendimentos médicos
em 2014, o primeiro ano em que as visitas ao médico diminuíram substancialmente.
Apresentaram os resultados, Alison Wringe da Escola de Higiene e Medicina Tropical
de Londres disse que a implantação um sistema semestral havia sido relativamente
lento, mas era esperado a aceleração, com a introdução de uma rotina de monitoramento
de carga viral. (Wringe)

## **Visitas clínicas simplificadas**

O estudo de pesquisa da comunidade de testes baseados em articulação e acelerados
para cuidados e tratamento de todos os verificou que o seu modelo de atendimento
ambulatório simplificada resultou em visitas de paciente substancialmente mais curtos–
em média, cerca de uma hora a menos e que tanto tempo de espera reduzido e reduzido
tempo de consulta clínica explicou essa diferença.

“Ninguém gosta de esperar e nestas comunidades, os pacientes podem esperar até quatro
a cinco horas para ver um médico por cinco minutos”, disse Starley B. Shadow da 
Universidade de San Francisco Califórnia, um membro da equipe de estudo da pesquisa.
A antecipação de períodos de espera tão longos pode dissuadir os pacientes de ir
à clínica, especialmente quando se trata do risco de uma perda de rendimentos.

A estudo SEARCH utilizou um sistema de cuidados simplificado nas suas intervenções
europeias em Uganda e Quênia em que os enfermeiros realizam a triagem dos pacientes
na chegada no ambulatório, direcionando os pacientes pela coleta de sangue para 
exames, compromissos médico e visitas de reabastecimento farmacológico. O estudo
incluiu um elemento de movimento e em que os pacientes receberam um formulário para
efetuar, durante a sua consulta na clínica, a que horas se dava o início e término
de cada encontro com um médico fosse registrado. Os pesquisadores compararam os 
tempos de espera e toda a visita clínica para a intervenção clínica (353 pacientes)
e clínicas governamentais (745 pacientes) fornecendo serviços de nível padrão de
cuidados para o braço de controle no estudo. Eles encontraram uma média de visita
de 1,08 horas de duração para aqueles com contagens de CD4 acima de 500 e 1,13 horas
para aqueles com contagens de CD4 abaixo de 500 em clínicas de intervenção, comparado
com uma média de 2,35 horas em clínicas governamentais, das quais mais de duas horas
foram gastas em espera, com o maior tempo de espera para o serviço de atendimento
clínico e de recepção da medicação. Um quarto dos pacientes em clínicas do governo
gastou mais de 3 horas no ambulatório.

A racionalização do modelo de atenção aos agentes de clínica liberados de ver pacientes
que não necessitavam de atenção clínica também reduziu o número total de consultas
do paciente a cada data devido a um melhor planeamento dos compromissos clínicos.

## **Fornecimento comunitário da TARV**

> Na Suazilândia está extremamente alta a prevalência do HIV (31%), mas muitas pessoas
> que precisam de TARV ainda estão sem tratamento. Expandindo a capacidade do sistema
> de saúde para fornecer tratamento antirretroviral neste país vivem, em regiões
> majoritariamente rurais e exigirá uma mudança para os cuidados de saúde em base
> comunitária. MSF implementou um programa piloto na Suazilândia para avaliar o 
> sucesso de mover os pacientes clinicamente estáveis sob TARV para modelos de cuidados
> comunitários em 2015-2016. (Lukhele)

A pacientes em diferentes tipos de instalações foram dadas a opção de moverem-se
para diferentes tipos de cuidados comunitários, a todos se ofereceu uma quantidade
reduzida de visitas clínicas:

 * Instalação de adesão com base em clubes (três meses), onde cerca de trinta pacientes
   recebiam assistência para pegar medicação pré-embalados. A coleta de sangue para
   contagem de carga viral e análise clinica era feita no mesmo dia.
 * Os grupos de TARV comunitária tinham em torno de 6 pacientes e eram grupos autoformados
   pelos pacientes, em instalações rurais em que se revezam para coletar a medicação
   e participar das sessões de grupo clínico; o dia seguinte envolvia a retirada
   de medicação, contagem de comprimidos, apoio à adesão e verificação de peso corporal.
 * Serviço de _longo alcance_ para zonas muito remotas, onde a medicação pré-embalada
   é entregue mensalmente.

 Ilustração digital tridimensional do HIV

Até ao final do segundo trimestre de 2016, 727 pacientes tinham sido inscritos nos
programas de TARV comunitária, 40% em nove clubes de [aderência](https://soropositivo.org/estudo-sob-prep-com-gays-jovens-encontra-uma-boa-retencao-e-aderencia-razoavel/),
46% em 60 grupos de TARV comunitária e 14% em três comunidades de alcance remoto.

> Pacientes em cada grupo teve uma contagem de células CD4 acima de 500 e tinha 
> estado sob a TARV por mais de cinco anos. Visitas presenciais de cada modelo de
> atendimento foi muito alta: 96% de adesão a estes clubes de alcance comunitário
> e 100% para grupos de TARV comunitária. Quarenta e um pacientes retornaram ao 
> ambulatório principal; houve maior retenção de pacientes a estes cuidados, e foi
> significativamente maior propensão a retenção nos clubes de adesão do que na TARV
> comunitária ou em grupos de cuidados de proximidade.

