Antes dos medicamentos

1. O paciente tem o direito de decidir se quer ou não começar o tratamento?
Sim, é dele a resposta final: é ele quem deverá acostumar-se a horários rígidos para tomar os remédios, visitas regulares ao infectologista e ao laboratório para exames e à possibilidade de efeitos colaterais. Por isso, é recomendável que pense com calma e obtenha o maior número possível de informações, através de médicos, publicações especializadas e outros portadores do vírus.
Antes de optar, talvez seja melhor levar em conta algumas situações, como por exemplo, se está no meio de uma mudança; começando um novo emprego ou tendo dificuldades no campo afetivo. Nestes casos, talvez seja melhor adiar a decisão.

2. Por que tomar medicamentos anti-HIV?
A melhor maneira de combater o vírus é impedir sua multiplicação. É o que fazem os medicamentos anti-HIV, que devem baixar a carga viral, tornando-a indetectável e, se possível, restaurar a imunidade.
Para que o tratamento anti-HIV seja mais eficaz, é recomendável iniciá-lo antes que a pessoa tenha alguma doença e que o seu sistema imunitário esteja muito enfraquecido. É a razão pela qual, hoje, muitas pessoas infectadas pelo HIV fazem um tratamento enquanto dispõem de boa saúde.
Todavia, o início de tratamento raramente ocorre com urgência: é importante informar-se bem com seu médico, grupos e outras pessoas sob tratamento e se preparar antes de começar um tratamento anti-HIV.

3. Qual é o momento ideal para iniciar o tratamento com o coquetel?
Neste assunto, não há respostas prontas: ninguém sabe qual é o momento ideal para o início da terapia. A decisão vai depender das condições de saúde da pessoa e da linha científica adotada pelo médico. O certo é que no Brasil existe um consenso elaborado por técnicos do Ministério da Saúde, que indica parâmetros para início do tratamento. Segundo o documento, deve-se dar medicamentos quando a carga viral superar 100.000 ml e CD4 tornar-se inferior a 500mm³. Pessoas com CD4 maior que 500/mm³ só devem iniciar a terapia quando a carga viral for maior a 100.000 cópias/ml.
A terapia combinada vem apresentando bons resultados em diferentes estágios da infecção – pessoas com ou sem sintomas. Isso significa que não há evidências de que quem começar cedo vai atingir os melhores resultados.

4. Que critérios o médico irá usar ao escolher a melhor combinação de drogas?
O estado de saúde de cada pessoa, o estilo de vida e preferências pessoais vão influenciar a escolha das drogas anti-retrovirais. A seguir, alguns tópicos que devem, também, ser considerados:
– A combinação de drogas deve ser forte o suficiente para baixar a carga viral aos mais baixos níveis possíveis, que irão reduzir os riscos do surgimento de doenças oportunistas no futuro;
– Na terapia combinada é melhor não incluir nenhuma droga anti-retroviral que já tenha sido usada como monoterapia;
– Ao escolher a primeira combinação de drogas é importante planejar a longo prazo. O ideal é que o infectologista informe ao seu paciente qual é a segunda opção, caso a primeira falhe;
– Existe a possibilidade do aparecimento de efeitos colaterais. Assim, antes de iniciar a terapia é prudente levá-los em consideração e discuti-los com o paciente;
– Alguns anti-retrovirais interagem de maneira ruim com outros medicamentos que possam estar sendo tomados: podem tornar-se menos eficazes ou, por outro lado, até perigosos. É indispensável, portanto, que o médico esteja ciente das outras medicações utilizadas junto com o coquetel.

Benefícios dos remédios

1. Quais são os principais benefícios do coquetel e quanto tempo eles duram?
A terapia combinada previne o desenvolvimento das infecções, diminui a carga viral e aumenta a contagem de CD4. Algumas semanas após o inicio do tratamento, muitas pessoas sentem que recuperaram o apetite e o peso e ainda, sua energia e bem-estar. Pode-se, inclusive, recuperar ou aumentar o interesse sexual.
Entretanto, ainda não se sabe com certeza durante quanto tempo a combinação de drogas irá manter seus benefícios: até agora, mostrou-se efetiva por, pelo menos, dois anos.

