As atenções têm-se centrado sobre a proibição, ainda em vigor, por parte da China, de entrada de estrangeiros seropositivos para o VIH, após ter sido recusado o visto ao romancista australiano Robert Dessaix.

Dessaix tinha planeado de participar no Festival Literário Internacional de Xangai e tinha sido também convidado para falar em Pequim e Chengdu.

A proibição de entrada na China remonta aos anos 80, quando pela primeira vez surgiu a epidemia no país. A China tem agora uma das epidemias de VIH que mais rapidamente cresce no mundo.

Foi reportado que Dessaix se sentiu “humilhado” e “insultado” pela recusa das autoridades chinesas de lhe concederem o visto de entrada.

Segundo os regulamentos, todos os visitantes de curto prazo devem declarar que são seronegativos para o VIH. Os que planeiam ficar seis meses ou mais na China devem fazer um teste para o VIH.

Uma isenção temporária foi emitida em 2008 para permitir às pessoas com VIH participar nos Jogos Olímpicos de Pequim. Mas havia sinais de que o ministro da saúde tinha a intenção de revogar a proibição a tempo para a Exposição Universal de Xangai, que irá abrir no 1^o de Maio deste ano.

Cerca de 90 personalidades do mundo literário da Austrália assinaram uma carta aberta para protestar contra a decisão das autoridades chinesas de proibir a Dessaix a entrada no país por causa da infecção pelo VIH.

Entretanto, o anúncio emitido pela Coreia do Sul, que tinha levantado as restrições sobre a entrada dos estrangeiros seropositivos, tem sido descrito como um “gesto vazio”. Nenhuma lei foi promulgada para tornar a mudança legalmente vinculativa.

Na verdade, uma lei que está actualmente a aguardar votação na assembleia nacional pede a realização obrigatória da despistagem do VIH a todos os estrangeiros que tenham a intenção de trabalhar no país. O esboço desta lei tem a sua origem nos sentimentos anti-ocidentais na Coreia do Sul promovidos pelo grupo Spectrum, que retrata os estrangeiros como infectados pelo VIH, abusadores de crianças e predadores sexuais. O preâmbulo da lei afirma: “Hoje em dia, o número de estrangeiros a trabalhar na Coreia está a aumentar, mas boa parte foram previamente condenados por (crimes relacionados com) drogas e crimes sexuais ou são portadores de doenças infecciosas.”

Las células que albergan VIH latente han podido ser activadas para que expresen el virus en pruebas realizadas en laboratorio, empleando una familia de fármacos que se consideraba demasiado tóxica para ser usada a gran escala. Esto sugiere la posibilidad de una progresión más rápida hacia estudios en humanos sobre la erradicación del VIH, según informa un equipo de investigadores italianos en la edición de este mes de Retrovirology.

El doctor Enrico Garaci, presidente del Istituto Superiore di Sanità (el Instituto de Sanidad italiano) y el doctor Andrea Savarino, un retrovirólogo que trabaja en la institución, colaboraron con un equipo de investigadores para estudiar la denominada “barrera de latencia”, que ha constituido el principal obstáculo para la erradicación del VIH del organismo.

El genoma del VIH se incorpora en las células, pero una pequeña proporción de las células infectadas se mantiene desactivada, lo que garantiza que el genoma permanece latente. Cuando la célula se activa, se producen nuevos viriones, provocando un nuevo ciclo de infección por VIH en las células.

Se acepta de forma general que la persistencia de las células infectadas latentes constituye la principal barrera para curar la infección por VIH, si bien los científicos aún tienen que identificar todos los tipos de células y tejidos del organismo en los que el virus podría permanecer latente.

Todavía se están debatiendo posibles métodos para limpiar los reservorios de células latentes, y existe la preocupación de que la mayoría de estas estrategias pudieran resultar tóxicas y, en consecuencia, sería arriesgado su estudio en pacientes que, por otro lado, responden bien al tratamiento del VIH.

Un mecanismo conocido por el que se mantiene la latencia es el debido a la presencia de histona deacetilasas (HDAC, en sus siglas en inglés) en las células. Estas enzimas pueden ser inhibidas por una familia de compuestos conocidos como inhibidores de HDAC, algunos de los cuales se emplean en el tratamiento del cáncer. Sin embargo, las HDAC se encuentran muy repartidas en el organismo humano, regulando el crecimiento y la muerte celular, por lo que su inhibición puede provocar diversas toxicidades.

El equipo de investigadores examinó 32 tipos de inhibidores de HDAC que pertenecen a una familia que actúa sobre un pequeño grupo de estas enzimas (la familia I de HDAC) y descubrió que, en cantidades no tóxicas, los inhibidores de la familia I de HDAC podrían conseguir que parte de las células latentes infectadas se activasen.

