Drogas e AIDS

Durante o curso da pandemia da AIDS, aprendemos uma quantidade considerável sobre a interseção da infecção pelo HIV e tuberculose (TB). A tuberculose é uma das principais causas de morte entre as pessoas que vivem com o HIV; em todo o mundo, 14 milhões de pessoas são co-infectados com Mycobacterium tuberculosis e HIV [1]. Infecção pelo HIV aumenta o risco de reativação latente M. tuberculosisinfection, colocando pessoas HIV-positivas em maior risco de desenvolver TB [2]. Infecção pelo HIV também aumenta o risco de progressão rápida TB após a aquisição primária de M. tuberculosis ou reinfecção [3]. TB pode acelerar a progressão da doença HIV via ativação imune e está associada a uma maior taxa de mortalidade e menor sobrevida de pessoas HIV-positivas [4]. O risco de aumento de TB como a contagem de células CD4 diminuem; da mesma forma, as taxas de mortalidade mais elevadas associadas com TB ocorrem em pessoas com as mais baixas contagens de células CD4 [5].

Assumiu-se que, muito cedo durante a história natural da doença HIV-antes de uma diminuição significativa na contagem de células CD4-ocorre o risco de TB e é relativamente baixo. Por isso, é surpreendente e fascinante , nesta edição do The Journal of Infectious Diseases, Sonnenberg et al. ,relatar evidências em contrário. Em uma grande coorte de mineiros de ouro na África do Sul, os autores descobriram que o risco de TB duplicaram no primeiro ano de infecção com o HIV. Não inesperadamente, esse risco aumenta ainda mais nos anos seguintes.

Estudos anteriores sugeriram a possibilidade de que a incidência de TB pode aumentar logo após a infecção com o HIV, mas estes estudos não tinham o poder de quantificar um risco estatisticamente significativo. Houve várias características da coorte analisada por Sonnenberg et al. que lhes permitiu avaliar o padrão de risco temporal da TB após a soroconversão HIV: a incidência de TB no grupo era muito alto, e a coorte tinha uma alta taxa de soroconversão HIV. Sonnenberg et al. foram capazes de analisar resultados entre 23.874 mineiros, incluindo 2.737 mineiros com uma documentada soroconversão de HIV. TB de capacidade de diagnóstico permitiu o diagnóstico definitivo de TB, e da coorte tinha acesso consistente aos cuidados de saúde de confiança.

No estudo, os mineiros que foram testados para HIV na doença sexualmente transmissível (DST) clínicas, durante a internação, ou como parte de inquéritos de soroprevalência, durante o período de estudo designado eram elegíveis para a inscrição. Os mineiros foram acompanhados até eles desenvolveram TB pulmonar, morrer, ou deixar as minas. Mineradores HIV-negativos também foram censurados de análise em 1 ano após o último teste negativo HIV. TB foi detectada durante exames anuais de rotina ou visitas iniciadas pelo paciente ao hospital ou uma clínica de DST. Ao longo do período de estudo, foram realizadas  repetições  dos testes de HIV principalmente durante as visitas iniciadas pelo paciente ao hospital ou STD (ou outros) clínicas, bem como durante pesquisas de soroprevalência.

O design analítico cuidadoso e complexo do estudo de Sonnenberg et al. foi necessário devido à natureza aberta da coorte e um desejo de minimizar a inclusão de incidente TB entre os mineiros com status de HIV incerto ou desconhecido. A frequência bastante variável e localização de testes de HIV levanta a questão de se os riscos de TB eram diferentes, por exemplo, entre os mineiros que foram testados para HIV apenas uma vez durante um inquérito de soroprevalência e mineiros que foram testados várias vezes em visitas iniciada no paciente para uma clínica de DST. Sonnenberg et ai. lidou com esse viés potencial em análises de sensibilidade, ao excluir os testes de HIV realizados em enfermarias de clínica médica ou TB, e os autores relatam um aumento da incidência de TB semelhante dentro do primeiro ano de soroconversão HIV.

