Há poucas provas de que os suplementos de vitamina D sejam benéficos para os doentes com infecção pelo VIH

Michael Carter

De acordo com investigadores do Reino Unido que publicaram um artigo na 28ª edição de AIDS, as provas de que os suplementos de vitamina D tenham benefícios para os doentes com vitamina D são insuficientes.

Os autores conduziram uma revisão sistemática de estudos examinando a prevalência da deficiência de vitamina D em doentes com infecção pelo VIH, os efeitos da terapêutica antirretroviral sobre os níveis da vitamina D, os efeitos da deficiência da vitamina D e da terapêutica antirretroviral sobre o metabolismo ósseo e o risco de fratura, bem como os benefícios dos suplementos da vitamina D.

Tanto os estudos transversais como os longitudinais mostraram que a deficiência da vitamina D é muito frequente entre os doentes seropositivos. Além disso, havia prova de que o início da terapêutica antirretroviral, especialmente com regimes que incluíam efavirenze (Stocrin®, também no comprimido de combinação Atripla®), era acompanhado por uma descida nas concentrações da vitamina D. Os estudos, também, demonstraram um aumento do turnover ósseo nos primeiros anos da terapêutica antirretroviral.

No entanto, as consequências clínicas da deficiência de vitamina D e do reduzido turnover ósseo não estavam esclarecidas. Nem havia prova suficiente para recomendar um uso alargado de suplementos de vitamina D por parte das pessoas seropositivas.

Sabe-se com certeza que a baixa densidade mineral óssea e a deficiência de vitamina D são ambos comuns nos doentes com a infecção pelo VIH. Por esta razão, a medição dos níveis da vitamina D está a tornar-se um componente padrão dos cuidados das pessoas seropositivas e os suplementos de vitamina D são muito usados.

Apesar disso, actualmente falta provas sobre os benefícios clínicos e a relação custo benefícios desta abordagem na gestão dos doentes.

Os investigadores fizeram, por isso, uma revisão dos resultados dos estudos recentemente publicados procurando informações relativas à questão da perda óssea, das suas causas possíveis e do tratamento nos doentes seropositivos.

A insuficiência da vitamina D foi definida como níveis entre 20-30 ng/dl, a deficiência como níveis entre 10-20 ng/dl e a severa deficiência como níveis abaixo de 10 ng/dl.

Prevalência da deficiência da vitamina D

A investigação no domínio público sugeriu que entre 29% e 73% dos doentes com a infecção pelo VIH tinham deficiência de vitamina D.

No entanto, o VIH per se não era a causa.

Em vez disso, os factores de risco eram semelhantes aos observados na população geral e incluíam ser de etnia negra ou hispânica, baixa exposição à luz ultravioleta, medição no outono ou inverno, aumento do IMC, tensão arterial alta e baixos níveis de exercício.

Os factores relacionados com o VIH e associados à insuficiência ou deficiência da vitamina D incluem a duração da infecção pelo VIH, a contagem das células CD4 abaixo de 200/mm3, uso actual da terapêutica antirretroviral e carga viral.

A importância da vitamina D nos efeitos relacionados com o VIH não foi clara, mas um estudo mostrou que doentes com níveis abaixo de 12 ng/ml no início do estudo tinham mais probabilidade de desenvolver SIDA ou morrer.

Deficiência da vitamina D e terapêutica antirretroviral

Tanto os estudos transversais como os longitudinais mostraram consistentemente que o tratamento com efavirenze resultou na redução dos níveis da vitamina D. Houve pouca ou nenhuma prova de que os inibidores da protease, os ITRNs ou o tenofovir (Viread®, também num comprimido de combinação Truvada® e Atripla®) reduzissem as concentrações da vitamina D.

No entanto, os investigadores acautelam que ainda não foi demonstrado o significado clínico de pequenas reduções de vitamina D observadas em doentes em terapêutica antirretroviral.

Deficiência da vitamina D, tratamento antirretroviral e níveis da hormona paratiroide

A hormona paratiroide ajuda a regular os níveis do cálcio. A doença da paratiroide causa osteoporose. Níveis elevados de hormona paratiroide eram comuns nos doentes em tratamento antirretroviral e foram associados à terapêutica que incluía tenofovir.

Deficiência de vitamina D, antirretrovirais e turnover ósseo

As provas disponíveis não mostraram uma relação entre a deficiência da vitamina D e o aumento do turnover ósseo. No entanto, sugeriu uma relação com a terapêutica antirretroviral. Além disso, o turnover ósseo pode aumentar nos doentes em regimes com tenofovir bem como em pessoas com hiperparatiroidismo secundário.

Deficiência da vitamina D, terapêutica antirretroviral e densidade mineral óssea

A investigação longitudinal demonstrou uma relação entre a deficiência da vitamina D e uma menor densidade mineral óssea na anca.

Foram reportadas consistentemente reduções na densidade mineral óssea entre 2% e 6% após o início da terapêutica antirretroviral, com estabilização após seis a doze meses de tratamento. O tenofovir e os inibidores da protease potenciados com ritonavir têm sido especialmente associados a perda óssea.

A dimensão desta perda inicial na densidade óssea é semelhante à observada no primeiro ano da menopausa. No entanto, o seu significado clínico, especialmente na população de doentes jovens, não está esclarecido. Além disso, deve ser ainda definido o papel da deficiência da vitamina D na perda óssea associada a antirretrovirais.

Deficiência da vitamina D, tratamento antirretroviral e fracturas

Os doentes com VIH têm cerca de 60% mais probabilidade de ter uma fratura do que as pessoas seronegativas.

No entanto, não está esclarecido se a causa seja a deficiência da vitamina D ou os efeitos secundários relacionados com o tratamento. A maioria destas fraturas foi devida mais a trauma do que à fragilidade.

Suplementos de vitamina D

Houve alguma prova de que os suplementos de vitamina D resultassem em mudanças transitórias nos níveis da hormona paratiroide. No entanto, não houve qualquer impacto na densidade mineral óssea, nos marcadores da inflamação ou nos níveis dos lípidos.

Recomendação para o teste da vitamina D e os suplementos

As linhas de orientação para os doentes com infecção pelo VIH recomendam a monitorização dos níveis da vitamina D para os que estão em risco de deficiência, bem como para as pessoas com osteopenia e osteoporose. Os suplementos são recomendados para os doentes com níveis da vitamina abaixo de 10 ng/ml.

Conclusões

Os autores comentam, “Dado que a maioria das pessoas seropositivas em tratamento antirretroviral tem menos de 50 anos, os benefícios de uma estratégia universal de “testar e tratar” para a deficiência da vitamina D em termos de prevenção de fraturas ainda devem ser definidos, especialmente se a vitamina D é administrada sem suplementos diários de cálcio”.

Concluem, “a incidência global das fraturas por fragilidade, especialmente nos doentes seropositivos mais jovens é baixa e isto deve ser tomado em consideração quando se decide medir os níveis [da vitamina D] e recomendar os suplementos de vitamina D.”

Referência

Childs K et al. Effects of vitamin D deficiency and combination antiretroviral therapy on bone in HIV-positive patients. AIDS 26: 253-62, 2012 .

Tradução

GAT – Grupo Português de Activista sobre Tratamentos VIH/SIDA