Mais sobre Lipodistrofia

Lipodistrofia

Lipodistrofia

As modificações da forma do corpo e alterações do metabolismo lipídico e glicídico vinculadas à infecção pelo HIV vêm sendo estudadas com interesse crescente, principalmente após o advento dos inibidores da protease (IP), tidos, inicialmente, como responsáveis por estas complicações. O termo lipodistrofia vem sendo usado para descrever estas mudanças.

Quando não relacionada ao HIV, a lipodistrofia tem características mais específicas – definidas pela perda parcial ou generalizada de gordura do corpo, com hiperglicemia e/ou hiperlipidemia -, e tem como causas fatores congênitos ou adquiridos (como o sarampo, a mononucleose e o hipo ou hipertireoidismo).1

Não há consenso quanto à definição desta síndrome. Alguns autores associam as alterações lipídicas às alterações do metabolismo da glicose, e também a alterações da estrutura corporal, combinando, portanto, achados físicos e laboratoriais. Outros autores diferenciam cada uma destas anormalidades.2

Os primeiros relatos de lipodistrofia em pacientes infectados pelo HIV relacionaram a utilização dos IP, principalmente o indinavir, às anormalidades metabólicas, como o aumento dos níveis de triglicerídeos, a diabetes e a redistribuição da gordura corporal3.

A causa da lipodistrofia é a infecção ou o tratamento?

Em 1997, o FDA identificou 83 pacientes em uso de IP com hiperglicemia ou agravamento de diabetes mellitus pré-existente4. Desde então, todos os regimes terapêuticos que compreendiam os IP foram relacionados à hiperglicemia. Posteriormente, um estudo francês, com 486 pacientes que recebiam pelo menos um IP pelo período de 18 meses, concluiu que 78% apresentavam lipodistrofia evidente, 75% hipercolesterolemia, 40% hipertrigliceridemia e 6% diabetes mellitus.5 Em 1998, no 5.º Congresso de Retroviroses em Chicago, foram relatadas várias alterações corporais em pacientes infectados pelo HIV após o advento da era da terapia anti-retroviral altamente ativa (HAART) e, no mesmo ano, na 12ª Conferência Internacional de AIDS, em Genebra, várias sessões clínicas foram dedicadas à compreensão e manejo deste novo efeito colateral dos anti-retrovirais.

Embora a maior parte dos casos de lipodistrofia esteja relacionada ao uso de IP, há relatos de pacientes com características clínicas idênticas que nunca utilizaram IP. Três dos trabalhos que sistematizaram estes relatos evidenciaram emagrecimento facial em 30 pacientes associado ao uso de análogos de nucleosídeos, principalmente a estavudina.6 Em 1999, na 6ª Conferência de Retroviroses, Carr7 (abstract 641) mostrou que 83% de 116 pacientes tratados com IP apresentavam graus variados de lipodistrofia e Henry8 (abstract 671) relatou que a combinação saquinavir/ritonavir era responsável pelo maior número de alterações no metabolismo lipídico.

Watson e col., na mesma Conferência, mostraram a ocorrência de hipercolesterolemia em crianças em uso de IP.9

Até o presente momento, não há relatos documentados de lipodistrofia em pacientes infectados pelo HIV que nunca fizeram uso de terapia anti-retroviral, embora a hipertrigliceridemia fosse anteriormente conhecida como uma complicação da infecção pelo HIV, antes mesmo do advento dos IP, provavelmente associada à progressão da doença.

Como a lipodistrofia se apresenta?

As alterações observadas são:

• Distribuição anormal da gordura no corpo resultando em: giba de búfalo, acúmulo de tecido adiposo no abdômen, aumento da gordura visceral, lipomatose simétrica e lipodistrofia periférica (perda da gordura na face e membros superiores e inferiores)
• Hipertrigliceridemia
• Hipercolesterolemia, com diminuição do HDL-colesterol
• Hiperglicemia – resistência à insulina – diabetes mellitus
• Aumento das mamas (mulheres)

Outras modificações também podem ocorrer, como o aumento de veias periféricas, queda de pêlos do corpo e diminuição dos níveis de testosterona, levando a importantes modificações no corpo dos pacientes. Isto os afeta psicologicamente, constituindo, freqüentemente, um fator que contribui para a diminuição da adesão ao tratamento anti-retroviral.

A causa e as conseqüências da lipodistrofia

A patogênese destas alterações permanece desconhecida. No caso da hiperglicemia, supõe-se haver aumento na secreção de insulina, com provável modificação do metabolismo da glicose, seja pelo uso do IP ou pela alteração metabólica decorrente da própria infecção pelo HIV,  não relacionada diretamente ao uso do medicamento. O excesso de cortisol sistêmico não parece estar vinculado às modificações na distribuição da gordura corporal.6 Estão em curso novos estudos que visam esclarecer a patogênese da lipodistrofia.

Não se sabe exatamente se há ou não uma correlação efetiva da lipodistrofia com o risco de doenças cardiovasculares. Em um trabalho apresentado na 6ª Conferência de Retroviroses, em Chicago, em 1999, Klein e colaboradores10 apresentaram os resultados de um estudo sobre risco de doença coronariana em pacientes infectados pelo HIV e constataram que, no decorrer de um ano, os pacientes em uso de IP não tiveram maior chances de adoecer devido à doença coronariana aumentadas. Apesar disto, os IP podem constituir um fator de risco adicional em pacientes com outros fatores de risco (vida sedentária, hipertensão arterial, história familiar, tabagismo e idade mais avançada).

