PrEP e Preconceito – O PrEP não é uma bala de prata.
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Por Benjamin Ryan
Fornecer o medicamento para pessoas HIV-negativo não se destina como uma panacéia que irá deixar de lado todos os outros métodos de prevenção, um especialista ressalta. E somente o tempo dirá se a profilaxia pré-exposição (PrEP, em inglês) irá realmente ajudar a inibir a epidemia de HIV nos EUA, particularmente entre os homens gays.Obter sucesso em nível de saúde pública depende se o Truvada termina nos armários de remédio de uma massa crítica de pessoas com alto risco de contrair o HIV, e se eles terminam aderindo bem ao regime diário. já se passaram mais de dois anos desde que o Truvada, um comprimido que incluem os antiretrovirais tenofovir e emtricitabina, comum no tratamento do HIV foi aprovado para uso como preventivo ao vírus. Rios de tinta têm sido derramados nos últimos 12 meses sobre a aparente captação morna do PrEP. Mas evidências recentes sugerem que o PrEP está finalmente começando a se tornar popular entre os homens gays e que uma revolução florescente pode estar sobre nós. O que já é abundantemente claro é que fornecer medicamentos a pessoas HIV-negativo com um medicamento que pode ter tanto quanto 100 por cento de eficácia em prevenir o HIV pode ser uma transformação poderosa em nível individual. Das dúzias (quase todas elas homens gays) que dividiram suas estórias para este artigo sob estar tomando PrEP, muitos descreveram um renascimento pessoal e sexual que causou uma alteração na vida como, pela primeira vez, eles descobriram o que é fazer sexo sem medo.
“O PrEP fez eu me sentir bem sobre ser gay”, diz Evan (um dos quais preferiu usar apenas seu primeiro nome), um profissional do sexo em tempo integral de 22 anos que mora em Washington, D.C. “Crescer sendo gay ainda é muito difícil. A primeira coisa que aprendemos sobre nossa sexualidade é que algumas pessoas não gostarão de nós, e que nós provavelmente contrairemos HIV. Tomar o PrEP me permitiu entrar na minha sexualidade e me sentir poderoso.”O PrEP, ele acrescenta, “levou-me a aceitar todos os homens gays como amigos em potencial, parceiros sexuais ou parceiros de vida independente de seu status do HIV.” Quentin Ergane, 38, que trabalha como fornecedor de cuidados em uma casa para adultos com doenças mentais em Seattle, talvez seja o candidato perfeito ao PrEP. Apesar de estar muito familiarizado com as taxas alarmantemente altas do HIV entre seus amigos homens Afro-Americanos que fazem sexo com outros homens (MSM, em inglês); apesar de ter visto seu pai, seu primo favorito e seu melhor amigo todos morrerem de causas relacionadas à AIDS; apesar de um medo paralisante de se tornar HIV-positivo; e apesar de saber que preservativos poderiam ajudar a protegê-lo, ele os usa apenas indiscriminadamente desde que sua parceria doméstica terminou em 2009.
