O Aleitamento Materno E A Segurança Da TARV Materna e a Mãe com HIV

O Aleitamento Materno e A segurança da TARV Como Prevenção da transmissão do HIV-1 através da amamentação.

INTRODUÇÃO ao estudo sobre Aleitamento Materno e A segurança da TARV.

Bem. Eu nada tinha pensado sobre Aleitamento Materno e A segurança da TARV até a úlima sexta-feira, ou sábado. Quem vive sob efeito de metadona, gabapentina, amitril e quetiapina tem uma percepção bastante diversa da passagem do tempo!

Especialmente porque isso tem como “coadjuvante” a dor neuropática, e saber há quanto tempo algo aconteceu é bastante complicado para mim. E, entretanto, isso não me torna indiferente. Falta de empatia gera psicopatas ou pessoas sem nenhuma sensibilidade e, o que é bem pior, gera a impossibilidade de se por, como dizem os Norte Americanos, on their shoes! Na pele deles!

E tudo isso porque, talvez há 40.000 anos alguém tenha me procurado, triste (é a palavra light que eu escolhi) porque ia morrer.

Não foi difícil acalma-la. Afinal, todos nós, estelares ou não, morreremos um dia e, bem, esta refer~encia não carece de explicação. Restou a busca do consolo, que agora não vai só para Joy (alegria) e, talvez, de uma forma ou de outra, eu não posso mudar fatos científicos, alguma espera.

E empatia, é algo que não me falta, ou eu não seria mencionado na ONU, na campaha:
E se fosse Você?

Isso, sim, é algo!

Vamos aos fatos

Amamentação ou aleitamento modernos e mãos vivendo com HIV ou AIDS

Progressos substanciais têm sido feitos no sentido de prevenir a transmissão perinatal do HIV-1prevenir a transmissão perinatal do HIV no mundo em desenvolvimento, mas ainda restam dúvidas quanto à relativa segurança e eficácia de vários regimes antirretrovirais. Cuba, por exemplo, foi o primeiro país que erradicou a transmissão vertical – de mãe para filho(a). No Componente Anteparto de um grande ensaio clínico randomizado de vários países, Promovendo a Sobrevivência Materna Infantil em Qualquer Lugar (PROMISE), mostramos que a terapia antirretroviral materna (mART) durante a gravidez e intra-parto pode reduzir a transmissão perinatal de HIV-1 para -0,5% na África Subsaariana definições.1

No entanto, a exposição ao HIV-1 associada ao aleitamento materno e a potencial transmissão continuam em bebês expostos ao HIV amamentados que vivem em locais com recursos limitados. Embora as diretrizes da Organização Mundial de Saúde (OMS) recomendem que todas as mulheres grávidas infectadas pelo HIV-1 iniciem a TARV ao longo da vida, a adesão à TARV, particularmente no pós-parto, provou ser um grande desafio.

Pois o rebote viral pós-parto foi observado em 31% das mulheres que iniciaram a TARV durante a gravidez, que tiveram supressão viral inicial e 22% das mulheres que sofreram o preconceito. A TARV detectável na primeira consulta pré-natal.2–4 Assim, a avaliação da segurança e eficácia de estratégias alternativas, como a profilaxia infantil, para reduzir a infecção pós-natal permanece importante.5

Prevenção da transmissão do HIV-1 através da amamentação para Bebês Expostos ao HIV

Assim,com base em dados prévios de ensaios clínicos, as seguintes 2 estratégias mostraram-se seguras e eficazes na prevenção da transmissão pós-natal do HIV-1:

(1) fornecimento de TARV para a mulher lactante, reduzindo assim a carga viral do leite materno;

ou (2) fornecer profilaxia anti-retroviral diária (ARV) para o lactente, mantendo os níveis sanguíneos profiláticos de ARV em crianças durante todo o período de risco de transmissão do HIV-1.6–13

Em estudos anteriores, no entanto, focaram-se em intervenções dadas apenas durante os primeiros 6 a 12 meses de amamentação e houve infecções tardias adicionais relacionadas à transmissão do aleitamento materno quando a amamentação continuou após a interrupção da profilaxia. E, após prolongadas observações, notou-se o aumento da morbidade e mortalidade associada ao desmame em comparação com a amamentação continuada até o segundo ano de vida em bebês expostos ao HIV-1.

