Os implantes e os injetáveis: A PrEP no futuro

O anúncio do mês passado que a fundação Bill e Melinda Gates dará até US$ 140 milhões para um fabricante de dispositivos de drogas Boston para desenvolver um conjunto implantável de minibomba para fornecer medicamentos para profilaxia de pré-exposição (PrEP) contra a infecção pelo HIV tem concentrado a atenção sobre o futuro de PrEP. É o futuro tudo sobre implantes, ou será que oferecem várias opções para pessoas que desejam usar o PrEP?

Implantes e outras drogas de longa ação sistemas de entrega têm atraído interesse como um meio de oferecer PrEP porque os estudos mostram de forma consistente que a não adesão – falta de doses ou não usar um anel intra-vaginal – está fortemente correlacionada com a falta de proteção de PrEP. Por outro lado, estudos mostram também que as pessoas que fazem a manutenção de níveis adequados de drogas PrEP estão protegidos contra a infecção pelo HIV.

Implantes

Intarcia é uma empresa com sede em Boston desenvolvimento implantável de minibomba sobre o tamanho de um palito também para injetar uma droga para o controle do açúcar no sangue em pessoas com diabetes tipo 2. Do produto – ITCA Intarcia 650, que oferece a droga exenatide para diabetes de tipo 2 – já está sob revisão pelo Food and Drug Administration dos Estados Unidos após os ensaios da fase III bem-sucedida e talvez possa vir a ser licenciado no final de 2017.

Mês passado a Intarcia anunciou que tinha garantido uma subvenção de US$50 milhões da fundação Bill e Melinda Gates para desenvolver a sua mini tecnologia do mini injetor para fornecer medicamentos antirretrovirais para a PrEP. Mais de US$ 90 milhões serão doados para apoiar o acesso ao dispositivo em países de rendimentos baixos e médios e, se for bem-sucedida, há a possibilidade de se alcançar uma série de marcos. A tecnologia mini-Intarcia a da bomba é um implante que é colocado abaixo da pele e que dispensam uma quantidade controlada das drogas a cada dia. Neste ponto Intarcia não está a planear a utilização de um determinado produto anti-retroviral no seu sistema de entrega de PrEP. Desenvolvimento de testes procurará identificar que a droga possa ser entregue em níveis suficientes para evitar a infecção pelo HIV.

Vários outros grupos de pesquisas e empresas têm relatado resultados promissores de implantes subdérmicos em ensaios com animais, embora a tecnologia do implante da Intarcia pareça ser a mais avançadas. A Auritec, uma empresa do ramo da injeção autônoma de injeção de ARV, de Pasadena, recebeu financiamento dos Institutos Nacionais de Saúde para testar anéis intravaginais para injeção autônoma da PrEP, e também tem testado um implante contendo tenofovir alafenamide (TAF) em cães. O estudo de 40 dias demonstrou que o implante foi capa de manter níveis de concentração plasmática da droga 30 vezes superiores aos necessários para proteger contra a infecção pelo HIV durante todo o período do estudo.

O PEPFAR do Presidente dos Estados Unidos (Plano de emergência para o alívio da SIDA) tem também apoiado pesquisas a respeito de um implante subcutâneo para entrega de TAF, desenvolvido pela Universidade da Califórnia em San Francisco, que está ainda numa fase precoce de desenvolvimento. Um maior projeto de pesquisa, a proteção sustentada contra o HIV de longa duração (SLAP-HIV), uma parceria baseada em Chicago Northwestern University e recebeu um suporte financeiro de $17 milhões de dólares garantidos pela Agência de Saúde Americana National Institutes of Health, está trabalhando para desenvolver um implante que pode fornecer quaisquer destas rogas: cabotegravir, rilpivirine, TAF ou o tenofovir tenofovir exalidex análogo (TXL, formerly CMX-157, currently being developed for hepatitis B). Os pesquisadores também a esperança de que o seu trabalho conduzirá ao desenvolvimento de implantes para terapia anti-retroviral de longa ação, acabando com a necessidade da tomada de pílulas diariamente.