“Sair de um período de 10 anos sem usar preservativos e agora que você está solteiro ter que voltar a usá-los, eu simplesmente não tinha a sensação de que eu estava me aproximando de ninguém”, Ergane diz, acrescentando que a diminuição do prazer durante o sexo é outro fator, se menos importante, que contribui para seu desprezo pelo látex o que é um refrão comum entre homens gays. “Nem sempre me ocorre no calor do momento colocar um preservativo”, ele diz. “E também, esta atitude é muito antinatural. As pessoas realmente interrompem sua intimidade, sua conexão, sua paixão, seu tudo, e então colocam um preservativo e esperam que as coisas voltem ao mesmo nível?”Após iniciar com o PrEP no início deste ano, “eu finalmente me senti livre”, ele diz. “Pela primeira vez desde que eu era garoto, eu sei que minha sexualidade não será a causa da minha morte.” *** Quando homens gays descrevem não usar preservativos apesar das intenções para fazê-lo, eles geralmente irão usar uma linguagem sugerindo que foi um acidente amplamente fora de seu controle: “Foi um deslize.” Alguns podem até mesmo descrever como um estado mental extra-corporal: “Eu percebi que minha compatibilidade com o uso de preservativos tinha mudado.” Os críticos podem argumentar que isto se eleva a um truque de prestidigitador pátrio para desviar a culpa justificável por falhar em desenvolver um processo racional. Entretanto, como John Guigayoma, um rapaz de 28 anos de São Francisco, pode atestar, o sexo tem uma capacidade poderosa de passar por cima de tal raciocínio. Como Ergane, Guigayoma descobriu que seu comportamento sexual estava indo contra as práticas de prevenção ao HIV que ele estava ensinando – e a qual, no caso dele, ele também estava ensinando aos outros. Apesar de trabalhar em um provedor de educação em saúde, ele usava preservativos esporadicamente conforme ele lutava com a vergonha e a culpa de levar uma vida sexual que estava tornando-o incrivelmente infeliz, confuso e perdido. “Eu sentia que eu não podia confiar em mim mesmo e que havia algo de errado comigo”, Guigayoma diz. “Aquilo só acrescentou a toda minha própria vergonha: eu não estou fazendo o que eu deveria estar fazendo.” Sarit Golub, médico, PhD, um psicólogo no Hunter College na cidade de Nova York que está estudando o uso de Truvada por homens gays, diz que o maior benefício do PrEP é que ele “separa o ato da prevenção ao HIV do ato do encontro em potencial”, permitindo à mente racional de comandar o show. “Eu não posso confiar em mim mesmo para usar o preservativo”, Ergane diz, “mas eu posso confiar em mim mesmo para tomar este comprimido todos os dias.”
“O PrEP me ajudou a assumir o controle,” diz Guigayoma, que iniciou com o Truvada há um ano. Reduzindo seu risco de HIV com medicamentos deu a ele a chance de fazer um balanço de sua vida e tomar conta melhor de si mesmo holisticamente. Parte deste processo foi se perdoar por preferir sexo sem látex. “Talvez não haja nada de errado comigo,” ele explicou. “Talvez esta seja somente a maneira que eu quero viver minha vida sexual.”Tal vida sexual inclui um risco maior de infecções sexualmente transmissíveis quando comparadas àqueles que são fiéis ao preservativo. Os ativistas do PrEP acreditam que aqueles tomando Truvada seguindo os conselhos do Centro de Controle de Doenças (CDC) e fazendo os testes para STI no mínimo duas vezes ao ano levará a diagnósticos precoces e que o tratamento subseqüente irá contrabalançar a ausência do látex. Entretanto, tais atitudes realistas em relação ao preservativo estão causando profundas preocupações e até mesmo fúria entre alguns na comunidade gay. “Não é surpresa que as pessoas achem que eu sou irresponsável,” diz Guigayoma. “Mas é mais responsável reconhecer a realidade de nossa vida sexual e oferecer às pessoas opções com que elas possam trabalhar do que ditar uma tática de pré-venção em particular.” Aprovado para tratar o HIV desde 2004, o Truvada tem um longo histórico de acompanhamento apoiando a noção que é geralmente seguro e bem tolerado, e que os médicos podem monitorar facilmente qualquer desenvolvimento de disfunções renais ou redução na densidade óssea – os dois maiores efeitos colaterais de uso em longo prazo. A questão de resistência ao medicamento pode ser incerta, entretanto. Pesquisa do estudo iPrEx mostrou que ninguém que contraiu o HIV durante o estudo desenvolveu resistência ao medicamento. Mas a maioria dos participantes foi testada para HIV mensalmente, visto que