Profilaxia da pré-exposição (PrEP) impede 86% das infecções por HIV, revela o estudo PROUD

                Um estudo sobre a profilaxia da pré-exposição (PrEP), o estudo inglês PROUD, demonstrou a mais alta eficácia vista até agora para esse método de prevenção do HIV, conforme foi revelado hoje na Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas (CRIO 2015), em Seattle, Estados Unidos.

                O nível de eficácia foi de 86%. Para cada 20 infecções que poderiam ter ocorrido nos participantes, 17 foram impedidas pela PrPE. Houve três infecções por HIV entre 276 participantes selecionados ao acaso para tomar diariamente tenofovir/emtricitabina (Truvada) para prevenir a infecção por HIV, e 19 entre 269 participantes que foram requisitados a esperar um ano antes de começar a PrEP.

                Esse alto de nível de eficácia foi inesperado inclusive pelos próprios pesquisadores, não porque eles pensavam que a PrEP seria ineficiente, mas porque eles pensavam que seria necessário um estudo bem mais aprofundado para provar esse fato cientificamente. O motivo pelo qual o PROUD conseguiu demonstrar essa eficácia através de um estudo simples, considerando os padrões de prevenção, foi que a incidência do HIV – a taxa anual de infecção – foi muito maior do que a esperada, mostrando que há uma população de homens homossexuais em um risco iminente de contrair HIV na Inglaterra que poderia ser protegida de forma não muito dispendiosa pela PrEP

                A posição do PROUD como o estudo mais bem-sucedido envolvendo testes com a PrEP durou apenas 15 minutos: na apresentação seguinte, exatamente o mesmo nível de eficácia foi apontado pelo estudo francês IPERGAY – leia o artigo especifico sobre isso.

O estudo PROUD

             Os pesquisadores do PROUD relataram seus métodos e participantes ano passado na Conferência Internacional sobre a AIDS em Melbourne. O PROUD foi conduzido entre 545 homens gays, homens que fazem sexo com outros homens (HSH) e mulheres transgêneros, que frequentam clínicas de saúde sexual na Inglaterra.

            O estudo foi concebido com o objetivo de descobrir se, caso os participantes soubessem que estavam utilizando a PrPE, eles usariam menos a camisinha e consequentemente seriam mais infectados por doenças sexualmente transmissíveis (DST’s). Ele também pretendia verificar se a PrEP poderia ser aplicada em uma situação de “vida real”, o mais próxima possível daquela que os pacientes das clínicas já haviam vivenciado.

“Nós descobrimos que a nossa preocupação com relação ao fato da PrPE ser menos eficaz no mundo real era totalmente sem fundamento. Na verdade, o que nós descobrimos foi exatamente o oposto.”

Professora Sheena McCormack

            Uma vez que isso significava que todos os participantes teriam que saber se eles estavam ou não utlizando PrEP, não poderia usado placebo. Em vez disso, os participantes foram randomisados em dois grupos, de modo que metade deles começou a utilizar PrEP imediatamente e a outra metade apenas um ano depois. Os participantes de ambos os grupos também receberam apoio sobre sexo seguro, camisinhas e testagem de DST’s. Os primeiros participantes começaram em Novembro de 2012, e o recrutamento se encerrou em Junho de 2014.

            O PROUD foi desramdomisado – em outras palavras, todos os participantes foram chamados novamente, sendo-lhes oferecido PrEP – em outubro de 2014, quando um Comitê de Monitoramento de Dados e Segurança independente percebeu que a diferença nas taxas de infecção por HIV entre os dois grupos do estudo havia passado por um ponto de partida pré-estabelecido e era tão grande agora que seria anti-ético chamar novamente todos os participantes e oferecer para eles PrEP imediatamente.

            O recall, afinal de contas, foi excelente. Mesmo que a frequência nas visitas trimestrais não tenha sido perfeita, e notadamente mais baixa no grupo que começou a utilizar PrEP um ano depois, apenas sete participantes do primeiro grupo e doze do segundo grupo não conseguiram ser localizados. Somando-se três participantes que foram descobertos com HIV agudo após o recrutamento, isso significa que 267 homens do primeiro grupo e 256 do segundo grupo compareceram pelo menos duas vezes e fizeram testes de HIV.