Dieta nutricional

1. Seguir uma determinada dieta nutricional ajuda a absorção dos remédios?
Algumas das drogas anti-retrovirais, como 3TC, nevirapina e AZT não têm nenhuma especificação de dieta e podem ser tomadas durante ou fora das refeições. Entretanto, outras drogas, como ddl, ddC, d4T e indinavir devem ser tomadas de estômago vazio, geralmente duas horas após as refeições ou uma hora antes.
Por outro lado, alguns remédios com o ritonavir e a delavirdina devem ser ingeridos com alimentação específica, sendo que o primeiro pede uma refeição gordurosa e o outro, com baixo teor de gordura.
Cabe ao médico fornecer por escrito as informações sobre como tomar cada componente do coquetel indicado, fazendo o possível para facilitar a dieta.

Doses esquecidas

1. Como fazer para não esquecer de tomar os remédios, evitando atrapalhar o tratamento?
O melhor jeito é tomar cada droga na dose certa, no horário certo e de acordo com recomendações nutricionais. Com cuidado e planejamento, a maioria das pessoas se acostuma com a rotina e não a considera tão difícil quanto parece.
Caso haja dificuldades, seguem algumas sugestões que podem ajudar:
– Antes do início do tratamento, pode-se praticar por alguns dias ou semanas com balas jujuba ou vitaminas, que darão uma boa idéia a respeito da nova rotina e a noção sobre como se adaptar a ela.
– Há algumas caixinhas de remédios que contêm compartimentos separados para cada dose diária. Dessa maneira, é possível visualizar se foi ingerida a dose exata.
– Ajuda usar relógios com alarmes sonoros que tocam nos horários das doses.

2. E se esquecer uma dose?
Em geral, não vai causar nenhum dano tomar as drogas até uma hora depois do horário correto. Entretanto, se a pessoa só perceber várias horas depois que esqueceu de tomar o remédio, é melhor aguardar a próxima dose.
Não é recomendado tomar uma dose dupla.

Drogas disponíveis

1. Quais são as drogas anti-retrovirais atualmente disponíveis?
Durante bastante tempo o AZT (lançado em 1987) foi o único remédio disponível no controle do HIV. Agora, há 17 drogas que compõe o arsenal contra o HIV. São elas:
– Inibidores da protease: indinavir (Crixivan); ritonavir (Norvir); saquinavir (Invirase ou Fortovase); nelfinavir (Viracept); amprenavir (Agenerase); lapinovir (Kaletra)
– Inibidores da Transcriptase Reversa Nucleosídeos: zidovudina (Retrovir ou AZT); didanosina (Videx ou ddI); zalcitabina (Hivid ou ddC); estavudina (Zerit ou d4T); lamivudina (Epivir ou 3TC); combivir (AZT + 3TC); abacavir (Ziagen); Trizivir (AZT + 3TC + abacavir)
– Inibidores da Transcriptase Reversa Não Nucleosídeos: nevirapina (Viramune); efavirenz (Sustiva); delavirdina (Rescriptor).

Efeitos colaterais

1. Como diminuir os efeitos?
Visando à diminuição ou eliminação de alguns efeitos colaterais, médicos e pacientes estão experimentando trocar o esquema de drogas. Vários estudos em andamento sugerem que estas estratégias podem ser bem-suce
di
das no caso de redução de níveis de triglicérides e colesterol – ao contrário do que ocorre com a lipodistrofia, para a qual, até o momento, não existe resposta definitiva.
Em alguns casos, as reações adversas são mais severas no início do tratamento, mas diminuem com o tempo, se a pessoa puder tolerá-las. Em outros, podem ser controladas pela sensibilização, isto é, iniciar-se a droga com dose menor do que a habitual, aumentando-a gradativamente.
De qualquer forma, conscientização é a palavra-chave na hora de aliviar ou eliminar os efeitos colaterais dos antivirais: cabe aos médicos informar seus pacientes sobre as potenciais reações (em tempo: a grande maioria não experimenta reação alguma). Por outro lado, é obrigação do paciente comunicar ao médico todas as sensações diferentes devidas aos remédios, mesmo as aparentemente simples.

2. Há efeitos secundários específicos relacionados a um tipo de droga antiviral?
Certas classes de drogas são associadas com maior freqüência a efeitos secundários específicos. Por exemplo, alguns análogos de nucleosídeos (AZT, ddI, 3TC, etc) tendem a causar reduções no número de glóbulos brancos e toxicidade mitocondrial (ataque a filamentos no interior das células). Alguns inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos (delavirdina, nevirapina, efavirenz) causam mais reações cutâneas (doenças na pele). Já o tratamento anti-HIV de longo prazo – especialmente os que empregam regimes que incluem um inibidor da protease (indinavir, saquinavir, ritonavir, etc) – é associado a elevações do nível de gordura no sangue (diabetes) e redistribuição de gordura no organismo (lipodistrofia).