qualquer um que mantiver os requerimentos mínimos do CDC para o PrEP irá receber somente testes de HIV trimestrais – dando ao vírus mais tempo de mutar-se. Outra preocupação é que o PrEP pode levar os homens gays a aumentar sua assunção de riscos sexuais, um fenômeno conhecido como compensação de risco. O argumento é geralmente enquadrado como um ou/ou entre Truvada e preservativos – tome a pílula, largue o látex – embora na realidade sobreposição no uso pareça comum. Tais pensamentos rígidos e dualistas se encaixam com a fala popular que “os preservativos falharam” com os homens gays – uma reivindicação derrotista que falha em reconhecer que sem o látex as taxas de HIV provavelmente seriam catastroficamente piores. Outros elementos tipicamente negligenciados neste debate são as muitas praticas comportamentais que os homens gays também usam para reduzir o risco de HIV, e os quais podem se fatorar em compensações de risco, tais como: “seroposicionamento”, na qual o parceiro soropositivo fica na posição passiva ou por baixo; “serotriagem”, na qual os homens tentam fazer sexo com parceiros do mesmo serostatus; favorecendo o sexo oral em detrimento do sexo anal; ou fazendo o parceiro que está por cima (parceiro ativo) retirar o membro antes da ejaculação. Nenhum dos estudos PrEP mostraram qualquer evidência de compensação de risco. Na verdade, tanto na fase placebo e na extensão aberta do iPrEx, os voluntários, todos os quais receberam aconselhamento de redução de risco, tenderam a ter um comportamento menos arriscado. Mas conforme o mundo gay começa a descobrir a PrEP, uma história diferente pode começar a emergir. Em uma entrevista no inverno, Robert M. Grant, pesquisador-chefe, médico e Mestre em Saúde Pública, professor universitário na Universidade da Califórnia, São Francisco, foi firme ao dizer que o Truvada não leva a compensação de risco. Mas quando o verão chegou ele reconheceu que ele estava começando a ouvir anedotas sobre o contrário. Os que estavam procurando por tal história não precisaram ir muito longe para encontrar o rapaz do pôster não-oficial do PrEP: Damon Jacobs, um terapeuta de Manhattan que ganhou o título ao recontar suas experiências com o Truvada em dezenas de canais da mídia. Descontrolado em seu entusiasmo por esta forma de prevenção ao HIV, ele não tem tido remorso sobre ter mudado do uso inconsistente do preservativo para uma existência quase completamente livre do látex desde que começou o PrEP. Isto não provou a escassez de pessoas dividindo suas próprias experiências com o PrEP para este artigo que relataram se engajar em graus variantes e vários tipos de compensação de risco. Alguns tomaram Truvada com o claro propósito de abrir os preservativos. Quentin Ergane, por exemplo, agora está apreciando ficar por baixo com mais freqüência durante o sexo. Entretanto, ambos estão tendo menos parceiros sexuais ultimamente. O tempo dirá quão comum a compensação de risco virá a ser. Uma questão crucial é se aqueles que assumiram riscos maiores também tomarão seus remédios. Uma combinação de compensação de riscos muito difundida e aderência irregular ao PrEP poderiam empurrar as taxas de HIV na direção errada. E se a compensação de risco entre pessoas tomando Truvada influenciar comportamentos similares em outros, as taxas de HIV poderiam aumentar entre os não-usuários do PrEP. *** “O PrEP funciona se você tomar”, de acordo com o pesquisador Robert Grant. De fato, ninguém no estudo iPrEx ou em sua fase aberta contraiu o HIV enquanto tomavam Truvada quatro ou mais dias na semana. Mas mesmo se o Truvada oferecer um tipo de proteção “a prova de balas”, nós ainda não sabemos se ele reduzirá os 50, 000 novos casos de HIV que teimam em consistir nos Estados Unidos a cada ano.A chave para fazer o sucesso do PrEP se espalhar sob medida, de acordo com Anthony Fauci, médico, diretor do Instituto Nacional de Doenças infecciosas e Alérgicas, é que o campo da saúde pública pare de “enganar-se dizendo que o HIV é um ‘empregador que oferece oportunidades iguais’”. Aproximadamente dois terços dos casos de HIV nos Estados Unidos são transmitidos através do sexo gay. Na verdade, o grupo de homens que fazem sexo com outros homens (MSM, em inglês) corresponde à única categoria de risco que recentemente não alterou o cenário: enquanto os heterossexuais e os usuários de drogas injetáveis têm visto as taxas caírem nos últimos anos, as taxas entre homens gays e bissexuais só aumentaram, especialmente entre os jovens.