Portanto, a sempre conhecida métrica da amamentação prolongada criar adultos mais fortes,mostrou-se necessário buscar esquemas para manter amamentação segura para além dos 12 meses e iniciaram-se intervenções para reduzir a transmissão do HIV-1 durante a amamentação para reduzir a doença por HIV infantil e sobrevivência livre do mesmo.14-16

A eficácia da profilaxia materna ou infantil prolongada

Alguns estudos avaliaram a segurança e a eficácia da profilaxia materna ou infantil prolongada, mas apenas até 12 meses.11,12

Entretanto,nenhum ensaio randomizado prévio comparou diretamente a eficácia e a segurança da profilaxia prolongada de antirretrovirais com TARV materna durante toda a duração da amamentação até o segundo ano de vida.

Nós relatamos os resultados do Componente Pós-parto do estudo PROMISE, que randomizou mulheres infectadas pelo HIV-1 com alta contagem de células CD4 e seus bebês não infectados pelo HIV-1 em 6–14 dias após o parto para a profilaxia da mART ou nevirapina infantil (iNVP) para prevenir Transmissão do HIV-1 durante a amamentação

Prevenção da transmissão do HIV-1 através da amamentação: Procedimentos e Encaminhamento para Clínicas

As visitas maternas ocorreram nas semanas 1 (6–14 dias após o parto, entrada), 6 e 14 após o parto, e depois a cada 12 semanas até a semana 74 pós-parto. A história médica geral e o exame físico limitado foram obtidos em cada visita. Hemograma completo foi realizado em todas as visitas e laboratórios de segurança química (ALT, aspartato aminotransferase, creatinina, fosfatase alcalina, bilirrubina total e albumina) também foram obtidos, exceto na semana 62.

As contagens de células CD4 foram realizadas em todas as visitas, exceto semana 6 pós-parto.

Os testes de gravidez foram obtidos em caso de suspeita de gravidez. As visitas dos bebês ocorreram nas semanas pós-parto 1, 6, 10, 14, 18, 22 e 26, depois a cada 12 semanas até a semana 98, com uma visita final na semana 104.

As Crianças Podem Nascer Sem HIV. E com algum tempo de Tratamento!

A história e a avaliação física foram realizadas em todas as visitas. NAT de HIV-1, hemograma completo e plasma armazenado foram coletados em todas as consultas, exceto na semana 10; A ALT foi obtida nas semanas 1 e 6.

Para os neonatos randomizados para iNVP, a ALT foi realizada na semana 26 e a cada 12 semanas enquanto recebiam NVP. Um teste de anticorpos anti-HIV-1 poderia substituir o NAT se o bebê tivesse mais de 18 meses de idade e tivesse cessado a amamentação.

Os bebês diagnosticados com infecção pelo HIV foram encaminhados à clínica de tratamento local para iniciar a TARV;  o acompanhamento do estudo continuou independentemente do estado de infecção.

Prevenção da transmissão do HIV-1 através da amamentação: As Realizações destes estudos sobre O Aleitamento Materno e A segurança da TARV Como Prevenção da transmissão do HIV-1 

O desfecho primário de eficácia foi confirmado pela infecção infantil por HIV-1, definida como NAT positivo para HIV-1 a partir de uma amostra colhida em qualquer visita pós-randomização, confirmada por NAT positivo para HIV-1 em um segundo espécime extraído em um momento posterior.

Infecção incerta do HIV.

Os casos de infecção incerta do HIV-1 em lactentes foram revisados, cegos para a atribuição do braço, por um comitê independente de 4 membros que fez a determinação definitiva do status e do momento da infecção pelo HIV-1.

A sobrevida livre de HIV-1 infantil (bebê vivo e não infectado pelo HIV-1) e a morte infantil foram medidas secundárias de resultados de eficácia.

Todos os HIV-1NATs foram realizados em laboratórios certificados pela Divisão de AIDS (DAIDS) Virology Quality Assurance Program.

A Tabela DAIDS para Classificar a Gravidade de Eventos Adversos em Adultos e Pediátricos, versão 1.0 de 2004 (esclarecimento em agosto de 2009) foi usada para classificar os eventos adversos.19

Para as mulheres, o desfecho primário de segurança foi uma combinação de anormalidades hematológicas, renais ou hepáticas de grau 2 ou grau ≥3 de eventos adversos ou morte, o que ocorrer primeiro. (Isso me assombra)

Para as crianças, o desfecho primário de segurança foi um composto de grau ≥3 eventos adversos ou morte, o que ocorreu primeiro. Os desfechos secundários de segurança incluíram os componentes individuais dos desfechos compostos primários.

RESULTADOS

Sempre! Sempre África!!!!!

Entre 6 de junho de 2011 e 1º de outubro de 2014, um total de 2431 pares de mães e filhos (incluindo 13 pares de gêmeos) foi matriculado (1220 randomizados para mART e 1211 para iNVP) de locais em

• Malaui (32%),
• África do Sul (23%),
• Zimbábue (22%),
• Uganda (16%),
• Zâmbia (2%),
• Tanzânia (2%)
• e Índia (3%).