Quando os métodos de diagnóstico da TB em mineiros foram considerados, o que incluiu a avaliação após a apresentação iniciada pelo paciente d o hospital ou clínicas médicas e exames anuais de rotina, a questão do viés apuração surge. Sonnenberg et al. corretamente afirma que os médicos nas minas de ouro são susceptíveis de ter um alto grau de suspeita de TB, independentemente do status HIV de um mineiro, por causa da incidência e prevalência de TB nas minas. No entanto, os mineiros HIV-positivos podem apresentar às instalações médicas com mais freqüência por causa do desenvolvimento de sintomas clínicos relacionados com o HIV de doença, portanto, potencialmente polarização para uma maior avaliação e detecção de TB entre os mineiros HIV-positivos. Outro desafio que se coloca é dos diferentes ritmos de atrito entre mineiros HIV positivos e negativos na análise. Para os mineiros HIV-negativos com apenas 1 teste de HIV, o período de follow-up incluídos na análise seria apenas um ano, ao passo que, para os mineiros HIV-positivos, o período de acompanhamento incluídos na análise provavelmente seria, em média , mais longo. A duração mais curta de follow-up para os mineiros HIV-negativo pode se traduzir em uma diminuição da chance de detectar o desenvolvimento de TB, diminuindo potencialmente a incidência estimada de TB nesta população. No entanto, uma média de 1,1 anos de follow-up para os mineiros HIV positivos e negativos fornece dados suficientes para revelar a descoberta mais fascinante do estudo de Sonnenberg et al: a duplicação da incidência de TB no primeiro ano de soroconversão HIV.

Porque é que o risco de desenvolver TB aumentou cedo durante o curso da infecção pelo HIV? A desregulação imunitária profunda que ocorre logo após a infecção com HIV pode desempenhar um papel. Imediatamente após a infecção aguda por HIV, uma pessoa passa por um período de imunossupressão generalizada que é marcada pela diminuição da resposta aos antigénios previamente expostas [6,7]. Esta disfunção de células T, o qual não é claramente correlacionada com a contagem de células CD4 e pode durar meses [7], pode ser um mecanismo que permita a progressão cedo após a infecção com tuberculose HIV. O curso temporal da perda de resposta a antígenos do M. tuberculosis com início no momento da infecção aguda pelo HIV carrega uma investigação mais aprofundada, pois pode lançar luz sobre esta questão.

Outra explicação possível para de Sonnenberg et al. E a constatação de um risco aumentado de TB precocemente no decorrer da infecção por HIV é que os mineiros que desenvolveram TB durante o primeiro ano de infecção com HIV representam um subconjunto dos progressores rápidos. Em estudos iniciais da AIDS, apenas 2% a 3% dos pacientes evoluíram para um diagnóstico clínico de AIDS dentro de 2-3 anos de soroconversão HIV [8]. No entanto, a co-infecção com> 1 cepa do HIV tem sido cada vez mais relatada em coortes de africanos [9, 10], e as taxas de rápida progressão da doença pode ser muito maior nessas pessoas duplamente infectadas. Em um estudo recente de 34 pacientes HIV-positivos com datas de seroconversão conhecidos e dados doença em resultados, 5 foram encontrados para ser duplamente infectados (ou seja, eles ou foram co-infectados com duas variantes virais no momento da soroconversão ou foram superinfectado com um segundo viral variante em uma data posterior); em todos os 5 destes pacientes, o tempo para uma contagem de células CD4 <200 células / ul foi <3,1 anos, o que é muito mais curto do que o tempo típico de 8-10 anos [9]. Em sonnenberg et al., dos 138 mineiros no grupo incidente-HIV-infecção (ou seja, aqueles que apresentaram soroconversão durante o período de estudo) que desenvolveram TB durante o período do estudo, 30 desenvolveram a doença durante o primeiro ano de HIV infecção. É possível que alguns destes mineiros foram infectadas com> 1 estirpe do HIV, resultando num decréscimo mais rápido na contagem de células CD4, que levou a reactivação de uma infecção latente por M. tuberculosis.

