O tratamento contra a AIDS reduz realmente as infecções?
Por esta altura, no ano passado, durante a 17ª Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas (CROI), o Dr. Moupali Das, do Departamento de Saúde Pública de São Francisco apresentou...
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Contudo, as provas apresentadas ainda deixam algumas questões sem resposta.
- A redução da carga viral na população seropositiva (a ‘carga viral da comunidade’ ou CVL, em inglês) é realmente a causa da diminuição do nível de diagnósticos observados em São Francisco nos últimos anos ou tal é resultado do sucesso das campanhas de prevenção e de reduções de comportamentos de risco?
- A redução dos diagnósticos indica realmente uma redução da incidência da infecção?
- A redução da média de carga viral das pessoas diagnosticadas é um bom indicador da média de infecciosidade das pessoas seropositivas para a infecção pelo VIH na comunidade – ou as cargas virais elevadas na minoria que permanece por diagnosticar transforma isto num indicador pouco confiável?
- As respostas a estas questões são cruciais porque a direcção futura da política de prevenção do VIH podem depender delas, em particular, se se devem concentrar na supressão da carga viral ou na mudança de comportamento como ponto-chave da prevenção.
Actualizações de São Francisco
O Dr. Das apresentou mais evidência da cidade de São Francisco para mostrar uma forte correlação entre reduções na carga viral da comunidade e a descida no número de diagnósticos da infecção pelo VIH.
A CVL mais recente, definida como a média de carga viral de todas as pessoas seropositivas em tratamento na cidade, desceu de aproximadamente 25 000 cópias/ml em 2004, para 10 000 cópias em 2009. Durante o mesmo período, os novos diagnósticos de VIH diminuíram dos 820 em 2004, para 500 em 2009.
Para que a CVL diminua, uma série de outras coisas têm de acontecer antes, numa “cascata” de eventos. Em primeiro lugar, a frequência de testes nas populações em risco deve aumentar, o que deve resultar numa menor proporção de casos não diagnosticados; aqueles que são diagnosticados devem ser referenciados para seguimento e a maioria deve iniciar tratamento; e o tempo entre o diagnóstico e a supressão da carga viral deve diminuir.
O Dr. Das disse que todos estes indicadores estavam fortemente correlacionados. O tempo médio desde o diagnóstico até ao início do tratamento diminuiu de doze meses em 2004, para dois meses em 2009.
O tempo entre o diagnóstico e o alcance de carga viral indetectável desceu de quase três anos em 2004 para oito meses em 2009; e a percentagem com carga viral indetectável dentro de um ano após o diagnóstico aumentou dos 26% em 2004, para os 82% em 2008.
A contagem média de células CD4, no início do tratamento, subiu de 357 para 445, entre 2007 e 2009 mas a contagem de células CD4 na altura do diagnóstico “continuou teimosamente entre as 400 e as 450”, comentou o Dr. Das.
Assim, interessantemente, a redução da CVL não parece ser devida apenas ao aumento da frequência do teste de VIH – pelo menos, até agora. Pelo contrário, parece ter sido impulsionada pela decisão, tomada em São Francisco, de abandonar a contagem de células CD4 como critério para o início da terapêutica e de oferecer tratamento a todos os que foram diagnosticados.
Todos estas tendências foram altamente correlacionados e a correlação foi estatisticamente significativa (p=<0,001). n=”” o=”” obstante=”” not=”” vel=”” que=”” dr=”” das=”” tenha=”” inclu=”” do=”” uma=”” estimativa=”” evolu=”” es=”” da=”” incid=”” ncia=”” real=”” mero=”” de=”” pessoas=”” realmente=”” infectadas=”” num=”” ano=”” isto=”” porque=”” sem=”” fazer=”” um=”” teste=”” fi=”” possa=”” estimar=”” a=”” altura=”” infec=”” continua=”” existir=”” possibilidade=”” descida=”” nos=”” diagn=”” sticos=”” reflicta=”” na=”” realidade=”” diminui=”” transmiss=”” vih=”” causada=”” pela=”” melhoria=”” no=”” comportamento=”” risco=”” at=”” d=”” cada=”” atr=”” s=”” p=””>
Modelos de Tratamento como Prevenção
Diversos estudos de modelação analisaram o grau em que diferentes intervenções poderiam resultar numa redução de infecções pelo VIH. Um deles com base na epidemia de VIH na Holanda (van Sighem) calculou o resultado de três intervenções diferentes: uma redução de 40% no comportamento de risco, a redução do tempo entre a infecção e o diagnóstico dos actuais 2,4 anos para um ano ou o tratamento de todas as pessoas imediatamente após o diagnóstico.