**As principais razões para o regresso a cuidados de ambulatoriais foram uma falta
de elegibilidade para cuidados comunitários em primeiro lugar, resultados de testes
de carga viral que exigiam atenção clínica incisiva e questões de comunicação dentro
do grupo de TARV comunitário.**

Na avaliação dos MSF (Médicos Sem Fronteiras) concluiu-se que a gestão comunitária
de TARV é viável e que a comunidade de profissionais de saúde e os leigos têm um
papel importante a desempenhar no estabelecimento e gerenciamento desses serviços.
Oferecendo mais do que um modelo através de um mecanismo susceptível a melhorar 
a aceitação.

**Mais informações**

 * A International AIDS Society desenvolveu [este website on differentiated care](http://www.differentiatedcare.org/)
   que fornece uma [janela de decisões para a implementação destes serviços](https://web.archive.org/web/20200218195311/http://www.differentiatedcare.org/Portals/0/adam/Content/yS6M-GKB5EWs_uTBHk1C1Q/File/Decision%20Framework.pdf)
   e um repositório de modelos e recursos.
 * MSF resumiu a aprendizagem a partir de um leque de projetos desenvolvidos para
   dar suporte à entrega de TARV comunitária em um relatório [aproximando-se do lar](http://www.msf.org/sites/msf.org/files/reaching_closer_home.pdf),
   relatórios de experiências de implementação de vários modelos em seis países 
   da África subsaariana.
 * MSF produziu um [conjunto de ferramentas de distribuição de TARV em grupo](http://www.msf.org/sites/msf.org/files/cag_toolkit.pdf),
   que oferece conselhos e ferramentas para a criação de grupos de TARV comunitária.
 * Os MSF elaboraram um [um grupo de aderência e um conjunto de ferramentas para relatar a adesão](http://samumsf.org/wp-content/uploads/2014/11/ART-Adherence-Club-REPORT-and-TOOLKIT_OCT2014.pdf),
   que oferece conselhos e ferramentas para a criaç����o de clubes de adesão.
 * Keith Alcorn
 * Publicado em:26 de julho de 2016
 * **References**
 * Wringe A et al. _Six-monthly appointments as a strategy for stable antiretroviral
   therapy patients: evidence of its effectiveness from seven years of experience
   in a Médecins Sans Frontières supported programme in Chiradzulu district, Malawi.
   _21st International AIDS Conference, Durban, South Africa, abstract FRAE020, 
   2016.
 * [View the abstract on the conference website](http://programme.aids2016.org/Abstract/Abstract/3104).
 * Shade S et al. _SEARCH streamlined HIV care is associated with shorter wait times
   before and during patient visits in Ugandan and Kenyan HIV clinics._21st International
   AIDS Conference, Durban, South Africa, abstract FRAE0203, 2016.
 * [View the abstract on the conference website](http://programme.aids2016.org/Abstract/Abstract/3659).
 * Lukhele N et al._Implementation of combination ART refills models in rural Swaziland_.
   21st International AIDS Conference, Durban, South Africa, abstract FRAE0204, 
   2016.
 * [View the abstract on the conference website](http://programme.aids2016.org/Abstract/Abstract/4001).

[Download the presentation slides from the conference website](http://programme.aids2016.org/PAGMaterial/PPT/1642_11321/Implementation%20of%20Combination%20ART%20refill%20models%20in%20rural%20Swaziland.pptx)

## Leia também

 * [Terapia antirretroviral. A TARV ou “o Coquetel”](https://soropositivo.org/terapia-antirretroviral-a-tarv-ou-o-coquetel/)
 * [“Tratamento como Prevenção (TasP)”: Grande estudo falha em mostrar um impacto positivo na redução de novas infecções por HIV](https://soropositivo.org/tratamento-como-prevencao-tasp-grande-estudo-falha-em-mostrar-um-impacto-positivo-na-reducao-de-novas-infeccoes-por-hiv/)
 * [Prep Pode Reduzir Ainda Mais o risco de infecção Por HIV](https://soropositivo.org/prep-pode-reduzir-ainda-mais-o-risco-de-infeccao-pelo-hiv-apos-parceiro-iniciar-tratamento-2/)

**Leia também**

 * [Elaborada declaração para terapia antirretroviral em pacientes com AIDS](https://soropositivo.org/elaborada-declaracao-para-terapia-antirretroviral-em-pacientes-com-aids/)
 * [Mais sobre o Ebola](https://soropositivo.org/mais-sobre-o-ebola/)

**Nossa IA Sugere:**

 * [Muitos doentes actualmente diagnosticados com VIH terão uma esperança de vida normal, segundo estudos europeus](https://soropositivo.org/muitos-doentes-actualmente-diagnosticados-com-vih-terao-uma-esperanca-de-vida-normal-segundo-estudos-europeus/)
 * [Meu Amigo Tem HIV – Como ajudar?](https://soropositivo.org/meu-amigo-tem-hiv/)
 * [Curado da AIDS? O Paciente Londrino Curado da AIDS? São 2,5 anos](https://soropositivo.org/cura-da-aids-o-paciente-londrino-curado-do-hiv/)
 * [Fazendo mais com menos – Cuba da aulas sobre prevenção e tratamento do HIV](https://soropositivo.org/fazendo-mais-com-menos-cuba-da-aulas-sobre-prevencao-e-tratamento-do-hiv-2/)

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