Como se deve tratar a candidíase vaginal nas pacientes com HIV?

A candidíase vaginal é afecção ginecológica bastante comum, e o número de mulheres HIV-positivas com vulvovaginite por Candida sp é alto. Além disso, freqüentemente ocorrem recorrência nestas pacientes.

A candidíase vaginal tem sido observada em mulheres com contagem de células CD4+ em sangue periférico normal, diferente do acometimento da cavidade oral, do esôfago e de outras formas sistêmicas pela Candida, que parecem estar relacionados com a diminuição progressiva dessas células na periferia.

Em mulheres HIV-positivas assintomáticas, a presença de recorrência freqüente ou persistência pode ser sinal precoce de imunocomprometimento. Os casos refratários ao tratamento tópico são freqüentemente associados a imunidade severa.

Os principais objetivos do tratamento são a cura microbiológica da infecção, o alívio dos sintomas, a prevenção de seqüelas e a transmissão do agente.

A tendência atual é a menor duração do tratamento, com doses antifúngicas progressivamente maiores, preferencialmente com regimes terapêuticas tópicos ou orais em dose única, que permitem maior aderência ao tratamento. Os regimes que se apóiam na dosagem única são recomendados em episódios infreqüentes de leve ou moderada sintomatologia. Nos casos mais severos e rebeldes a opção é para terapia tópica prolongada, associada a terapia oral.

Entre os agentes tópicos incluem-se os poliênicos (nistatina) e derivados azólicos como clotrimazol e miconazol. A nistatina tópica deve ser utilizada na dosagem de uma aplicação diária por 15 dias. Os imidazólicos, quando usados topicamente, apresentam poucos efeitos colaterais. O clotrimazol é utilizado diariamente durante sete dias. O miconazol é utilizado em aplicação vaginal diária por sete dias.

Os agentes orais apresentam as seguintes vantagens sobre a apresentação tópica: são mais aceitos pelas mulheres em geral, a duração do tratamento geralmente é menor, são altamente eficazes na cura clínica e microbiológica de vaginite aguda por Candida sp, permitem a eliminação da colonização retal que pode ser importante para impedir as recorrências. Como desvantagens são mais caros e apresentam alguns efeitos colaterais tais como distúrbios gastrointestinais, hepatotoxicidade e possibilidade de interação medicamentosa. O cetoconazol é utilizado na dosagem de 4OOmg/dia/cinco dias. O fluconazol na dose de 15Omg/dia/dose única e o itraconazol 2OOmg/dia/três dias ou 2OOmg/duas vezes ao dia/um dia.

A Candida albicans parece estar envolvida nos casos de vulvoginite fúngica em 80-90% das vezes, o restante dos casos é atribuído a outras espécies como Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida parapsilopsis e outras consideradas menos susceptíveis a tratamentos convencionais e mais freqüentemente detectadas nos casos de recorrência.

Não existe ainda consenso sobre qual seria o melhor esquema para a profilaxia das recorrências da candidíase vulvovaginal em mulheres HIV-positivas. Alguns autores preconizam o uso de medicamentos tópicos durante o período pré-menstrual (cinco a sete dias) ou o uso de medicamentos via oral, no mesmo período ou em dose única.

As mulheres HIV-positivas têm apresentado maior índice de falha ao tratamento com o fluconazol, embora este seja considerado, por alguns autores, mais eficaz que o cetoconazol.

Embora a candidíase vulvovaginal não seja tradicionalmente considerada como uma doença sexualmente transmissível pode ocorrer transmissão através do sêmen contaminado ou pelo contato oro-genital. O tratamento concomitante do parceiro sexual tem diminuído as recorrências. É importante orientar as mulheres com recorrências freqüentes para não terem relação sexual ou usarem camisinha. Recomenda-se ainda o tratamento do parceiro sexual

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