“Nós temos tido um tremendo aumento no interesse”, diz C. Bradley Hare, médico, diretor de serviços em prevenção e cuidados com HIV no Centro Médico Kaiser Permanente em São Francisco, onde 250 pacientes estão no PrEP, comparado há 40 anos. “Tem crescido e se mantido no último ano.” Porque candidatos ao PrEP escolheriam não tomá-lo? Para começar, há a possibilidade de barreiras com o seguro (embora no PrEP sejam geralmente cobertas), preocupações com efeitos colaterais (fundadas ou infundadas), uma falta de vontade de tomar um remédio todos os dias, e medo de ser estigmatizado como uma pessoa promíscua que faz sexo sem proteção. Mas o maior bloqueio para os homens gays poderia ser sua própria falta de informação que o PrEP poderia beneficiá-los pessoalmente. Daskalakis publicou recentemente um estudo com homens gays em pontos de encontro na Cidade de Nova York, que descobriu que, dos 80 por cento que eram candidatos potenciais ao Truvada, mais de três quartos não achavam que eles corriam risco suficientes para usar o PrEP. Mas talvez o caso mais forte para o PrEP não seja necessariamente feito do contexto de encontros anônimos. Pesquisas criticamente negligenciadas sugerem que os gays estão muitos mais propensos a usar preservativo em um encontro casual e que entre um terço e somente acima de dois terços de transmissões entre homens ocorrem com seus parceiros primários. Em outras palavras: um monte de caras estão contraindo HIV de namorados, não de encontros sexuais. A janela de transmissão parece ser aberta geralmente quando há a necessidade de mostrar confiança e experimentar a intimidade em um relacionamento novo deixa o preservativo de lado – antes de os homens terem sido testados para HIV e discutido a monogamia. *** Infelizmente, um estudo ainda não publicado liderado pelo professor de psicologia e saúde pública da Universidade de Nova York, Perry Halkitis, PhD, Mestre em Saúde Pública, descobriu que jovens MSM em relacionamentos românticos estavam menos propensos a ver o uso em tomar PrEP apesar de não usarem preservativos. Do outro lado da moeda estão descobertas recentes de um estudo publicado recentemente de co-autoria entre Kristi Gamarel, PhD na Universidade de Brown e Sarit Golub da Faculdade Hunter que estudaram homens MSM adultos na Cidade de Nova York – um conjunto de homens mais velhos, com idade me´dia de 32 anos – que estavm em relacionamentos estáveis nos quais os dois eram HIV negativo. Quando os homens citaram a intimidade como a razão pela qual eles tinham relações sexuais sem preservativo com seus parceiros, a probabilidade que eles expressassem interesse no PrEP subiu para 55 por cento. Aqueles que relataram que tiveram relações sexuais sem preservativo com outra pessoa que não seu parceiro também foram mais propensos a dizer que eles usariam PrEP. Bem como deve ser levado em consideração de que o HIV atinge negros MSM de maneira mais desproporcional: Eles compõem por volta de um quinto de todas as infecções anuais nos Estados Unidos. Jovens negros MSM estão em risco particularmente mais alto. Um alarmante 12 por cento de jovens negros MSM em Atlanta contraem o vírus a cada ano. A chave para engajar esta população demográfica, diz Phil Wilson, fundador e CEO do Instituto da AIDS em Negros, é usar esforços dirigidos por iguais. “Alguém aparece com um tênis ou uma música de rap ou uma camiseta e fica popular no Bronx”, diz Wilson. “Quatro dias depois está nos cartazes em Watts e Compton. Então há mecanismos em voga que são usados todo santo dia para atingir os jovens negros.” Infelizmente, tentar obter Truvada geralmente significar batalhar com médicos de cuidados primários que se recusam a prescrever uma receita com a qual eles não estejam familiarizados, com a qual eles acreditam que levará a compensação de risco, e a qual eles erroneamente consideram altamente complexa para monitorar a segurança. Parte do problema se origina da decisão da Gilead em não anunciar o Truvada como PrEP. Ao invés disso, a companhia faz doações modestas a grupos de comunidade, universidades e agências de saúde pública as quais pegam alguma folga ao educar o público e os médicos. Isto permanece como um forte contraste a divulgação do controle de