PrEP injetável

O desenvolvimento de PrEP injetável é mais avançada do que os implantes PrEP, e pode fornecer uma medida provisória sobre a forma de implantes que oferecem proteção para até um ano. Ele também pode fornecer proteção de curto prazo para as pessoas que precisam de PrEP longa ação, mas que, por qualquer motivo, não queremos um implante. Ao contrário de implantes, que podem ser detectáveis sob a pele e, portanto, inaceitável para algumas pessoas, uma injecção é invisível para os outros e não precisa ser removida ou substituída quando a droga ativa extinta.

A desvantagem do uso injetável de PrEP – e talvez para implantes mamários – é que as formulações de longa duração de ação foram capazes de prolongar os níveis das drogas ARV em níveis baixos no corpo por um curto período de meses, exponenciar o risco de desenvolvimento de resistência a drogas se a infecção pelo HIV ocorre.[Nota do tradutor: Já tem aparecido, e eu tenho matérias para traduzir e revisar dando nota de pacientes recém infectados para os quis os medicamentos de primeira linha não são funcionais, queimando uma etapa importante do tratamento, que pode durara décadas. Eu diria as pessoas que fazem uso de PrEP que a façam com consciência, utilizando-se dela como um fator secundário de proteção, NÃO ABANDONANDO O USO DE PRESERVATIVOS ] The ÉCLAIR study of cabotegravir as injetável PrEP Verificou que quase um quarto dos participantes ainda tinham níveis de drogas que seriam, provavelmente, capazes de impedir a infecção pelo HIV por um período de seis meses depois da sua última injecção, enquanto 41% ainda tinham níveis detectáveis subótimos neste ponto.

PrEP injetável está sendo testada em intervalos de oito semanas por injecção, exigindo uma alta frequência de consultas ambulatoriais, que pode não ser adequado a todos. [Nota do editor: há um artigo neste site que diz justamente que a necessidade de visitas constantes a ambulatórios é contraproducente e vc pode ler isso aqui (abre em outra janela) ]

As injeções intramusculares podem também ser inaceitáveis para alguns, embora a satisfação do usuário no ÉCLAIR (fechamento) do estudo foi alta.

O desenvolvimento de PrEP injetável está focado na utilização de duas drogas, cabotegravir e rilpivirine, que também estão sendo desenvolvidos como nano formulações injetáveis de longa ação para tratamento de infecções por HIV por parte da ViiV Healthcare.

A ViiV Healthcare está trabalhando em uma formulação injetável de longa ação de terapia anti-retroviral cabotegravir, que entrou recentemente um grande estudo de fase III nos Estados Unidos, América Latina e África em homens que fazem sexo com homens e mulheres trans. The HPTN 083 study, patrocinado pelo NIAID (National Institute of Allergy and Infectious

Diseases), tem, em seu escopo, 4500 pessoas para receberem uma injecção de cabotegravir a cada oito semanas ou tomar Truvada (tenofovir/emtricitabina) a cada dia por uma média de quatro anos e meio. Os resultados são esperados em 2021 (a cura tão propalada para 2020 já foi para o vinagre, apesar do vídeo sensacionalista que levou a esta resposta da comunidade científica). O estudo companion, HPTN 084, começará a testar cabotegravir injetável em mulheres jovens da África subsaariana ainda este ano. Resultados de um estudo de segurança de fase II (HPTN 077) são esperados para o início de 2018 (cada vez mais distante da tão propalada cura para dois mil e vinte.

PATH está testando rilpivirine injetável em mulheres sob licença do fabricante Janssen, em um estudo de segurança de fase II (HPTN 076). Tendo lugar nos Estados Unidos, África do Sul e do Zimbabué. Os resultados são esperados em fevereiro de 2017. Injeções de Rilpivirine estão sendo dadas a cada oito semanas no presente estudo.

Anéis vaginais

Anéis vaginais contendo dapivirine, um ITRNN têm sido testados em vários estudos de fase III (ASPIRE and the RING study) e encontrada para reduzir o risco de infecção por 65% em usuários consistente no ASPIRE study. Os anéis foram menos eficazes em mulheres mais jovens devido ao uso menos consistente, indicando a necessidade de métodos de ação mais estimulantes ou menos complicados para esta população em particular Nota do Tradutor (…). O anel dapivirine é susceptível de passar por revisão de licenciamento em 2018, e a evolução futura incluirá experiências com anéis contendo outros agentes antirretrovirais, incluindo TAF e maraviroc, um inibidor de entrada de HIV. Anéis multiusos que atuam como os anéis contraceptivos e contra o HIV PrEP são também em desenvolvimento.