É interessante observar se o risco aumentado de TB precocemente no decorrer da infecção por HIV é devido à reativação de uma infecção ou de M. tuberculosis recém-adquirida. Para lançar luz sobre esta questão, Sonnenberg et al. realizpu fingerprinting molecular em isolados disponíveis. Entre seroconversores HIV, os autores encontraram que os isolados originais TB estavam presentes em 57% (8/14) dos mineiros que desenvolveram TB dentro de 2 anos de soroconversão HIV, em comparação com 20% (3/15), que desenvolveu TB depois. Os pacientes isolados originais são mais propensos a ter desenvolvido TB via reativação, enquanto os pacientes isolados que são compartilhados entre uma coorte são pensados para ter sido recentemente infectados. Tanto a reativação e a infecção por M. tuberculosis recém-adquirida são plausíveis no contexto da imunossupressão aguda que está associada com a infecção primária com HIV e a doença por VIH e rapidamente progressiva diminuição na contagem de células CD4. Os números do estudo de Sonnenberg et al. são muito pequenos para tirar uma conclusão definitiva no que diz respeito ao tipo de TB que predominou após a soroconversão HIV. É possível que os riscos tanto de nova infecção de tuberculose e reativação da doença M. seja aumentada.

O aumento do risco de TB precocemente durante o curso da infecção pelo HIV tem várias implicações importantes para prever o impacto do HIV sobre a epidemia mundial de TB. Apesar de ser difícil generalizar a magnitude do aumento da incidência encontrada na população altamente especializado dos mineiros de ouro e aplicá-lo para o resto do mundo em desenvolvimento, é provável que um certo aumento significativo na incidência ocorra durante o primeiro ano após o VIH soroconversão. Embora os modelos atuais que estimam a carga global de TB reconhecer a forte associação entre a incidência de TB e prevalência em adultos HIV [11, 12], eles não representam o maior risco de TB precocemente durante o curso da infecção pelo HIV. Reformulando  esses modelos no contexto desses novos dados é suscetível de afetar a carga calculada de TB-e não apenas para as pessoas HIV-positivas, mas para a comunidade em geral também [13].

O risco aumentado de TB precocemente no decorrer da infecção por HIV também tem implicações importantes para a prevenção da tuberculose em pessoas soropositivas. Métodos potenciais incluem o uso de drogas anti-retrovirais e quimioprofilaxia para infecção por tuberculose latente. Dados da África do Sul sugerem que o uso da terapia anti-retroviral altamente ativa eficaz na redução da incidência de TB associada ao HIV em pessoas com contagens de células CD4 <350 células / ml [14]. Se as pessoas que desenvolvem TB precocemente durante o curso da infecção pelo HIV representam progressores rápidos com contagens de células CD4 baixas, então a determinação da contagem de células CD4 pode ser tudo o que é necessário para identificar o subconjunto de pessoas que estão em maior risco.

Alternativamente, se a maioria das pessoas que desenvolvem TB precocemente durante o curso da infecção pelo HIV têm contagens elevadas de células CD4 e não há indicações para terapia anti-retroviral, em seguida, o tratamento de latente infecção de tuberculose pode ser o caminho mais viável para reduzir o risco de TB. Dados do Uganda sugerem que o tratamento da infecção latente por M. tuberculosis pode fornecer proteção contra a TB em pessoas HIV-positivos; a duração da proteção foi aumentada para três anos por uso de esquemas de tratamento combinado  com rifampicina [15]. No entanto, a definição e implementação de terapia preventiva ideal para a TB na África é uma tarefa desafiadora. A duração ótima do tratamento e os regimes ótimos são desconhecidos e estão atualmente sob investigação. Programas de terapia preventiva também exigem a exclusão de tuberculose ativa, o que pode ser difícil em locais com recursos limitados.

