Parcerias sexuais concomitantes e a disseminação do VIH – “a evidência é limitada”

A teoria segundo a qual a existência de múltiplas relações sexuais sobrepostas constitui um factor chave para a epidemia generalizada do VIH em África tem sido atacada por se basear em evidência não substancial

Roger Pebody
11 de Janeiro de 2010

A teoria segundo a qual a existência de múltiplas relações sexuais sobrepostas constitui um factor chave para a epidemia generalizada do VIH em África tem sido atacada por se basear em evidência não substancial. Os críticos dessa teoria, em artigos escritos nas revistas AIDS and Behavior e The Lancet alegam que os investigadores não têm nem uma definição precisa de concomitância (ou simultaneidade), nem um método padrão para a determinar e, por outro lado, que os dados disponíveis não mostram uma associação significativa entre concomitância e tanto incidência como prevalência do VIH.

Esta crítica acabou por conduzir a um feroz debate nos EUA. Os proponentes da tese da concomitância alegam que a análise feita pelos críticos é selectiva, que o conjunto da evidência proveniente de um vasto leque de fontes apoia a sua tese, e que seria uma grande irresponsabilidade se os programas de prevenção em África ignorassem esta questão.

Concomitância (ou Simultaneidade)
As relações concomitantes são aquelas em que um indivíduo tem relações sexuais sobrepostas, ou concomitantes, com mais do que uma pessoa. Estas relações estão em contraste com a monogamia, em que um indivíduo tem uma relação sexual com apenas um parceiro, sem sobreposição no mesmo intervalo de tempo com outros parceiros.

Vários investigadores, como Daniel Halperin, Timothy Mah e Martina Morris, têm sugerido que as relações concomitantes podem aumentar a dimensão da epidemia, a velocidade com que ela infecta a população, bem como o seu grau de persistência.

A explicação para isto está ligada ao facto de que, nas situações em que uma proporção significativa tanto dos homens como das mulheres têm relações concomitantes, mesmo que só tenham dois parceiro(a)s cada, logo que uma pessoa desta rede de relações concomitantes contrai o VIH, outras pessoas ficam em risco (a menos que se use preservativo). Mais pessoas são expostas ao vírus com maior frequência, incluindo no período durante a infecção aguda – período em que as pessoas são extremamente infecciosas.

Pelo contrário, nas situações de monogamia em série, mesmo que os homens e as mulheres que a praticam tenham um número relativamente elevado de parceiros sexuais ao longo da sua vida, uma relação termina antes de outra começar. O que significa que se o VIH é transmitido no interior de uma relação, não pode ser re-transmitido a outras pessoas enquanto a relação durar.

Os críticos
Mark Lurie e Samantha Rosenthal, contudo, argumentam que mesmo que esta teoria seja convincente, carece de evidência empírica. Apelam pois à realização de estudos mais bem concebidos, e desenhados de forma a clarificar a contribuição que a concomitância pode ter para a epidemia generalizada no sul e no leste do continente africano.

Estes investigadores acreditam, além disso, que a implementação de medidas de prevenção ligadas à concomitância pode ser contra produtiva, além de poder retirar recursos a outras estratégias preventivas cuja eficácia foi já comprovada.

Alegam ainda que a definição de concomitância é vaga e inconsistente. Alguns estudos, de facto, recolhem dados sobre o número total de parceiros, e não sobre as relações concomitantes. Além disso, alguns incluem ligações muito breves e mesmo relações ocasionais de uma só vez (por exemplo, com um colega de trabalho), mas a maioria não o faz.

Mah e Halperin, proponentes da tese da concomitância, aceitam que a falta de uma definição consensual de concomitância ou a falta de um método universalmente aceite para a avaliar, dificulta a comparação dos vários estudos.

E apresentam a definição-padrão proposta por um grupo de trabalho da ONUSIDA: relações/parcerias sexuais sobrepostas em que a relação sexual (com penetração) com um parceiro ocorre entre dois actos sexuais (com penetração) com outro parceiro.