Se repitió el experimento y se añadió un fármaco que reduce los niveles de glutatión celular, denominado ‘butionina sulfoximina’ (BSO). Este fármaco permite que los inhibidores de la familia I de HDAC actúen sobre más [aunque no todas] células latentes infectadas. Entonces, las células infectadas ‘activadas’ mueren, mientras que las no infectadas permanecen intactas, a pesar de ser sometidas a la acción combinada de BSO y los inhibidores de HDAC.

Investigaciones previas empleando ácido valproico, otro inhibidor de HDAC utilizado en el tratamiento de alteraciones del estado de ánimo, evidenciaron que no tuvo un gran efecto sobre los reservorios latentes en humanos.

El equipo de investigadores italianos cree que la butionina sulfoximina puede constituir un acompañante de un inhibidor de HDAC, ya que rebaja los niveles de glutatión, creando un estrés oxidativo en las células que contribuye a la transcripción viral.

Además, a medida que el fármaco y la replicación del VIH hacen disminuir el glutatión celular, las células pasan a un estado en el que es más probable que se autodestruyan, eliminando así del reservorio a las células capaces de producir virus.

“Realmente, espero que este estudio sirva para abrir nuevos caminos para el desarrollo de herramientas capaces de eliminar del organismo a las células infectadas por VIH”, afirmó el doctor Andrea Savarino.

“Estas herramientas, en combinación con las terapias antirretrovirales, podrían ayudar a las personas que viven con VIH/sida a librarse del virus y volver a tener una vida normal. Cabe señalar que hay combinaciones de fármacos evaluables compuestas de moléculas que ya han superado los ensayos clínicos de fase I de seguridad en humanos”.

Este tipo de enfoque ha sido etiquetado como ‛activar y matar’. “Aunque esta estrategia está aceptada de forma generalizada por la comunidad científica -añade el doctor Savarino-, para ser sinceros, tenemos que considerar que algunos científicos se muestran escépticos respecto a este enfoque, e incluso hay otros que creen que nunca se encontrará una cura para el VIH/sida. Los experimentos con modelos animales arrojarán nueva luz sobre este espinoso problema”.

Aunque los resultados son prometedores, el equipo de investigadores señala que la posible eficacia de la estrategia ‛activar y matar’ sigue siendo materia de debate. Por ejemplo, se citan hallazgos recientes que sugieren que “existen diferentes reservorios celulares para la latencia del VIH tipo 1 (VIH-1), y que cada reservorio puede requerir una estrategia de activación específica”; y asimismo que “algunos factores virales, además de los celulares, pueden contribuir a la latencia del VIH-1, y que estos factores pueden no controlarse mediante estrategias que empleen [inhibidores de] HDAC”.

Si los estándares de tratamiento de los países del sur no alcanzan los de los países ricos, la historia no juzgará como adecuados los actuales esfuerzos para extender la terapia a lugares con recursos limitados, según afirmó el Dr. Kevin M. De Cock, responsable saliente sobre VIH de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el Encuentro de Implementadores de Programas sobre VIH de 2009, celebrado en Windhoek (Namibia) el pasado mes de junio.

“El mundo no puede permitir un sistema global de tratamiento antirretroviral permanentemente a dos niveles, con inicios tardíos basados en fármacos pasados de moda reservados para el sur. Tampoco nos podemos escudar en la ignorancia o adoptar la actitud de ‘esperar y observar qué pasa’”, afirmó De Cock en un plenario durante el encuentro.

También realizó un llamamiento a PEPFAR y al Fondo Global para que actúen con rapidez y organicen un ensayo que determine el mejor momento para empezar la terapia en los lugares con recursos limitados, y rechazó la idea de que un tratamiento más temprano no era posible debido al actual déficit presupuestario del Fondo Global.

“Si la salud pública está basada en la ciencia de la epidemiología, sus valores filosóficos son la igualdad y la justicia social”, manifestó. Y añadió: “Estamos entrando en asuntos éticos y políticos peligrosos, y las actuales prácticas en relación con la gente pobre negra en el sur, a escala global, no serán juzgadas como adecuadas por la historia si no se evoluciona con la ciencia y la práctica del norte, más rico”.

El doctor De Cock se refirió al experimento Tuskegee. Así, señaló que otros establecerán, seguramente, analogías entre la atención sanitaria recibida por millones de personas con VIH en países de recursos limitados -fracaso en el diagnóstico de la mayoría y tratamiento tardío y subóptimo para el resto- y Tuskegee, el experimento biomédico estadounidense más infame de la historia, en el que se mantuvo a afroamericanos pobres con sífilis sin tratamiento.

Como en el caso de Tuskegee, no existen ya dudas acerca de que un tratamiento más temprano en África salvaría vidas -aunque no esté claro cuál sería el régimen óptimo y su momento de inicio-. De Cock indicó que, con millones de personas en esos programas, el mundo debería ser capaz de desarrollar investigaciones para hallar la respuesta. De este modo, propuso llevar a cabo un ensayo sencillo con el apoyo de PEPFAR y del Fondo Global.

