As linhas de orientação para o tratamento da sífilis em doentes com o VIH baseiam-se em “evidências” pouco fundamentadas

As taxas de falência do tratamento variavam de modo considerável e chegavam até aos 31% para a sífilis latente. No entanto, os investigadores crêem que a explicação mais provável baseia-se em factores aleatórios e não na fraca eficácia do tratamento.

Desde o seu desenvolvimento em 1940, a penicilina tem continuado a ser o tratamento preferencial para a sífilis. As actuais linhas de orientação do Reino Unido e dos E.U.A. recomendam que a infecção seja tratada injectando intramuscularmente penicilina G benzatínica de longa acção. O antibiótico oral doxiciclina é uma terapêutica alternativa para os doentes com alergia à penicilina.

A azitromicina é um outro antibiótico oral que, também, pode ser activo contra a sífilis. No entanto, por rotina, o seu uso não é recomendado porque a estirpe “Street 14” da sífilis é naturalmente resistente a este antibiótico. Para os doentes com neurosífilis, prefere-se uma terapêutica com penicilina em dose elevada por via intravenosa.

As actuais linhas de orientação dos E.U.A recomendam a mesma terapêutica para os doentes seropositivos, mas com um acompanhamento mais intensivo.

No entanto, há incertezas quanto ao melhor tratamento para a sífilis para os doentes infectados pelo VIH. De facto, uma sondagem aos médicos norte-americanos revelou que dois terços usavam tratamentos não padronizados para este grupo de doentes. Há também testemunhos no Reino Unido de doentes seropositivos com uma contagem elevada de células CD4 e com sífilis precoce a serem tratados durante 14 dias com injecções intramusculares, uma terapêutica que provavelmente comporta incómodo e sofrimento considerável para os doentes.

Por causa destas incertezas, os investigadores de Baltimore fizeram uma revisão sistemática da literatura relativa ao tratamento da sífilis para os doentes com VIH.

Estabeleceram critérios de inclusão muito alargados:

Diagnóstico de sífilis feito com base no diagnóstico serológico ou observação microscópica.

Os estudos que envolveram 10 ou mais doentes dos quais pelo menos um fosse seropositivo.

O estatuto VIH dos doentes fosse conhecido no momento do diagnóstico da sífilis ou próximo (máximo um ano).

Tanto o tipo como a duração da terapêutica com antibiótico estarem documentados.

Os resultados tivessem sido reportados pelo menos seis meses após o tratamento para a sífilis precoce e doze meses após o final da terapêutica para a sífilis tardia latente e neurosífilis.

A pesquisa inicial da literatura identificou 1 380 estudos. No entanto, apenas 23 preencheram os critérios e apenas dois destes estudos foram avaliados como de boa qualidade.

“Os critérios de entrada do nosso estudo não eram demasiados restritivos. Na realidade escolhemos os critérios menos restritivos possíveis mas que permitiriam uma interpretação clinicamente significativa dos dados”. Comentam os investigadores.

Afirmam de seguida que, “mesmo os ensaios randomizados de alta qualidade não avaliaram a eficácia do tratamento da sífilis nos doentes seropositivos como um resultado de primeira importância”.

As taxas de falência do tratamento para a sífilis precoce variavam entre 7% e 22%. A taxa de falência da terapêutica para a sífilis latente variou entre 19% e 31% e entre 27% e 28% dos doentes não respondeu ao tratamento para a neurosífilis.

“Dos resumos dos estudo…apenas alguns tinham controlos com pessoas seronegativas para o VIH”, evidenciaram os autores. Embora nestes estudos os doentes seropositivos tivessem mais probabilidade de ter uma falência terapêutica do que os doentes seronegativos, “a maioria das comparações não foi estatisticamente significativa devido ao número reduzido de participantes.”

Historicamente, as taxas de falência do tratamento com penicilina para a sífilis precoce e latente nos doentes seronegativos variam entre 3% e 10%.

Embora os investigadores considerem a possibilidade de que este tratamento seja menos eficaz nos doentes com VIH, crêem que há outras explicações para as taxas elevadas de falência observadas nos estudos.

O período de acompanhamento na maioria dos estudos foi inferior aos 24 meses recomendados nas linhas de orientação e “isto pode ter inflacionado as taxas de falência serológica”.

Alterações subjacentes no líquido cefalorraquidiano não relacionadas com a sífilis também podem ter complicado a interpretação dos resultados do tratamento para a neurosífilis. “A principal aferição clínica da actividade da sífilis, o exame serológico, não é específico para o treponema e pode não reflectir a microbiologia subjacente”, observam os investigadores.
Os autores concluem que o melhor tratamento para a sífilis em pessoas seropositivas para o VIH é desconhecido. Portanto, “qualquer recomendação nesta população é, afinal, baseada em dados objectivos limitados”.

Blank LJ et al. Treatment of syphilis in HIV infected subjects: a systematic review of the literature. Sex Transm Infect, edição online, 10.1136/sti.2010.043893, 2010 (Clique aqui para consultar o abstract).