natalidade nos anos 60, quando a G.D. Searle & Company enviou um exército de “homens minuciosos” as clínicas dos médicos para promover o anticoncepcional Enovid. “Em alguns casos, pelo fato do sexo gay ser tão estigmatizado, ele está levando os médicos a fazer julgamentos inapropriados”, diz José Zuniga, PhD, Mestre em Saúde Pública, e presidente da Associação Internacional dos Fornecedores de Cuidados em AIDS. Até recentemente, a clínica da Kaiser Permanente em São Diego pedia que aqueles procurando PrEP assinassem um formulário que avisava, “A qualquer momento, o Fornecedor pode considerar interromper o PrEP se houver evidências contínuas de sexo arriscado ou der positivo para DST´s.” Não importa que tanto fazer sexo sem preservativo como contrair doenças sexualmente transmissíveis estejam na lista do que torna alguém um candidato ao PrEP em primeiro lugar. Lisa, uma mulher de 34 anos vivendo em uma grande cidade da Costa Leste que está querendo engravidar de seu namorado HIV-positivo, perguntou primeiro a sua ginecologista sobre o PrEP. “Assim que disse a ela que meu parceiro era soropositivo, o olhar que aquela mulher me deu foi de tamanho nojo,” Lisa se lembra. “Ela falou comigo como se eu fosse uma pessoa irresponsável e a escória da Terra.” Como é aparentemente altamente comum, a médica de Lisa disse que ela consultasse um médico de doenças infecciosas, que então disse a ela que ele não procurasse pessoas HIV-negativo e que ela fosse procurar seu primeiro médico, sujeitando ela a meses de idas e vindas conforme ela procurava um médico que simpatizasse com o PrEP. “Era tão humilhante,” Lisa disse. Daskalakis, por sua vez, teme que experiências como a de Lisa signifiquem que os médicos especialistas irão tornar-se o grande grupo que receitam Truvada e que os médicos comuns não irão fazer testes para selecionar candidatos em potencial ao PrEP. *** Dados de eficácia promissora à parte, descobertas preocupantes emergiram na fase aberta do iPrEx: os participantes tomaram quatro ou mais pílulas por semana apenas 33 por cento do tempo e aderiram diariamente 12 por cento do tempo. Felizmente, parece que os MSM tomando Truvada podem perder até TRE doses por semana e provavelmente permanecerem completamente protegidos. Estima-se que até mesmo tomando a pílula somente duas vezes na semana reduz o risco de HIV em 76 por cento. Nesta perspectiva, há esperança que as primeiras descobertas de um estudo contínuo de uso do PrEP no mundo real entre os MSM e as mulheres trans em São Francisco, Washington, DC, e Miami. Um mês dentro do estudo, os participantes estavam aderindo quatro ou mais vezes por semana em taxas de 92 por cento, 90 por cento, e 73 por cento, nas respectivas cidades. A aderência diária, entretanto, foi somente um respectivo 66 por cento, 45 por cento e 19 por cento. E se este estudo seguir as tendências da fase aberta do iPrEx , as taxas de aderência podem cair com o passar do tempo. Michael Weinstein, presidente da AIDS Healthcare Foundation (AHF), conselheiro da mídia em citações de oposição ao PrEP, insiste, “Não há prova na literatura científica que o PrEP seja uma abordagem bem-sucedida na saúde pública.” Ele aponta para o fato de que a baixa aderência tenha puxado para baixo a eficácia em nível populacional, e então ele demonstra os dados médios de redução de risco como falhas. A campanha de mídia de “Fatos do PrEp” se opõe ao PrEP como uma intervenção na saúde pública por estas razões. Mas outra maneira de olhar para uma eficácia mediana de 44 por cento é dizer que se você der o PrEP a um número bom de homens gays de alto risco, as taxas de HIV diminuirão. Estes dados também estão próximos da redução de aproximadamente 60 por cento no risco da transmissão de mulher para homem que a circuncisão masculina confere. Pesquisas estão começando a mostrar que a campanha massiva em circuncidar homens Africanos está não somente ligada a reduzir o HIV entre homens circuncidados, mas também entre as mulheres. O que nos leva de volta ao ponto de Daskalakis que o PrEP pode prevenir as pessoas de maneira eficaz de transmitir o HIV às outras, ao manter pessoas que estão fazendo sexo de alto risco de contrair o HIV em primeiro lugar. O argumento derradeiro de