Noventa e cinco por cento dos pares de mães e filhos em cada braço foram previamente inscritos no PROMISE Antepartum Component (42% randomizados para Maternal ZDV Arm e 53% randomizados para Maternal Triple ARV Arm) e 5% eram mulheres com apresentação tardia matriculados no parto ou dentro de 5 dias após o parto.

Quase todas (1207,98,9%) das mães no braço do mART iniciaram o regime mART preferido pelo estudo e quase todas (1204,98,9%) das crianças no braço do iNVP iniciaram a NVP diária. Um diagrama de fluxo do paciente é mostrado em Conteúdo Digital Suplementar, http://links.lww.com/QAI/B102.

A Tabela 1 (eu não poderia usar as tabelas sem violar direitos autorais) resume as características básicas selecionadas de mães e bebês no início do estudo.

O tempo mediano para a cessação da amamentação foi de 16 meses (70 semanas), sem diferença estatisticamente significativa entre os braços (P = 0,70).

As estimativas de probabilidade de Kaplan-Meier para a amamentação contínua aos 6, 9, 12, 18 e 24 meses de idade foram de 93,3%, 86,2%, 81,0%, 34,3% e 12,5%, respectivamente.

Sobre direitos autorais em imagens, eu gostaria de poder contar um um ilustrador voluntário para trabalhos como os das tabelas. As imagens em sei, eu dou meu jeito!

DISCUSSÃO

Introdutoriamente, eu diria,  estudo PROMISE foi o primeiro estudo randomizado a conduzir uma comparação comparativa entre o mART e o iNVP para transmissão pós-natal do HIV-1 em até 18 meses de amamentação em mulheres assintomáticas com altas contagens de CD4 que não preenchiam os critérios de tratamento no momento da amamentação no tempo em que o estudo foi realizado.

E mesmo que, muito embora as taxas de transmissão cumulativa de HIV-1 pós-natal nos braços mART e iNVP fossem muito menores do que o previsto nos cálculos de tamanho de amostra, o que limitou em muito o poder estatístico do estudo em detectar uma diferença no risco de transmissão entre ambos os braços, os resultados demonstram que ambos regimes de iNVP foram altamente eficazes!

Prevenção da transmissão do HIV-1 através da amamentação: Sobrevivência de 97%!

Quando eu cheguei a este trecho do texto, ainda na versão em inglês ela voltou e, com ela as dores e as lágrimas. Eu não entendo e acho injustificável, e esta é “apenas” a primeira vez em que toco neste tópico. Não ter referência não pode ser justificativa para decepções (sic) ou comunicações e considerações levianas!

É preciso uma completa falta de empatia, talvez até mesmo a indiferença para se ver em uma situação e não olhar para os lados e, vendo que não se está sozinho e que outros não estão tão bem, permanecer feliz!

A falta de empatia gera monstruosidades. Emmanuel, pelas mãos de Chico Xavier nos esclarece que “os demônios da ilusão, do delírio e dos pesadelos são, em síntese, inteligências sofisticadíssimas, que avançaram “muito e grandiosamente na horizontalidade da ciência”, sem obter a necessária ascese na verticalização do Amor, que nos aproxima da Santidade e trás “o resto” (!!!!!) por acréscimo de misericórdia! Citando vagamente o Cristo:

-”Buscai antes”…

E ela ainda está aqui, no colo de sua mãe, vestida em pink, olhos acinzentados pela ainda não necessária e jamais alcançada pigmentação…. O choro dela me diz:

-”Por quê”?

E eu não sei o que dizer. Entre tantas coisas que eu tinha para fazer naquela tarde na Rua Antônio Carlos, Cerqueira César, eu me quedei a assistir e tentar mitigar sua agonia. Já sabia que ela partiria. Eu já vira isso antes, a morte em andamento (the Death making its Job) e ainda veria a isso dezenas e dezenas de vezes. Mais do que seria justo eu ter visto…. Mas…

😢😰😭

-“Para não piorar”, não dê água…

Como se melhora a agonia?

-“Algodão úmido em seus lábios”

Onde está a mãe?

-”No quarto andar”.

 (A UTI) E o pai.

-”Partiu ontem! Você viu”! (O cara que eu precisaria ter escalado, antes e se possível, se fosse para bater nele antes e que se desfez em água em pouquíssimas horas)

Sim….

E ela se foi. Menos de 90 dias na Terra! Veio à Luz para agonizar e partir!

E sim, eu sei, aprendi na marra!