Talvez a implicação mais imediata e universal destes dados importantes de Sonnenberg et al., seja a necessidade de expandir os serviços de testagem do HIV confiáveis e acessíveis em áreas onde a tuberculose é endêmica. A identificação exata da infecção não diagnosticada HIV é o primeiro passo necessário para a implementação de medidas de prevenção que visam reduzir a propagação de M. tuberculosis e co-infecção HIV. A avaliação atempada e fiável de TB em pessoas HIV-positivas é outro componente-chave que precisa ser reforçada para conter a epidemia. A iniciativa de protesto que foi estabelecida em três países da África pela Organização Mundial de Saúde tem como objetivo desenvolver uma resposta mais coerente para TB em locais onde a prevalência do HIV é elevada através da combinação de um melhor acesso a alta qualidade de serviços de aconselhamento e testagem rápida com reforçado de despistagem às TB [16]. Relatórios preliminares destes locais indicam que tais esforços de colaboração entre HIV / AIDS e programas de controle da tuberculose são viáveis e eficazes [16]. Melhoria das ligações entre o HIV e TB serviços clínicos e de saúde pública será fundamental para lidar com eficácia os desafios deste coepidemic.

1. Padmini Srikantiah1,2,
2. Edwin Charlebois1 e
3. Diane V. Havlir3

+  Filiações de autores

1. 1 Centro de Estudos de Prevenção de Aids da Universidade da Califórnia em São Francisco, São Francisco
2. 2 Divisão de Doenças Infecciosas da Universidade da Califórnia em São Francisco, São Francisco
3. 3 / Divisão de HIV AIDS, São Francisco General Hospital, da Universidade da Califórnia em São Francisco, São Francisco
4. Reprints ou correspondência: Dr. Diane V. Havlir, HIV / AIDS Div, San Francisco General Hospital, da Universidade da Califórnia em São Francisco, 995 Potrero Ave., Bldg.. 80, Ward 84, São Francisco, CA 94110 (dhavlir@php.ucsf.edu).

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• © 2005 pelos Infectious Diseases Society of America

Tradução: Karin Gobitta-Földes contato: italiangermangirl@hotmail.com

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Obrigado

Um estudo realizado na cidade de Nova Iorque no qual se apresentou um modelo sobre a aceitação da profilaxia pré-exposição (PPrE) comprovou que, para resultar econômica, esta estratégia deveria estar muito direcionada aos homens que praticam sexo com outros homens (HSH) que se encontrem em situação de maior risco de infecção pelo HIV. Dentro dessa população-alvo, seriam necessários elevados níveis de uso para obter o máximo aproveitamento dessa estratégia preventiva.

Também seria útil uma redução no preço de Truvada (um comprimido que combina tenofovir e emtricitabina e que atualmente é o único fármaco empregado na PPrE). O modelo apresentou vários cenários e revelou que, embora a PPrE poderia ser potencialmente custo-efetiva ao preço atual de Truvada, somente implicaria uma economia se fosse reduzido à metade de seu preço atual nos EUA. Inclusive neste caso, seria necessária uma aceitação quase universal por parte da população de homens gays em situação de maior risco.

O modelo não encontrou nenhum cenário no qual a PPrE resultasse custo-efetiva se fosse oferecida às pessoas heterossexuais em situação mais vulnerável e praticamente nada custo-efetiva se fosse oferecida às pessoas usuárias de drogas injetáveis.

O custo que implicaria oferecer a PPrE para a população geral seria enorme e resultaria completamente antieconômico. Se a PPrE fosse oferecida para toda a população sem HIV, o modelo prevê que seriam evitadas 29% de todas as infeções por HIV a um preço de 52 bilhões de dólares por ano para cada infeção evitada. Se fosse oferecido a todos os homens que praticam sexo com outros homens, 19% de todas as infecciones seriam evitadas e isso implicaria 1,24 milhões de dólares por infeção evitada. No entanto, se fosse focada nos HSH que possuem “vários relacionamentos simultâneos”, custaria cerca de 740.000 dólares por cada infeção evitada em vida e o custo neto anual seria de 467 milhões de dólares.