Weinstein é que a abordagem de prevenção dominante deveria focar em promover o uso de preservativos juntamente com o tratamento e diagnóstico de pessoas HIV-positivo, e que o PrEP deveria ser reservado para “casos especiais.” De fato, pesquisas recentes sugerem que ter uma carga viral indetectável torna praticamente impossível para pessoas soropositivas transmitir o HIV. Mas a baixa aderência aos antiretrovirais também puxa para baixo a eficácia do nível populacional de “tratamento como prevenção” (TasP, em inglês): Um estimado 75 por cento dos Americanos tratados para o HIV tem na verdade um vírus totalmente supresso. Outra maneira de olhar para isto é que somente 40 por cento de todos os Americanos diagnosticados com HIV estão em tratamento e apenas 30 por cento são viralmente supressos. Reconhecido, dar medicamentos para indivíduos com HIV é uma maneira muito mais objetivada de conter as transmissões do que dar Truvada a pessoas HIV-negativo na esperança de impedir qualquer HIV que eles possam encontrar. Mas todas estas coisas consideradas, o PrEP ainda está sendo mantido em um padrão muito mais alto: a aderência é sempre fatorada no debate sobre seu merecimento enquanto aquele elemento é amplamente ignorado quando se discute o TasP. Além do mais, somente uma minoria dos MSM aparentemente adere consistentemente ao preservativo. “Não há uma única pessoa que eu conheça que acha que o PrEP é perfeito ou que a aderência é uma questão critica,” diz Mitchell Warren, diretor-executivo do grupo de apoio de prevenção global ao HIV (AVAC, em inglês), que acrescentou que a aderência é critica para todas as formas de redução de risco do HIV. “Se houvesse uma intervenção perfeita, nós a preferiríamos,” ele diz. “Mas em 2014 a melhor abordagem é um patchwork de abordagens boas, mas não perfeitas. Por que nós iríamos querer desistir de qualquer uma delas não faz sentido para mim.” Pelos números Entendendo a eficácia do PrEP 44 por cento No experimento iPrEX com MSM e mulheres transgêneras que foram os primeiros a provar a eficácia do PrEP em 2010, ao grupo dado Truvada teve uma taxa de redução da infecção por HIV de 44 por cento quando comparado com o grupo placebo. 92 por cento Somente 51 por cento dos participantes atribuídos a tomar o Truvada no iPrEX detectaram a droga em seus sistemas, mas eles tiveram uma redução da taxa de HIV de 92 por cento quando comparados com aqueles com nenhuma droga detectável. O Centro Americano de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) afirma incorretamente que o uso consistente do Truvada reduz o risco de HIV em “até 92 por cento”. O dado não é o limite superior do risco de redução do Truvada com aderência perfeita; ele representa uma média de redução de risco entre aqueles tomando absolutamente qualquer droga. 99 por cento Uma modelagem específica (chamada de análise regressiva) baseada nos dados do iPrEX projetou que tomar Truvada sete dias por semana reduz o risco de HIV em 99 por cento. O dado verdadeiro, os pesquisadores estimam, poderia ser entre 96 por cento e maior do que 99 por cento. 100 por cento Na fase livre de placebo do iPrEx os pesquisadores analisaram os dados com o que é chamado de análise estratificada, que permitiu que a avaliação deles refletisse mais diretamente o fato que, como na fase inicial do iPrEX, ninguém contraiu HIV enquanto tomava Truvada quatro ou mais dias na semana: eles projetaram que aderir ao regime que favoravelmente oferece 100 por cento de eficácia. Um inconveniente de usar esta forma diferente de análise estatística foi um alcance de estimativas mais amplas: eles só poderiam especular com confiança que a eficácia era nada menos que 86 por cento. Este blog existe há 25 anos.
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Por quê ao invés de fazerem o uso da PrEP, as pessoas que querem fazer sexo sem camisinha não fazem um teste rápido de Hiv, Sífilis e Hepatite, até porque existem essas outras doenças também e com o teste rápido a pessoa já descarta três doenças de uma vez só e não apenas uma. Não será mais seguro fazer esse procedimento ????
Eu acho que vc está exigindo muito das pessoas.
Djavan escreveu:
“Por ser amor, invade e fim…” Isso responde ao seu questioamento