3. Quais são os efeitos colaterais mais comuns das drogas antivirais?
Entende-se por efeitos colaterais – também conhecidos como efeitos secundários, toxicidade farmacológica ou reações adversas – qualquer reação inesperada produzida por um medicamento. Podem ser leves e transitórios; moderados e persistentes; graves ou potencialmente mortais e, infelizmente, alguns destes efeitos não são confirmados até que o fármaco esteja aprovado, devidamente comercializado e utilizado por milhares de pessoas.
Os efeitos colaterais mais freqüentes que se apresentam no início do tratamento incluem cansaço, náusea, vômitos, diarréia, dores musculares, dor de cabeça e irritação de pele. Outros efeitos colaterais variam de acordo com o tipo de remédio que está sendo usado. Pacientes com Aids em estágio avançado tendem a apresentar reações adversas com mais freqüência.

Exame CD4

1. Qual a finalidade do teste para verificar o número de células CD4?
O exame de CD4 é um dos principais indicadores do acompanhamento clínico-laboratorial das pessoas vivendo com HIV/Aids. Uma pessoa cujo sistema imunológico funciona bem, sem estar enfraquecido, possui habitualmente cerca de 500 células CD4 ou mais por mm³ de sangue. O médico poderá aconselhar o início do tratamento com a terapia anti-HIV quando o nível de CD4 encontra-se entre 350 e 200 mm³, com tendência a diminuir.

Atualmente, de acordo com o consenso brasileiro para a terapia anti-retroviral em pacientes adultos, o tratamento é sempre indicado quando a taxa de CD4 estiver abaixo de 200. Como nesse estágio o sistema imunológico encontra-se muito enfraquecido, além do coquetel é possível que sejam introduzidos medicamentos para prevenir doenças oportunistas.

Exame de Carga Viral

1. Para que serve o teste de carga viral?
Indica a quantidade de cópias de HIV em um mililitro de sangue. Os resultados podem variar de “indetectável” até milhões de cópias. Quanto mais o HIV se multiplica no organismo, mais a carga viral se eleva. Níveis altos sugerem riscos de evolução da Aids e baixa do CD4.
A carga viral é medida em número de cópias (por exemplo: 10.000 cópias por ml de sangue). Ela é considerada “indetectável” quando está tão baixa que os testes utilizados atualmente não a podem medir: há diferentes tipos de testes, mas alguns não conseguem detectar quantidades menores do que 400-500 cópias de HIV. Por outro lado, há testes de carga viral mais precisos, capazes de detectar quantidades de até 20-50 cópias.
Como carga viral “indetectável” não é sinônimo de vírus inexistente no organismo, pessoas com este marcador podem transmitir Aids, seja através de sexo desprotegido; transfusão, se for sangue não testado; uso compartilhado de seringas e agulhas e aos bebês, no caso das grávidas.

Falhas e resistência

1. É possível perceber que o tratamento já não está mais funcionando adequadamente?
Se a carga viral aumentar rapidamente – ou de maneira sistemática, durante um tempo –, mesmo com o uso da terapia combinada, isto indica que se está diante de um HIV resistente à alguma droga.
Para evitar resistência viral é recomendado:
– não incluir na terapia combinada drogas anti-retrovirais que já tenham sido usadas em monoterapia (uso de um só remédio);
– tomar as drogas nos horários certos e com dieta adequada;
– encontrar uma combinação que consiga reduzir a carga viral e mantê-la muito baixa – preferivelmente em níveis indetectáveis.

2. O HIV pode tornar-se resistente às drogas, ainda que o tratamento seja seguido à risca?
Sim. O HIV pode produzir cópias que demonstram habilidade natural de continuar a reprodução, mesmo que a pessoa esteja sob terapia combinada. Assim, o organismo chega a apresentar uma nova população de HIV, resistente a uma ou mais drogas específicas. Para descobrir se a droga é resistente e, então, poder trocar a combinação de drogas para uma mais eficiente, o médico deve pedir um exame de sangue conhecido como genotipagem e fenotipagem.
É bom lembrar que quando o vírus da Aids desenvolve resistência a uma droga específica pode também apresentar resistência cruzada com outras drogas que pertençam à mesma “família”. Por exemplo, se o HIV desenvolve resistência a um inibidor da protease, ele também poderá ter resistência cruzada a outro inibidor da protease. Isto é, não funcionará, ainda que a pessoa nunca o tenha utilizado.