-”Tudo é como Deus deseja”

Não ter referência não é a fórmula mágica para quem não constrói a História poder dizer qualquer coisa estúpida sem precisar se preocupar com consequências!

😡😡😡😡😡😡😡😡😡😡

Mas a falta de referência! Basta estudo e pesquisa, boa vontade e respeito.

Por quem?

Pelos trinta e cinco milhões que não estão mais aqui e por outros trinta e cinco milhões com expectativas ambíguas e duvidosas que servem como referências vivas! Pelos que tomaram AZT e DDI, para sobreviver e, muitas vezes, assim perderam a vida. Pois são eles, assim como eu e tantos de nós, que nos ferramos e tomamos no rai-fí-oiz de verde, amarelo, azul e branco, na vanguarda, para que outros, hoje, tivessem, como têm, terapias melhores, com menos danos e, pelo que estamos fazendo|:

-Envelhecendo com HIV. Nós somos os primeiros e se eu não falo por todos, falo por mim e DEMANDO ESTE RESPEITO!

Infecções Pós-natal de 12 a 24 meses em uma taxa de 0,6 e 0,9% respectivamente

Com taxas de infecção pós-natal de 12 e 24 meses de 0,6% e 0,9%, respectivamente, e altas taxas de sobrevida livre de HIV-1 aos 24 meses (> 97%). As altas taxas de sobrevida abaixo de dois anos (1,7% de mortalidade infantil) foram particularmente notáveis ​​em comparação com as taxas vigentes na maioria dos locais onde o estudo foi realizado.24

Dois estudos contemporâneos, o ANRS 12174 e o Uganda PROMOTE, demonstraram taxas de sobrevivência semelhantes, mas com 50 semanas de seguimento.

A ANRS 12174 randomizou bebês amamentados não infectados com o HIV-1 para o LPV / r ou 3 TC por meio da interrupção do aleitamento materno ou de 50 semanas.

A sobrevivência livre de HIV-1 às 50 semanas foi de 96% em ambos os braços do estudo.11

Mulheres infectadas pelo HIV-1 no estudo PROMOTE foram randomizadas entre 12 e 28 semanas de gravidez para um esquema baseado em LPV / r ou efavirenz que foi continuado por 48 semanas de amamentação. A sobrevivência infantil livre de VIH-1 às 8 semanas pós-parto foi de 92,9% no braço do LPVr e de 97,2% no braço do efavirenz.12

As taxas de transmissão do HIV-1 nesses estudos também foram baixas.

No estudo PROMOTE, a infecção pelo HIV-1 ocorreu durante a amamentação em 1 criança no braço do LPV / r. As taxas de infecção após 50 semanas no estudo ANRS 12174 foram de 1,4% no braço do LPV / r e 1,5% no braço do 3 TC. Até o momento, há apenas um estudo que comparou a eficácia do mART e profilaxia infantil.

Prevenção da transmissão do HIV-1 através do Aleitamento Materno

O Aleitamento Materno, Antirretrovirais e Estudo Nutricional (BAN) comparou um regime de controle intraparto sdNVP mais 7 dias de ZDV / 3 TC em todas as mulheres, seguido por uma randomização em 1 de 3 grupos: profilaxia estendida de mART ou profilaxia iNVP diária dada por até 7 meses de amamentação exclusiva ou sem mais profilaxia anti-retroviral em mães ou bebês.

Embora não tenha sido projetado nem tenha sido utilizado para comparar diretamente a eficácia do mART e do iNVP, os resultados do estudo indicaram que os braços do mART e do iNVP eram superiores ao braço controle de 1 semana (3%, 1,8% e 6,4%, respectivamente) em 28 semanas depois da entrega.10

Deve-se notar que as mulheres na BAN receberam apenas sdNVP e 7 dias de ZDV / 3 TC como profilaxia para transmissão perinatal, enquanto 95% da coorte PROMISE foram acompanhadas no componente anteparto e receberam mART ou ZDV. Além disso, as mulheres no estudo de BAN só foram inscritas se a contagem de CD4 fosse maior ou igual a 200 ou 250 células / mm3 (dependendo do tempo da inscrição), enquanto as mulheres inscritas na coorte PROMISE tinham contagens de células CD4 ≥350 células / mm3 (ou ≥ o limiar inicial de ART específico do país se este fosse> 350 células / mm3). Essas diferenças subjacentes na seleção dos sujeitos provavelmente explicam as taxas mais altas de transmissão do HIV observadas no estudo BAN.