O debate entre Lurie e os outros investigadores centra-se, por seu turno, nos diferentes tipos de estudos que podem ou não demonstrar a contribuição que a concomitância tem.

A prevalência de concomitância numa população
Muitos estudos têm analisado uma amostra representativa de uma população para quantificar a proporção de pessoas dessa população que participa em relações sexuais concomitantes. Estes estudos mostram uma ampla variação de país para país, com as populações da África sub-Saariana a mostrar uma tendência para referir muito mais concomitância do que as populações doutras partes do mundo.

A principal crítica de Lurie e Rosenthal é que estes estudos simplesmente não nos podem dizer nada sobre uma hipotética ligação entre concomitância e VIH.

Além disso, os dois investigadores questionam a validade das comparações entre países, dada a variedade de definições usada pelos investigadores. É sua opinião não haver evidência substancial de que os níveis de concomitância sejam significativamente mais elevados em África do que noutro país qualquer.

Lurie e os autores que defendem o papel da concomitância discordam em relação aos mesmos estudos. Referindo-se a um estudo de revisão sobre o comportamento sexual em 59 países, Lurie insiste que esse estudo mostrou que as taxas de concomitância não podiam ser comparadas e que os africanos adultos são menos sexualmente activos do que os adultos de outras regiões. Em contraste, Mah e Halperin avançam com a seguinte citação do mesmo estudo:

“Existe evidência de que, embora o número de parceiros durante a vida possa ser inferior, as relações concomitantes dos homens em alguns países africanos podem ter sido mais frequentes e de maior duração do que noutras regiões”.

Dados qualitativos
Enquanto Mah e Halperin acreditam que a investigação qualitativa pode demonstrar que a concomitância constitui um comportamento altamente normalizado em muitas regiões do sul e leste do continente africano e que ela nos pode ajudar a compreender os fundamentos sócio-culturais desses locais, Lurie e Rosenthal, pelo contrário, recusam-na, por se tratar de um tipo de investigação inerentemente não-representativa e propensa a enviesamento.

Estudos individuais
Não têm sido realizados muitos estudos a comparar a participação dos indivíduos em relações concomitantes com o seu estado serológico relativamente ao VIH, além de que, notam Lurie e Rosenthal, não se tem observado uma relação consistente entre as duas variáveis.

Contudo, Martina Morris, uma importante investigadora na área da concomitância, argumenta que tais estudos apresentam “equívocos do ponto de vista teórico e são empiricamente irrelevantes”. Ela refere que a concomitância não constitui um risco para a pessoa que tem mais de um parceiro, mas para os parceiros dessa pessoa. Um parceiro monogâmico pode ser exposto ao VIH não pelo seu próprio comportamento, mas pela concomitância do seu parceiro. Por causa disto, os estudos a realizar no futuro terão de incluir também os parceiros.

Mah e Halperin também acreditam que a concomitância aumenta o risco de uma pessoa transmitir o VIH, não o risco de o adquirir. E chamam a atenção para estudos realizados no Uganda e no Zimbabué, onde a infecção pelo VIH estava associada à crença de que o parceiro mantinha relações concomitantes.

Estudos de populações
Em 2001, Lagarde e colegas relataram um estudo que havia utilizado um questionário padronizado com o objectivo de avaliar as taxas de concomitância e a prevalência do VIH, em cinco cidades da África sub-Saariana. Estudo esse que não mostrou uma correlação entre os dois factores – por exemplo, algumas cidades com baixa prevalência da infecção apresentavam uma taxa elevada de concomitância.

Lurie e Rosenthal citam este estudo, referindo tratar-se de um estudo chave. Martina Morris, por seu lado, rejeita por completo o seu desenho. E isto porque a prevalência da infecção representa o total das infecções que se foi acumulando ao largo de muitos anos, enquanto o questionário avaliava apenas a concomitância relativa ao ano anterior.

