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Usar PrEP agora poderia ajudar a economizar consideráveis somas de dinheiro. No futuro. Mas a PrEP não é levada a sério por quem toma sempre, o tempo todo.
Nota do ediytor de soropositivo.org: Um dóllar canadense vale R$ 2.42 em 23/03/2015
O documento, publicado em janeiro de 2015, antes da Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas (CROI 2015), de fato quase que certamente subestima os benefícios potenciais dos custos da PrEP. Os pesquisadores, no momento da redação do estudo, tiveram acesso a estimativas do custo da PrEP e dos cuidados do paciente HIV+ (soropositivos) , mas não têm acesso à real eficácia da PrEP como foi visto no estudo Ipergay, o estudo que utilizaram para a modelagem de seu estudo.
Eles, portanto, basearam sua estimativa no custo de uma infecção evitada segundo a eficácia observada no estudo iPrEx anterior – 44%. Na verdade, a eficácia vista em Ipergay foi de 86% – o que significa que o custo por infecção evitada seria consideravelmente menor.
Além disso, os pesquisadores utilizam-se de uma alta estimativa do custo global dos fármacos utilizados na tomada de um regime que tem como modelo o estudo Ipergay. No caso, o custo médio por pessoa foi de cerca de metade deste.
Para calcular o custo da PrEP, os pesquisadores adicionaram o custo do regime de emtricitabina / tenofovir (Truvada) para os custos indiretos, tais como tempo de trabalho perdido para visitas clínicas, salários do pessoal do posto, preservativos gratuitos e os custos dos ensaios de um ano. O custo do Truvada foi CA 9,505 dólares (Nota do Tradutor: Dólares canadenses) por ano e outros custos eram US$ 2.497 dólares americanos, ou CA 12,001 dólares no total.
O custo de infecção de uma vida HIV foi baseado em diagnóstico aos 30 anos (a média em Quebec) e sobre a expectativa de vida adicional atual (excluindo pessoas que injetam drogas) de alguém diagnosticado com essa idade – 35,2 anos. Os pesquisadores supõem que a pessoa com HIV começa a terapia anti-retroviral (ART) imediatamente. Eles custam de dois regimes de TARV (Terapia Antirretroviral) um barato (efavirenz / emtricitabina / tenofovir [Atripla]) e um caro (darunavir [Prezista] mais [Truvada]). Eles também assumem a uma taxa de falha ano de 10% para estes dois primeiros regimes e um regime de segunda linha do raltegravir ou etravirina além de medicamentos de suporte.
Os custos anuais de drogas são US$ 14093 ou CA$ 22.040 no cenário de menor custo e o de maior custo. Os custos hospitalares foram, na verdade, um pouco menores do que os custos anuais dos cuidados de PrEP: R $2016,00 por ano. Isso ocorre porque os participantes do ensaio em Ipergay foram observados a cada dois meses, enquanto as visitas clínicas HIV são, por norma, trimestrais. Isto leva a um custo por paciente, por ano, de CA $ 16.109 para o regime mais barato de drogas.
No entanto, os modeladores acrescentaram também, algo que nem sempre é adicionado aos modelos do custo da infecção pelo HIV: o seu custo para a economia em termos de desemprego e perda de produtividade. Tomando estimativas do Quebec com a taxa de desemprego em pessoas com HIV e o tempo perdido com a produtividade, devido às internações e consultas clínicas, eles calcularam que o custo não-médicos para a economia de cada caso de HIV foi CA 11.550 dólares por ano. O custo anual total para a economia de cada pessoa com HIV era, portanto, CA 27659 dólares no total para o regime mais barato de drogas.
Dada a expectativa de vida remanescente esperada para a média das pessoas diagnosticadas com HIV, isso significaria que o custo por tempo de vida de uma infecção por HIV seria 1.439.984 dólares (canadenses) para o regime mais barato.
Os pesquisadores então usaram uma figura chamada de “número necessário para tratar”. Isso representa o número de pessoas que necessitam de ser dado o PrEP para evitar uma infecção por HIV. Em iPrEx esse número foi de pouco menos de 52 anos, levando a um custo por infecção evitada de CA 621.390 dólares.
Isto significa que a PrEP pouparia CA $ 818.594 por infecção evitada.
Descontando os custos futuros
No entanto, os custos futuros de tratamento de HIV serão provavelmente menores do que são agora. Isto é porque a situação das pessoas HIV-positivas podem mudar: por exemplo no futuro é provável que , menos soropositivo estejam desempregados. Além disso, algumas pessoas com HIV morrerão precocemente de outras causas, de modo que o custo da sua infecção pelo HIV vai desaparecer a partir do modelo. Devido a isso, é prática padrão na modelagem dos efeitos a longo prazo das intervenções de saúde para aplicar descontos aos custos futuros evitados.
No caso deste modelo e de acordo com as recomendações do Canadá, os modeladores descontam do custo de uma infecção por HIV de 3% a 5% ao ano por ano de infecção. No caso de um desconto de 3%, este traz o custo de vida útil de infecção pelo HIV até $ 662,295 e PrEP ainda economiza 40,905 dólares por infecção evitada. Mas, com um desconto de 5%, o custo HIV vida se torna $ 448.901 e, em seguida, PrEP custa $ 172.489 por infecção evitada – talvez não seja rentável sob as diretrizes de determinados países. Adicionando em subsídios para a melhoria da qualidade de vida, uma possível ”rebanho imune”, efeito da PrEP e outros benefícios reduz esse custo para $ 60.223, mas ainda não é uma redução de custos. Isto é, tanto quanto este modelo alcança.