Não foram observadas preocupações de segurança nos braços do estudo mART e iNVP 😡😡😡😡😡

Além disso, não foram observadas preocupações de segurança nos braços do estudo mART e iNVP. Menos de 1% das mulheres e 2% das crianças interromperam o regime de estudo devido à toxicidade. Preocupações têm sido levantadas sobre a potencial toxicidade infantil por ingestão de ARVs no leite materno de mães que recebem ART. Nosso estudo não encontrou evidências de aumento nas taxas de toxicidade em lactentes de mães que recebem terapia antirretroviral baseada em tenofovir em comparação com lactentes cujas mães não estavam recebendo TARV. Esses dados também são tranquilizadores em relação à segurança da profilaxia pré-exposição de TDF / FTC por amamentação, mulheres não infectadas em risco de HIV e seus bebês.25-27 Da mesma forma, o uso prolongado de profilaxia diária com NVP em crianças não infectadas pelo HIV-1 por até 18 meses não foi associado à elevada toxicidade infantil, incluindo toxicidade da pele e do fígado, em comparação com crianças que não receberam NVP.

Prevenção da transmissão do HIV-1 através do aleitamento materno:

A mediana da idade da criança até a cessação do aleitamento materno no estudo foi de 16 meses, com 86% das crianças ainda não tendo alcançado a cessação completa da amamentação em 9 meses, diminuindo para 34% em 18 meses. Isso é mais longo do que o que foi originalmente formulado durante a concepção do estudo e provavelmente reflete as mudanças nas diretrizes sobre a amamentação por mulheres infectadas pelo HIV-1, bem como a mudança de hábitos entre as mulheres sub-saarianas durante o estudo. Essa duração prolongada da amamentação coloca o bebê exposto ao HIV-1 em risco de infecção, caso haja aderência inadequada da TARV pela mãe.

Aproximadamente 67% das infecções ocorreram após os 6 meses de vida. Na minha opinião é para lá de ineficiente!

E 33% após os 12 meses de vida, com as infecções continuando a ocorrer em 24 meses.

Durante a realização do estudo randomizado PROMISE, as diretrizes da OMS para a prevenção da transmissão perinatal do HIV-1 foram modificadas em 2013 para recomendar o TARV materno até pelo menos a duração da amamentação.

As diretrizes atuais recomendam a TARV ao longo da vida para todos os indivíduos infectados pelo HIV-1, incluindo mulheres grávidas e que amamentam.17,28 Apesar dessas recomendações, devido a problemas de adesão pós-parto, muitas mulheres experimentam viremia de rebote, resultando em transmissão pós-natal contínua.3,4,29 Os dados do PROMISE demonstram que mART e iNVP têm perfis de eficácia e segurança semelhantes até 24 meses de amamentação, indicando que, embora o tratamento para mulheres que amamentam seja uma prioridade, o uso prolongado de iNVP é uma alternativa eficaz e segura, por Por exemplo, para mulheres que recusam ou não aderem à TARV, apresentam virémia persistente ou que interrompem temporariamente a TARV por toxicidade.5

Limitações Toxicológicas e Prevenção da transmissão do HIV-1 através da amamentação

No entanto, para mulheres que recusam ou não aderem à ART, podem existir barreiras semelhantes à administração do iNVP.

Nossos dados ressaltam a importância de fornecer apoio pós-parto para mulheres que recebem TARV porque observamos um risco contínuo de infecção pós-natal durante a amamentação, mesmo quando as intervenções eficazes estavam sendo fornecidas. Será necessária uma variedade de abordagens para alcançar uma geração livre de HIV-1, incluindo intervenções para apoiar a adesão à TARV e retenção pós-parto nos cuidados para as mulheres e assegurar a disponibilidade de alternativas de profilaxia infantil igualmente eficazes e seguras para situações em que a TARV materna pode ser insuficiente para proteger o lactente.

AGRADECIMENTOS

A equipe do PROMISE reconhece com gratidão as contribuições das mães e seus bebês que participaram do estudo. A equipe também reconhece o apoio e a doação de produtos de estudo das empresas farmacêuticas Gilead, GSK / Viiv / Healthcare, Abbvie e Boehringer Ingelheim. Os autores reconhecem com gratidão as contribuições da equipe do estudo, dos investigadores do local e da equipe do local que conduziram o estudo do IMPAACT 1077BF.

Traduzido e Revisado Por Cláudio Souza em 24 de Março de 2019 do original em:

Prevention of HIV-1 Transmission Through Breastfeeding: Efficacy and Safety of Maternal Antiretroviral Therapy Versus Infant Nevirapine Prophylaxis for Duration of Breastfeeding in HIV-1-Infected Women With High CD4 Cell Count (IMPAACT PROMISE) A Randomized, Open-Label, Clinical Trial