Não há, até o presente momento, nenhuma associação entre a lipodistrofia e a ocorrência de pancreatite ou cetoacidose.6

Manejo Clínico

O manejo desta síndrome ainda não está bem estabelecido, sendo consensual a necessidade de novos estudos para definir condutas mais efetivas e com maior embasamento científico. A despeito disto, algumas orientações e estratégias podem ser utilizadas. Os pacientes devem ser orientados sobre a possibilidade de ocorrência destes sinais/sintomas e como lidar com eles.

Recomenda-se a prática de exercícios físicos (caminhadas diárias, ginástica, musculação, esportes) e a manutenção de uma dieta pobre em carboidratos e rica em proteínas, bem como parar de fumar.

O uso de medicamentos está indicado para o tratamento da hiperglicemia, do diabetes e das hiperlipidemias, quando tais condições estiverem associadas a níveis significativamente elevados de glicose e lipídios, de forma semelhante às condutas vigentes entre indivíduos HIV-negativos (não infectados pelo vírus da AIDS).

Bons resultados foram obtidos com metformina no sentido de reduzir a resistência à insulina e a adiposidade central, embora tais resultados positivos tenham ocorrido às expensas da perda de peso corporal5 .

Nas dislipidemias, o emprego de gemfibrozil e/ou estatinas (mais freqüentemente a atorvastatina) tem sido sugerido por diversos trabalhos, lembrando que estas últimas podem interagir com os IP. Cabe observar que Henry não evidenciou efeitos adversos decorrentes da associação destes dois medicamentos, em uma casuística de 19 pacientes11.

Os fibratos atuam aumentando o catabolismo das lipoproteínas ricas em triglicerídios e as estatinas (inibidores da hidroxi-metil-glutaril-CoA redutase) reduzem a síntese do colesterol nos hepatócitos. Os respectivos efeitos sobre perfil lipídico estão resumidos no quadro I.

A reposição de testosterona deve ser feita nos casos de hipogonadismo nos homens, pois níveis baixos deste hormônio estão associados ao acúmulo de gordura no abdômen e à resistência à insulina6. Esta reposição pode ser feita com decanoato de nandrolona ou ciprionato de testosterona, por tempo ainda não claramente definido. Os efeitos colaterais, mais comuns, desta medicação são a enxaqueca, a hipertensão arterial e a retenção hídrica e devem ser monitorados cuidadosamente.

O uso do hormônio do crescimento humano somatotrofina parece determinar melhora das manifestações da lipodistrofia, reduzindo a adiposidade central e a giba de búfalo, revelando-se, contudo, ineficaz quanto às hiperlipidemias ou as alterações corporais periféricas12.

As doses dos medicamentos mais comumente utilizados no manejo destas alterações estão nos quadros II, III e IV.

Como alternativa adicional, alguns pacientes têm sido submetidos a correções das alterações da forma corporal através de cirurgia plástica, mas não se sabe quais riscos estão associados a estes procedimentos, como a lipoaspiração, ou a durabilidade dos seus efeitos.

Até o presente momento, a lipodistrofia não deve determinar a interrupção do uso do IP, exceto nos casos em que haja comprometimento clínico muito relevante ou em que a lipodistrofia afete a adesão do paciente ao uso regular de seu esquema anti-retroviral.

Esta síndrome e seu manejo adequado ainda constituem um grande desafio aos pesquisadores e clínicos que tratam pacientes infectados pelo HIV com drogas anti-retrovirais.

Referências bibliográficas

1. FOSTER, D.W. The Lipodystrophies and other Rare Disorders of Adipose Tissue. In: Harrison, T.R. & Fauci, A S. – Internal Medicine, 1998.
2. FLEXNER, C. A. Lipodistrofia do HIV – The Hopkins HIV Report, vol. 10, número 5, set. 1998.
3. VIRABEN, R. & Aquileni, C. Indinavir-associated Lipodystrophy AIDS 1998 April 16, 12:37-39. In: Journal Watch for Infectious Diseases vol. 1 number 5 June 1998 – pg. 36.
4. LUMPKIN, M.M. Reports of Diabetes and Hyperglycemia in Patients Receiving Protease Inhibitors for Treatment of Human Immunodeficienty Virus (HIV). FDA Public Health Advisory, June 1997.
5. CARR, A Metabolic Complications of Antiretroviral Therapy. In: Medscape 6th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, http://www.medscape.com
6. DUBÉ, M.P. & Sattler, F.R. Metabolic Complications of Antiretroviral Therapies In: AIDS Clinical Care, June 1998, Volume 10, Number 6.
7. CARR, A.; Samaras, K.; Thorisdottir, A. et al. Diagnosis and Prediction of HIV Protease Inhibitor (PI)-induced Lipodystrophy and Impaired Glucose Tolerance (Abstract 641). 6th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Chicago, 1999.
8. HENRY, K.; Melroe, H.; Huchesch, J. et al. Experience with the National Cholesterol Education Program (NCEP). Guidelines for Identification and Treatment of Protease Inhibitors related Lipid Abnormalities: Results of a Prospective Study (Abstract 671) 6th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Chicago, 1999.
9. WATSON, D.C. & Farley, J.J.: Hypercholesterolemia in Children Treated with HIV Protease Inhibitors (Abstract 435). 6th Conference on Retroviruses and Oppotunistic Infections, Chicago, 1999.
10. KLEIN, D.; Sidney, S.; Hurley, L. et al. Do Protease Inhibitors Increase the Risk of Coronary Heart Disease among HIV Positive Patients? (Abstract 657). 6th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Chicago, 1999.
11. HANRY, K. et al. Atorvastatin and Genfibrozil for Protease Inhibitor-related Lipid Abnormalities. Lancet 1998, September 26, 352:1031-2.
12. TORRES, R.A; Unger, K.W.; Cadman, J. et al. The Effect of Recombinant Human Growth Hormone (rhGH) on Protease-Inhibitor-Associated Fat Maldistribution Syndrome (FMS), 6th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Chicago, 1999.