A incidência do HIV, sua eficácia e a resistência contra drogas

            O PROUD, da forma como é agora, foi concebido como um estudo piloto, com a intenção de se tornar um estudo de larga eficácia envolvendo 5000 participantes.

Entretanto, a incidência de HIV, que foi estimada pelos pesquisadores em 2 a 3% por ano, foi de 8,9% no segundo grupo. As três infecções verificadas no primeiro grupo totalizam uma incidência anual de 1,5% e essa diferença de taxa de 7,6% se traduz como uma eficácia de 86% (90% no intervalo de confiança de 58 a 96%), o que é bastante relevante estatísticamente (p=0,00002).

            Os pesquisadores acrescentam os chamados intervalos de confiança para especificar a “falta de clareza” do resultado, em outras palavras, o quanto que resultados aleatórios podem fazê-lo(a) desviar da situação real. A “verdadeira” taxa mínima de eficácia prevista pelo estudo em 58% – o limite mais inferior desse intervalo de confiança – foi bem mais de 50%, o que poderia, de acordo com os cálculos dos pesquisadores, se fosse implementada de forma plena, trazer uma redução significativa das infecções por HIV na população gay masculina.

            A diferença é de 86% nas taxas de infecção entre pessoas dos dois grupos, independentemente do fato das pessoas que contraíram HIV no primeiro grupo usaram PrEP ou não. Na verdade, os três participantes que contraíram HIV nesse grupo provavelmente não estavam tomando Truvada naquele momento. Um dos participantes, que teve seu teste positivo na primeira visita clínica depois de um mês do início do uso do medicamento, tem maior probabilidade de ter sido infectado um pouco antes do início da PrEP. Os outros dois participantes não compareceram mais às visitas médicas logo no início do tratamento e foram diagnosticados com HIV um ano ou mais depois. Um deles disse na clínica em que ele foi diagnosticado que ele não estava usando PrEP. Entretanto, não pode ser provado que esses participantes não estavam infectados que estavam tomando Truvada.

            De uma forma geral, havia seis participantes os quais se soube ou se suspeitou que já haviam sido infectados pelo HIV quando eles começaram a PrEP, sendo três no início do estudo e três no 12º mês. Para imitar a “vida real” o máximo possível, os participantes não precisavam esperar pela PrEP até os resultados dos exames para detecção de substâncias fossem liberados: eles já saíam da clínica com o Truvada no dia em que faziam o exame ou, no caso do segundo grupo, na visita médica em que eles faziam teste de HIV um ano depois de terem sido avaliados.

            Dentre esses seis participantes, três adquiriram resistência a emtricitabina – a chamada mutação M184V/I. Nenhum deles adquiriu resistência ao tenofovir.

            Dois dos três participantes que poderiam ter sido infectados depois do início do uso da PrPE adquiriram resistência à droga, apesar de um deles ter sido o participantes acima mencionado que teve seu teste positivo na primeira visita clínica depois de um mês do início do uso do medicamento.

 Adesão, efeitos colaterais e profilaxia da pós-exposição

            O nível de adesão aos medicamentos deve ter sido muito alto para atingir a eficácia constatada em todos os casos e, dentro de um conjunto de homens que diziam ter alta adesão, e cujos níveis foram medidos, encontrou-se medicamentos em todos eles. De um modo geral, foram prescritas pílulas em número suficiente para cobrir 86% dos dias em que os participantes iriam fazer uso da PrEP se a adesão de todos fosse de 100%. Cinco por cento dos participantes do primeiro grupo nem chegaram a começar o uso da PrEP. Cinquenta e seis por cento dos participantes, por outro lado, receberam pílulas em número suficiente para 100% dos dias em que eles estivessem participando do estudo. Os outros 39% receberam pílulas, mas não em número suficiente para cobrir todos os dias caso a adesão tivesse sido de 100%.