Ao supor uma eficácia de 75% na PPrE em lugar de 44% (para recolher as maiores taxas de adesão registrada nas sedes dos EUA do estudo iPrEx), poderiam ser evitadas 22% das infeções HIV pelo mesmo preço e implicaria que a PPrE entrasse no âmbito das intervenções custo-efetivas.

Se o preço do fármaco fosse reduzido à metade e a cobertura nos homens gays em situação de alto risco chegasse a 70%, a PPrE poderia realmente começar a economizar dinheiro. O programa de PPrE custaria menos que a terapia antirretroviral em vida para as infeções por HIV que teriam sido produzidas se não fosse pela profilaxia.

Este modelo no foi aplicado no Reino Unido, mas as cifras obtidas pela aidsmap.com revelam que se a PPrE fosse tomada por 30% dos homens gays que acodem às clínicas de saúde sexual diagnosticados com uma infeção de transmissão sexual aguda (muito relacionada a um elevado risco posterior de infeção por HIV), seu custo não superaria as 38.000 libras por cada infeção por HIV evitada e provavelmente menos se forem utilizados os custos reais de Truvada e do atendimento médico no Reino Unido. Esta cifra está muito próxima do limiar de custo-efetividade utilizado geralmente de 30.000 libras.

Comentário: A PPrE pode resultar custo-efetiva e inclusive supor uma economia de dinheiro em países com elevados níveis de internações e preços elevados dos fármacos, segundo sugere este modelo matemático. No entanto, para que isso ocorra, é necessário que seu uso seja restrito às pessoas que mais precisem dela, é preciso manter os níveis de adesão e o preço dos fármacos precisaria ser reduzido, provavelmente de forma considerável, algo que é pouco provável que ocorra até 2017-2018 como muito cedo, quando expirar a patente do Tenofovir.

Tradução

Diana Margarita

www.tradutoradeespanhol.com.br

Gus Cairns

Publicado em: 16 de outubro 2014

O Comitê Diretor* do estudo PROUD sobre a profilaxia pré-exposição (PrEP) em homens gays na Inglaterra anunciou hoje que os participantes que estão atualmente no grupo adiado do estudo, que ainda não começaram a PrEP, serão chamados de volta às suas clínicas e terão a oportunidade de iniciarem a PrEP antes do previsto.  Isto se dá pela eficácia observada no estudo que ultrapassou o limiar determinado para a continuação do ensaio.

Apesar da exata eficácia observada no estudo ainda estar aguardando análises pendentes e o acompanhamento dos participantes para ser estabelecida, há indicações de que tenha ultrapassado consideravelmente o resultado que os pesquisadores haviam antecipado originalmente.

No PROUD, 545 homens gays com alto risco de infecção de HIV foram recrutados por 13 clínicas de saúde sexual em Londres, Brighton, Manchester, Birmingham, Sheffield e York.

Todos os participantes receberam um kit com teste comum de HIV e infecções sexualmente transmissíveis (IST), preservativos, apoio para o sexo mais seguro, pesquisas comportamentais e monitoramento, e foram separados em dois grupos aleatoriamente.  Um grupo recebeu tenofovir + emtricitabine (Truvada) imediatamente (o ‘grupo imediato’) enquanto que o outro grupo, até agora, recebeu o Truvada um ano após o início do estudo.

O objetivo desse design é verificar se os participantes que sabem que estão tomando a PrEP irão mudar seus comportamentos de risco ao HIV (como usar menos os preservativos ou não usar de jeito nenhum) e, se for o caso, se isso reduziria ou anularia os efeitos benéficos da PrEP.

Este estudo foi feito porque alguns críticos da PrEP  previram que a PrEP terá um efeito global negativo:  em agosto, Michael Weinstein Diretor Executivo da AIDS Healthcare Foundation, fundação que luta contra a AIDS,  disse: “Nós queremos que o público saiba que o aumento generalizado das PrEP sancionado pelo governo parece ser um verdadeiro desastre.” É muito importante saber se pessoas como Weinstein estão certas ou erradas, e se a PrEP terá um efeito negativo caso as pessoas saibam que estão tomando a medicação.