3. Por que a terapia falha para algumas pessoas?
Os medicamentos atuais são eficientes, mas o HIV não é fácil de ser combatido. Pode, às vezes, se transformar (o vírus tem alto poder de mutação) e escapar à ação dos tratamentos. Fala-se então de um vírus “resistente” a um ou mais medicamentos. Quando se realiza um tratamento, a melhor estratégia é procurar diminuir ao máximo a carga viral através de medicamentos.
Para que as drogas anti-retrovirais funcionem é necessário que se mantenham sempre presentes no sangue, em certo nível. Se este nível cair demais – caso as doses forem puladas, não tomadas em horário certo ou não forem seguidas as determinações nutricionais – a ação não será tão eficiente e o HIV vai continuar a produzir mais cópias. Por outro lado, as falhas podem ocorrer pelo fato de algumas pessoas apresentarem o bolismo mais veloz do que as outras – as drogas são processadas e eliminadas de uma maneira muito rápida pelo organismo, restando nível insuficiente na corrente sangüínea – ou dificuldade de absorção correta do medicamento, devido a danos nas paredes intestinais causados pelo próprio HIV.

Funções do coquetel

1. Como agem os medicamen

tos?
O HIV infecta as células do sistema imunológico – principalmente as células CD4 – e as utiliza para fazer novas cópias do vírus. Estas cópias, então, continuam infectando outras células vizinhas. Com o tempo, isso vai diminuindo a habilidade do corpo em combater infecções.
As drogas anti-retrovirais agem impedindo o HIV de se reproduzir dentro das células CD4 e cessando a infecção de novas células pelas suas cópias. Ao fazer isto, a quantidade de HIV no organismo diminui e o dano que ele pode causar ao sistema imunológico também é reduzido.

2. O que é terapia combinada?
Significa usar duas ou mais drogas juntas, o que popularmente se conhece como coquetel. Monoterapia é o uso de uma droga por vez.
Foi provado que terapia combinada é muito mais eficaz e duradoura do que monoterapia, na tarefa de reduzir a quantidade de HIV presente no organismo, prevenindo, assim, o desenvolvimento dos sintomas da Aids: quando uma população de vírus é combatida por mais de uma droga, torna-se mais raro o surgimento de vírus mutantes ou resistentes.
Hoje, a monoterapia é utilizada somente por gestantes infectadas pelo HIV, em esquema de quimioprofilaxia da transmissão mãe-filho.

Mudanças no esquema

1. O que pesa na hora do médico decidir trocar a combinação de medicamentos?
As mudanças, normalmente, ocorrem devido a efeitos colaterais sérios; dificuldades de adesão à terapia prescrita ou diminuição da eficiência do tratamento – há sinais de que as drogas já não estão funcionando como deveriam.
Se a dificuldade refere-se à adesão ao tratamento, é bom observar se o problema não tem a ver com a quantidade de comprimidos; o número de tomadas ou as recomendações nutricionais. Cheque: pode haver outras maneiras mais agradáveis de se tomar os remédios.

Quando parar?

1. O tratamento com antivirais tem início, meio e fim?
Até o presente momento, não existe encerramento ou fim de tratamento da infecção pelo HIV: uma vez iniciado, é mantido indefinidamente, como ocorre em diversas doenças crônicas como diabetes e hipertensão.
Os esquemas antivirais, entretanto, podem ser modificados de acordo com a necessidade (falha terapêutica, resistência ou intolerância aos medicamentos) e algumas profilaxias podem ser suspensas, de acordo com a melhora da pessoa. Mais recentemente surgiram as estratégias de interrupção temporária do tratamento – conhecidas como drug holidays – mas as pesquisas ainda se encontram em fase inicial. Não há, portanto, base científica para apoiar tal conduta.

Fonte: Beta (Bulletin of Experimental Aids Treatments, Publicação da San Francisco Aids Foundation); site do Pela Vidda Rio de Janeiro (www.pelavidda.org.br) e jornal O Estado de São Paulo.