            Outra descoberta surpreendente foi que os participantes do estudos eram usuários frequentes da PEP (profilaxia pós-exposição). A PEP estava disponível para todos os participantes, mesmo se eles estivessem escalados para o uso da PrPE, por causa da possibilidade de exposição ao HIV durante os períodos de baixa adesão aos medicamentos. Na verdade, 13 (5%) dos participantes do primeiro grupo utilizaram a PEP, dois deles duas vezes, e 83 (31%) dos participantes do segundo grupo, com o total de 174 prescrições – mais de duas para cada um.

            A PrEP foi interrompida por 30 participantes de ambos o grupos por causa de algum acontecimento médico, porém isso foi considerado um efeito colateral do medicamento em apenas 13 participantes. Isso incluiu dois casos de problemas renais, conforme foi medido com o uso de creatinina, cinco casos de náusea ou diarreia, dois casos de dor nas articulações e dois casos de dor de cabeça. Mais de um desses participantes também se queixou de fadiga e dor abdominal. A PrEP foi reiniciada for completo por dois desses participantes.

Infecções sexualmente transmissíveis e mudança de comportamento

            O ponto de partida dos dados relatados em julho do ano passado descobriu altos níveis de infecções sexualmente transmissíveis (IST’s) nos participantes. Na fase randomisada, 57% dos participantes do primeiro grupo e 50% do segundo grupo foram diagnosticados com alguma IST. Essa diferença não é estatisticamente significante provavelmente, em qualquer caso, porque membros do primeiro grupo tinham 30% mais quadros de IST’s trimestrais durante o estudo do que membros do segundo grupo (974 contra 749). Em uma coletiva de imprensa, Sheena McCormack relatou que houve quatro casos de infecção por Hepatite C durante o período randomisado de testes.

            A Professora McCormack também apresentou dados preliminares sobre mudança de comportamento no estudo, apesar de nem todos os questionários sobre questões do comportamento dos participantes tenham sido processados até o momento.

            No início, os participantes de ambos os grupos possuíam uma média de mais de dez parceiros quem faziam sexo anal nos três meses que antecederam ao registro deles no estudo. Desses participantes, eles haviam feito sexo sem uso de preservativo com 2 ou 3 de forma passiva e com 3 de forma ativa (talvez com os mesmos parceiros), sem uma diferença significativa entre os grupos.

            No final do primeiro ano, o número de parceiros nos últimos três meses continuou inalterado com 10 no primeiro grupo, e reduziu no segundo grupo, mas sem uma diferença significativa. O número de parceiros sexuais com os quais não havia uso de preservativo permaneceu sem mudanças em uma média de 2-3.

            Houve uma mudança nos 35% de participantes do primeiro grupo que possuíam o maior número de parceiros sexuais com os quais não usavam preservativo. No início, 25% dos participantes tinham pelo menos um ou não possuíam parceiros com quem não usavam preservativos nos três meses anteriores, enquanto 25% possuíam mais de seis. No 12º mês, 25% possuíam nenhum ou apenas um e 25% possuíam mais de oito. Entretanto, essa não é uma mudança brusca e nem todos os dados foram coletados, então até aquele momento não é possível dizer que trata-se de uma descoberta importante.

Conclusões e comentários sobre o PrEP e o IPERGAY

            A Professora McCormack comentou que quando o PROUD foi planejado era um momento em que alguns comentaristas estavam dizendo que, enquanto a PrPE poderia ser eficaz em um cenário fortemente monitorado envolvendo testes clínicos controlados de placebo, que ela provavelmente não funcionaria no mundo real devido ao problema da adesão.

“Nós descobrimos que a nossa preocupação com relação ao fato da PrEP ser menos eficaz no mundo real era totalmente sem fundamento. Na verdade, o que nós descobrimos foi exatamente o oposto.” Professora Sheena McCormack

Referência

McCormack S et al. Pragmatic Open-Label Randomised Trial of Preexposure Prophylaxis: Estudo PROUD. Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas (CRIO) 2015, Seattle, USA,abstract 22LB, 2015.

Gus Cairns

Sheena McCormack em sua apresentação na CRIO 2015.

Traduzido para o Portugues por: Rafael Machado Guarischi Professor de Inglês na FAETEC