“Es inaceptable, a la vista de lo que está en juego -millones de vidas, miles de millones de dólares-, que, aunque más de tres millones de personas en el mundo sigan terapia antirretroviral, no podamos responder definitivamente a la cuestión de cuándo iniciar el tratamiento”, señaló el doctor.

“Existe una necesidad ética y médica de llevar a cabo un ensayo clínico de distribución aleatoria con control para determinar el criterio óptimo de inicio en África, incluyendo la evaluación del impacto de la terapia inmediata sobre la incidencia de tuberculosis”.

“PEPFAR y el Fondo Global podrían resolver esas cuestiones de una vez por todas mediante investigación aplicada en condiciones de campo, a través de un ensayo simple amplio, por ejemplo, con criterios de medición importantes, como la aparición de tuberculosis, sida y muerte”, manifestó.

“Algunas personas afirman que un estudio como éste no es necesario, porque nunca tendremos recursos para tratar a más personas más pronto y con mejores fármacos. Es un mensaje poco convincente; el racionamiento de los servicios de atención sanitaria es una realidad universal, pero hay que dejar que las decisiones al respecto se tomen de forma transparente, con la participación de todos los grupos implicados y basándose en una evaluación científica de coste y beneficio”, señaló el doctor.

También hizo notar que otro tipo de cambios para hacer el tratamiento más parecido al de los países industrializados -como abandonar el d4T, raramente usado en el norte, y utilizar tenofovir- costaría más dinero (tenofovir cuesta en la actualidad cuatro veces más que d4T).

Por último, el Dr. De Cock cree que el tratamiento anti-VIH debería funcionar, como en el caso de la terapia para la tuberculosis, con uno o pocos regímenes globales, de una toma diaria y de primera línea, que contengan “los mejores fármacos”.

“Que esto se podía llevar a cabo se vio en la comunidad de la tuberculosis hace una década. Hoy, si tienes esta enfermedad en Yakarta, Kampala o Los Ángeles, recibes el mismo régimen con cuatro fármacos”, afirmó.

El Dr. De Cock indicó, de forma destacada, que cuando se eligió el actual régimen de cuatro fármacos antituberculosos, “los medicamentos con una toxicidad inaceptable, como la tiacetazona, fueron abandonados porque colectivamente dijimos: ‘ya basta’, incluso a pesar de que algunos se opusieron al cambio, alegando el coste o la resistencia del microorganismo a los fármacos”.

Realizar todo esto puede conllevar “pensamiento imaginativo, activismo renovado, nuevas fuentes de financiación y una implementación más efectiva”.

“La salud global necesita una financiación global”, dijo el doctor De Cock. “Raymond Biggs, comisionado oficial de salud hace un siglo en la ciudad de Nueva York, afirmó que la salud pública es alcanzable y que cada sociedad puede determinar su propia tasa de mortalidad”, añadió.

“El acceso universal se escapará entre nuestros dedos a no ser que lo contemplemos en el contexto más amplio de los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud. Tras el modelo del pasado, en el que prevención y tratamiento estaban separados, debemos avanzar hacia un uso más inteligente de la terapia anti-VIH como tratamiento y prevención, con criterios científicos, estratificado por estado serológico individual y de manera que todas las personas infectadas conozcan sus derechos sanitarios, incluyendo los relativos a la salud sexual y reproductiva. ¿Qué otra cosa si no es el acceso universal?”, apuntó.

El doctor De Cock concluyó refiriéndose a Robert Kennedy: “Sólo aquellos que se arriesgan a grandes fracasos pueden algún día alcanzar cosas grandes”.

“Ése es el espíritu de PEPFAR y del Fondo Global. Todos los que estáis aquí trabajando en primera línea, alejados del poder, recordad que la salud pública es un asunto local y los cambios se dirigen desde pequeños lugares -que pueden no aparecer en un mapa del mundo, pero en los que personas normales corren riesgos-. Se puede hallar apoyo en estas otras palabras de Robert Kennedy: ‛Pocos tendrán la grandeza de cambiar la propia historia; pero cada uno de nosotros puede trabajar para cambiar una pequeña parte de los acontecimientos, y el total de esos actos formará parte de la historia de esta generación’ ”.

“A lo que puede añadirse: algún día se escribirá de este modo la historia de esta pandemia”, señala De Cock.

Más información

Una versión extendida de este artículo, con los comentarios del Dr. De Cock sobre epidemiología y prevención, aparece en la edición de 29 de junio de HIV & AIDS Treatment in Practice), el boletín de noticias de NAM sobre el tratamiento de la infección por VIH en países de recursos limitados. [pdf en inglés]

El texto completo del discurso del doctor y la presentación en diapositivas correspondiente están disponibles en el sitio web de la OMS [en inglés].