O piloto do PROUD não foi projetado para determinar a eficácia da PrEP propriamente dita. Quando ele foi projetado, acreditava-se que seria necessário fazer um grande estudo com 5000 participantes para se chegar ao número de infecções pelo vírus HIV requerido para determinar uma medida clara para a eficácia da PrEP na redução (ou não) de infecções pelo vírus nos participantes.

No entanto, em abril de 2014, ficou claro que o oferta de PrEP atraiu um subconjunto de homens gays caracterizado por uma taxa mais elevada do risco de infecção por HIV do que a que tinha sido levado em consideração originalmente quando o tamanho do grupo de estudo foi calculado. Isto significava que estudo piloto seria potencialmente capaz de produzir uma resposta clara sobre a eficácia, apesar de se seu tamanho menor. Por isso organizou-se um Comitê Independente de Monitoramento de Dados (IDMC).

Os IDMC têm uma posição privilegiada em grupos de estudos randomizados: São as únicas pessoas com acesso aos dados não mascarados antes do final do estudo, e o papel delas é monitorar os dados para ver se há sinais de que o estudo deve ser interrompido.  Os critérios para a interrupção incluem: quando fica claro que a intervenção testada possa causar danos, que o estudo nunca chegará a um resultado claro (conhecido como ‘futilidade’) ou porque a intervenção é tão benéfica que seria antiético negá-la às outras pessoas no estudo.

O PROUD IDMC se reuniu três vezes e na terceira vez, no dia 6 de outubro, decidiu que a intervenção era claramente benéfica; eles concluíram que a eficácia da PrEP imediata ultrapassou o limiar que havia sido previamente estipulado.

Este limiar não será a eficácia de fato; é a menor probabilidade de eficácia possível que permita os prováveis resultados ou, em termos técnicos, o limite inferior de 95% de intervalo de confiança. Em termos do número de infecções encontradas, a eficácia observada tem a probabilidade de ser maior. A diferença final não estará clara até que clínicas tenham chamado o máximo de participantes possível já que não há dúvidas de que haverá alguns casos prévios de infecção pelo HIV não detectados em ambos os grupos. Há atualmente 130 pessoas no grupo adiado que ainda vão receber a PrEP.

Os resultados completos são esperados para o início do ano que vem.

O estudo PROUD não foi interrompido: Ele vai continuar porque ainda é importante encontrar as tendências de longo prazo: Será que a aderência dos participantes às PrEP, que tem sido alta, pode cair com o tempo? Será que os níveis de comportamentos de risco vão continuar sem mudanças? Será que a resistência à droga vai existir até um ponto significativo? Essas são questões importantes a serem respondidas e é muito provável que o Sistema de Saúde britânico (NHS) as queira respondidas antes de tomar a decisão sobre a administração da PrEP. Este acontecimento abre oportunidades para o estudo de outras drogas ou regimes também, mas acima de tudo: abre a oportunidade de causar um grande impacto na epidemia do HIV entre os homens gays no Reino Unido e em outros lugares.

O Dr Adrian Palfreeman, Vice Presidente da Associação Britânica para o HIV (BHIVA), disse: “Ficamos felizes com a notícia de que fizemos um progresso significante nos esforços de prevenir o HIV em homens que têm relações sexuais com outros homens, quando a atual transmissão no Reino Unido permanece inaceitavelmente alta, e ansiamos para ver os resultados quando estes estiverem disponíveis. A BHIVA, juntamente com outras partes interessadas, estão trabalhando com o NHS britânico para definir uma política que considere uma futura disponibilidade da profilaxia pré-exposição, assim como as medidas já existentes para prevenir a infecção, no âmbito do NHS no futuro.

* Gus Cairns é vice-presidente do Comitê de diretor do estudo PROUD.

Tradução: Lilian Cordeiro

http://www.linkedin.com/in/liliancordeirotradutora

Publicado em 14/10/2014 no AIDSMAP