Experiências de contracepção sublinham o valor de múltiplas opções

Embora os implantes e injetáveis serem capazes de se  tornarem atraentes para muitas pessoas, eles não substituem a PrEP oral para quem dela necessita. Algumas pessoas podem querer utilizar PrEP apenas por um curto período de tempo, ou podem gostar da ideia de uma injecção ou um implante. Lessons from contraception (este artigo será traduzido em breve) mostram que a mistura de opções representa um direito inerente a tod@s e fornecer essas opções com êxito é importante e rigorosamente necessário.

Uma análise global da captação de contraceptivos demonstrou que o alargamento da gama de opções de contraceptivos aumentou o uso total da contracepção – A cada novo método amplamente disponível o total de usuários de contraceptivos, aumentou a utilização de anticoncepcionais por 4-8% entre 1982 e 2009. Estudos de contracepção sugerem que uma escolha do método suporta o acesso e a utilização.

Estudos de anticoncepcionais em populações de risco para a infecção pelo HIV mostram grandes variações no tipo de contracepção utilizado a partir de cada país para cada país, entre as mulheres que participam em estudos de microbicidas. Por exemplo, considerando que predominou, no Malauí, a contracepção injetável, a contracepção oral predominou no Zimbabué. Esses padrões históricos estão estruturados pela influência do fornecedor e do prestador de cuidados de saúde ao longo de várias décadas e podem influenciar as formas com as quais os serviços de saúde começam a oferecer diferentes formas de PrEP. Por exemplo, uma maior experiência com a contracepção injetável ou implantáveis pode levar a uma mais rápida adopção de um destes modos quando dirigidas às mulheres com maior risco de infecção.

No entanto, é importante evitar suposições sobre qual tipo de produto será adequado para uma população específica – este pode atuar como um entrave à sua utilização posterior por outros grupos de pessoas. Por exemplo, visando uma forma particular de PrEP para os trabalhadores do sexo pode ter o efeito involuntário de tornar outras mulheres relutantes em utilizá-lo por medo de serem identificadas como um trabalhadora do sexo(…).

Retrocesso à frente:

Também é importante lembrar que sem um sistema de saúde bem organizado, quaisquer métodos de PrEP pode acabar por se parecer com uma arma de tiro de curto alcance, em função da notória capacidade do HIV em adaptar-se a outras “circunstâncias” com o propulsor da mutabilidade de gerar outras cepas já resistentes a um determinado esquema de PrEP. Por exemplo, se os sistemas de saúde não estiverem em “absoluta vigilância” mantendo um extremamente forte esquema de comunicação com as pessoas sob PrEP no afã de evitar que a reposição do dispositivo “carregado” (Nota do editor: falo no sentido literal, como um novo carregador, completamente lotado com “projéteis da droga usada naquele esquema de PrEP”) falhe com um sistema que busque lembrar as pessoas a retornarem para uma nova injeção ou implantes, muitas pessoas deixarão de ser protegidas rapidamente. [Nota do editor: Isso traz o agravamento de se dar um start num sistema de contaminação com cepas resistentes à PrEP em pessoas em PrEP, com o habito de relacionar-se sem preservativo que levaria a um efeito de “espalhamento” (algumas pessoas me sugeriram a palavra  Spreading mas este site está em Português do Brasil e sempre que eu puder evitar o uso de uma palavra em qualquer idioma enquanto eu viver) de cepas virais resistentes o que acabaria por anular tudo o que foi feito até 1996, que é mais ou menos como estamos neste momento, com a diferença de um número menor de pílulas ou comprimidos, mas com uma equivalente ou aproximada combinação de drogas antirretrovirais, dando azo à possibilidade da geração de outra crise humanitária com o quadro dantesco que a juventude atual não conheceu (felizmente), mas que pode ressurgir em dez ou quinze anos, numa projeção otimista, pois eu não gostaria de usar um topo de site como o que se apresenta logo abaixo:

Traduzido em  28 de janeiro por Cláudio Souza do original em: Implants and injectables: PrEP in the future. escrito por Keith Alcorn em 13 de janeiro de 2017.

Ainda sem revisão