Na Holanda, longe de descerem, o número de infecções diagnosticadas por ano, aumentou das 382 em 2000 para as 840 em 2008 e subiria para 1462 infecções por ano, sem intervenções.
Uma redução de 40% no comportamento de risco poderia reduzir o número real de infecções (não de diagnósticos) para 138, em 2019.
Reduzir o tempo de diagnóstico para um ano poderia reduzir o número para 629. Mas o tratamento imediato, embora pudesse resultar numa rápida diminuição das infecções, não produziria um declínio sustentado e as infecções tornariam a subir para 914 por ano até 2019.
Em anos recentes, o declínio de infecções na British Columbia, tem sido fortemente relacionado com uma iniciativa bem sucedida para reduzir as infecções não diagnosticadas em utilizadores de droga por via injectável.
Um estudo efectuado em Baltimore (Kirk) concluiu que o diagnóstico e o tratamento estavam a ter um impacto semelhante nos utilizadores de droga dessa cidade. Concluiu que, nos últimos anos, a incidência do VIH diminuiu em 68% por cada descida de Log 10 na carga viral da comunidade desta população. O risco de uma pessoa seronegativa desta população se infectar com VIH desceu em 5% por cada aumento de 1% de na percentagem de seropositivos da população sob tratamento.
Contudo, um modelo matemático (Lima) feito pela equipa da British Columbia, concluiu que, no caso dos homens gay, o tratamento universal e a redução da carga viral da comunidade não irão reduzir as transmissões na mesma medida. Isto porque os homens gays continuarão a ser infecciosos nos primeiros seis meses de tratamento, uma minoria continuará assim e o impacto do tratamento na redução de novas infecções está extremamente dependente do número de parceiros sexuais que as pessoas tenham. Isto é particularmente o caso se as pessoas estiverem intimamente relacionadas com as redes sociais de cariz sexual.
“Embora o poder da HAART para diminuir a infecção continue a ser forte e substancial, estes resultados mostram que outras intervenções em conjunto com a disponibilização de HAART a todas as pessoas infectadas clinicamente elegíveis pode proporcionar uma tremenda oportunidade para diminuir a epidemia entre os HSH”, dizem os investigadores.
Referências
Das M et al. Success of Test and Treat in San Francisco? Reduced Time to Virologic Suppression, Decreased Community Viral Load, and Fewer New HIV Infections, 2004 to 2009. Eighteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, abstract 1022. Clique aqui para ver o abstract, clique aqui para ver o poster.
Van Sighem A et al. Decreasing Community Infectiousness Is a Marker for Decreases in New HIV Infections among Dutch Homosexual Men. Eighteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, abstract 483. Veja aqui o abstract.
Kirk G et al. Decline in Community Viral Load Strongly Associated with Declining HIV Incidence among IDU. Eighteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, abstract 484. Veja aqui o abstract.
Lima V et al. Why the MSM-driven HIV Epidemic Is Not Slowing Down Even in the Presence of HAART. Eighteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, abstract 486. Veja aqui o abstract.
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Abstracts e webcast
Pode consultar os abstracts relativos a esta investigação no site oficial da Conferência:
Abstract 1022 e o PDF do poster:
http://www.retroconference.org/2011/Abstracts/41808.htm
Abstract 483: http://www.retroconference.org/2011/Abstracts/40183.htm
Abstract 484: http://www.retroconference.org/2011/Abstracts/42134.htm
Abstract 486: http://www.retroconference.org/2011/Abstracts/41978.htm
Pode também ver o webcast da discussão Community Viral Load no site oficial da Conferência.
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