Modelos matemáticos
Tanto Lurie como os proponentes da concomitância concordam que as mais poderosas demonstrações da influência da concomitância têm vindo de modelos de simulação. Por exemplo, o trabalho de Martina Morris e Mirjam Kretzschmar sobre dados relativos ao Uganda conclui que o aumento do nível de concomitância teria um impacto sobre a disseminação da epidemia maior do que o aumento do número de parcerias.

Lurie e Rosenthal, por seu lado, referem que mesmo que estes modelos mostrem que a concomitância pode impulsionar o avanço da epidemia, o suporte teórico que lhes está subjacente não consegue demonstrar se a concomitância está de facto a ter essa consequência em África.

Também referem que outros modelos – que descobriram que o número total de parceiros ou a mistura entre grupos sociais diferentes eram mais importantes do que a concomitância – tendem a não ser citados pelos outros investigadores.

Além do mais, nos artigos publicados por Lurie e Helen Epstein, está presente muita argumentação sobre as definições usadas, ou sobre a validade das premissas empregues nos vários modelos.

Conclusões
Mark Lurie e Samantha Rosenthal defendem que o suporte de evidência para o papel preconizado por outros para a concomitância é fraco e contraditório, e que deve ter lugar mais investigação (e uma investigação que utilize definições mais precisas) antes de se implementarem no terreno intervenções que tenham por objectivo reduzi-la.

Morris, por seu lado, afirma que os estudos que Lurie e Rosenthal avaliaram não provam nem deixam de provar a hipótese da concomitância. Com o objectivo de traçarem um quadro mais preciso do papel desempenhado pela concomitância, estão a ser desenvolvidos estudos mais sofisticados, “mas ninguém defende que a concomitância é irrelevante para a transmissão”, afirma a investigadora.

Como tal, Morris diz que nos poderíamos deparar com uma “verdadeira tragédia” se fossem utilizadas limitações metodológicas para justificar uma política de não fazer nada.

Mah e Halperin também referem que se tivéssemos ficado à espera de reunir a evidência mais fiável para implementar medidas de prevenção do VIH, as únicas medidas em prática hoje em dia seriam a circuncisão masculina e as intervenções para reduzir a transmissão mãe-filho.

Estes investigadores acreditam que as mensagens de prevenção que apelam para que as pessoas tenham um só parceiro de cada vez são necessárias enquanto componentes da resposta global de prevenção da infecção.

Referências
Mah TL & Halperin DT Concurrent sexual partnerships and the HIV epidemics in Africa: evidence to move forward. AIDS Behav published online ahead of print, 2008.

Lurie MN & Rosenthal S Concurrent partnerships as a driver of the HIV epidemic in sub-Saharan Africa? The evidence is limited. AIDS Behav published online ahead of print, 2009.

Mah TL & Halperin DT The evidence for the role of concurrent partnerships in Africa’s HIV epidemics: a response to Lurie and Rosenthal. AIDS Behav published online ahead of print, 2009.

Epstein H The mathematics of concurrent partnerships and HIV: a commentary on Lurie and Rosenthal, 2009. AIDS Behav published online ahead of print, 2009.

Morris M Barking up the wrong evidence tree. AIDS Behav published online ahead of print, 2009.

Lurie MN & Rosenthal S The concurrency hypothesis in sub-Saharan Africa: convincing empirical evidence is still lacking. Response to Mah and Halperin, Epstein, and Morris. AIDS Behav published online ahead of print, 2009.

Lurie MN et al. Concurrency driving the African HIV epidemics: where is the evidence? Lancet 374: 1420, 2009.

Shelton JD Author’s reply. Lancet 374: 1420, 2009.

Tradução
GAT – Grupo Português de Activista sobre Tratamentos VIH/SIDA

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11.1.2010