No entanto, o custo por infecção evitada ao dar PrEP se torna muito mais baixa, se usa o número necessário para tratar (NNT) para evitar uma infecção pelo HIV que foi realmente visto no estudo Ipergay. Este tinha 18 anos, não 52 como em iPrEx. O custo anual por infecção evitada de PrEP torna-se então CA $ 216.018. Se o NNT observada em PROUD é aplicado (13), então é $ 156.013. Este é um valor ainda claramente visto na taxa de desconto de 5%, economizando CA 232.883 dólares por infecção HIV evitada mesmo com o desconto de 5% com o Ipergay NNT a redução de custos – ou $ 292,888 usando a figura NNT PROUD.
Além disso, como dissemos acima, os pesquisadores fizeram a estimativas conservadoras de que pessoas que receberam a PrEP sob o regime Ipergay realmente rlacionem-se sexualmente tantas vezes que terminam por tomat PrEP todos os dias. Na verdade, os participantes Ipergay tem utilizado 50% das drogas que o uso diário total iria envolver globalmente. Isto significa que o custo por infecção evitada de um regime anual Ipergay seria 108,009 dolares e a poupança de 5% de desconto/vida seria $ 340.892. Mesmo que a taxa de desemprego venha a se equalizar de repente, e apenas os custos médicos diretos devidos ao HIV sejam permitidos, o que significa que a taxa de desconto de 5% do custo de vida útil de uma infecção HIV torna-se cerca de $ 260,000 – e ainda menos do que o custo por infecção evitada de um regimen Ipergay, mesmo se tomada diariamente.
Pode-se objetar que o custo de cada pessoa colocar em PrEP $ 12.001 é apenas um custo anual e este está sendo pesado contra custo do tratamento do HIV de uma vida – enquanto que PrEP também pode ser tomada por muitos anos. A suposição é, no entanto, que a incidência do HIV nas mesmas pessoas, se eles não receberam a PrEP não mudaria. Em outras palavras, para cada ano, PrEP, no valor de infecções por HIV de um ano adicional é evitado, equilibrar o custo anual da PrEP.
Se o comportamento de risco médio da população que estavam na necessidade de PrEP, mas que não chegou a levá-lo estava a diminuir, isso significaria que eles iriam experimentar menos infecções pelo HIV e as economias de PrEP seria menor. Igualmente, se o comportamento de risco em pessoas que tomam PrEP foram a subir em relação às pessoas que não tomam isso – um medo muitas vezes expresso – então PrEP se tornaria relativamente mais caros e pouparia menos dinheiro. Se a média de idade no momento do diagnóstico foram a subir por dez anos para 40, então é claro que o valor de uma vida inteira de tratamento do HIV custaria menos – cerca de 40% menor, com base no cálculo dos pesquisadores – mas PrEP ainda seria custo de poupança para o iPrEx NNT se custos incorridos com o HIV não forem descontados e para o Ipergay e NNTs PROUDs a todos os descontos.
Finalmente, a estimativa utilizada para o custo de vida útil de uma infecção pelo HIV é maior nesse papel do que em alguns papéis. O CDC dos EUA estima que os custos médicos diretos de infecção vida HIV são US $ 618.900. Isso elevaria o custo por infecção pelo HIV para menos de US $ 200.000 em 5% de desconto – mas mesmo assim PrEP nos NNTs visto em Ipergay e PROUD ainda seria rentável.
Claramente, PrEP tem custos iniciais consideráveis e não começam a poupar dinheiro para os sistemas de saúde a curto prazo. As grandes economias, em relação ao custo da não implementação PrEP, só irão acumular ao longo de décadas, e só vai ser significativo se uma proporção significativa da população altamente em risco decide tomar PrEP – e enquanto as pessoas com baixo risco não. Pode ser um desafio para promover a PrEP para aqueles que dela necessitam, enquanto oculta-se a de pessoas com baixo risco.
No entanto, tendo em conta os resultados dos novos estudos, torna-se difícil conceber cenários em que PrEP baseado no Truvada não produza redução de custos no longo a prazo – algo que os gestores dos sistemas de saúde deve considerar ao decidir se a implementá-lo.
Gus Cairns
Publicado em: 20 de março, 2015
Reference
Ouellet E et al. Cost effectiveness of ‘on demand’ HIV pre-exposure prophylaxis for non-injection drug-using men who have sex with men in Canada. Canadian Journal of Infectious Disease Medicine and Microbiology 26(1):23-29. 2015
Nota do Editor.
Eu penso que uma pesquisa como esta, baseada na realidade brasileira seria de muita utilidade e, importante, otimizaria o trabalho de prevenção em sistemas fechados submersos em vulnerabilidade para o HIV.
Informação do revisor: Revisei este texto 11 vezes e sempre fico na dúvida sobre ele estar bem redigido. Peço, por gentileza, que, ao encontrarem incongruências, postar nos cometários o erro para eu poder corrigi-lo. A propósito: minha neuropatia periférica agrava-se muito em dias frios e boa parte deste texto foi digitado apenas com os indicadores e o dedo médio da mão esquerda, pois a mão direita ainda tem o agravo de tre passado por uma reconstrução (sic) em decorrência de um “acidente de consumo” gerado com o uso de uma cadeita de escritório comprada numa “loja de decoração chique”, como um presente de aniversário. Eu preciso de um sotware capaz de ouvir o que eu falo e digitar para mim.