As novas guidelines enfatizam a importância de um diagnóstico precoce da infecção pelo VIH, com o diagnóstico rápido de resultados positivos de mãe para filho.
Após testes virológicos de diagnóstico – preferencialmente feitos dentro de quatro a seis semanas após o nascimento dos bebés que se saibam ter sido expostos ao VIH – a terapêutica anti-retroviral deve ter início sem atrasos e antes que seja feito um teste virológica de confirmação.
Onde os testes virológicos não estão disponíveis e onde os bebés têm sintomas que sugerem infecção por VIH, uma combinação de testes a anti-corpos e uso do algoritmo clínico da OMS para o diagnóstico do VIH em crianças deve ser utilizado para determinar se um bebé tem probabilidades elevadas de estar infectado pelo VIH.
O teste virológico é recomendado uma vez que o teste aos anti-corpos pode não produzir um resultado preciso antes dos18 meses de idade, devido à persistência dos anti-corpos do VIH da mãe, na corrente sanguínea da criança. Estes desaparecem quando o sistema imunitário da própria criança amadurece aos18 meses de idade. Se os anti-corpos do VIH ainda se encontrarem presentes após este tempo, a infecção pelo VIH na criança pode ser diagnosticada.
O teste virológico, que procura o VIH, permite o diagnóstico pouco depois do nascimento. Muitos países utilizam agora amostras de sangue seco, retiradas na altura do parto ou na primeira visita à clínica após o parto, como um meio de obter um diagnóstico antecipado por um laboratório bem equipado.
Em crianças com idades compreendidas entre os dois e os cinco anos, todas cuja contagem de células CD4 seja inferior a 750/mm3 ou uma percentagem de células CD4 25% ou menos deverá receber tratamento anti-retroviral imediato, independentemente de ter sintomas ou não.
Em crianças com mais do que cinco anos de idade aplicam-se as mesmas guidelines dos adultos – tratamento imediato se a contagem de células CD4 for inferior a 350/mm3.
A OMS recomenda que independentemente da contagem de células CD4, qualquer criança com infecção pelo VIH em estádio 3 ou 4 deve receber tratamento anti-retroviral.
A OMS afirma que um terço dos bebés infectados pelo VIH irá morrer no primeiro ano de vida sem tratamento, e metade irá morrer antes de chegar aos dois anos de idade. De acordo com estimativas da OMS, apenas 38% das crianças elegíveis para receber tratamento sob recomendações prévias da OMS estavam a receber esse tratamento no final de 2008, e é provável que a cobertura dos tratamentos seja consideravelmente mais baixa quando as novas recomendações sejam tomadas em conta.
As novas guidelines também recomendam que a nevapirina (Viramune®) seja apenas utilizadas em bebés e crianças com idades inferiores aos dois anos e que não foram expostas ao medicamento durante a gravidez ou amamentação. Qualquer bebé ou criança previamente expostos à nevapirina deve receber lopinavir/ritonavir (Kaletra®) devido ao risco de uma resposta menos boa à TAR baseada em nevirapina, causada pela persistência do vírus resistente à nevirapina.
Em crianças com idades iguais ou superiores aos três anos, diagnosticadas com TB, deve ser utilizado o efavirenze; em idades inferiores aos três anos, onde o efavirenze não tem indicação para ser utilizado, o tratamento em casos de co-infecção de TB/VIH deve ser continuado com nevirapina ou um regime triplo com nucleósidos.
Os back-bones recomendados de análogos nucleósidos são o AZT/3TC, abacavir/3TC ou d4T/3TC. O AZT não é recomendado em caso de anemia ou de neutropenia, uma vez que pode agravar estes problemas.
Em adolescentes portadores de hepatite C, o efavirenze deve ser utilizado preferencialmente em vez da nevirapina devido ao risco de toxicidade hepática; em adolescentes portadores de hepatite B, o tenofovir e o FTC devem ser utilizados como suporte nucleósido uma vez que são activos contra a hepatite B.
As novas guidelines recomendam que as contagens de células CD4 devem ser monitorizadas de 6 em 6 meses após o diagnóstico de VIH, e antes de dar início ao tratamento ART; uma vez iniciada a ART, a monitorização deve ser feita de 6 em 6 meses. Se a contagem de células CD4 for difícil, deve ser priorizado em casos onde o significado dos eventos clínicos necessita de ser testada, em ambas as crianças tratadas e não tratadas.
Estão contidos no sumário executivo de recomendações, mais detalhes sobre a mudança de tratamento e monitorização, agora disponíveis online.
As guidelines também recomendam exames de rotina ao estado nutricional, das crianças sem e com TAR, com suplementos alimentares para crianças sintomáticas que tenham perdido peso, que demonstrem sinais de fraco crescimento ou que sofram de tuberculose ou de infecções oportunistas. É também recomendado um suplemento micro-nutriente diário, onde a dieta seja inadequada ou a criança pareça estar deficiente.
Crianças portadoras de VIH que sejam expostas à TB mas que não tenham sinal da doença activa deverão receber uma terapêutica preventiva com isoniazida (IPT), tal como devem as crianças com idade superior a 12 meses de idade que não tenham sido expostas à TB.
Todas as crianças portadoras de VIH diagnosticadas com TB deverão dar início à terapêutica imediatamente. Mais detalhes de regimes recomendados e de doses estão contidos no sumário Executivo.
Referência
World Health Organization Antiretroviral therapy for HIV infection in infants and children: towards universal access. Executive summary of recommendations. Preliminary version for programme planning. June 2010.
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