La cobertura de la vacuna contra el virus de la hepatitis B (VHB) ha aumentado de forma importante en los últimos años, pero algunas regiones aún están retrasadas en este aspecto, por lo que la colaboración con unos programas de salud más amplios ayudaría a su escalado, según concluye una presentación de un simposio sobre hepatitis viral expuesta en la V Conferencia de la Sociedad Internacional del Sida [IAS, en sus siglas en inglés] sobre Patogénesis, Tratamiento y Prevención del VIH, que tuvo lugar la pasada semana en Ciudad del Cabo (Sudáfrica).

En ausencia de una vacunación en el momento oportuno, el manejo de los pacientes coinfectados por VIH y VHB presenta una serie de problemas relacionados con la resistencia a fármacos y la aparición de rebrotes de la enfermedad hepática.

El VHB es “extremadamente prevalente”, señala Steven Wiersma, una autoridad médica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Ginebra, pero no está distribuido de forma homogénea en todo el mundo, localizándose las tasas más elevadas en zonas de Asia y África. Se calcula que hay 2.000 millones de personas infectadas por VHB, de las que más de 350 millones presentan una infección crónica, y aproximadamente el 88% viven en zonas con una prevalencia elevada (>8%) o moderada (2-7%). La hepatitis B se encuentra entre las principales causas de mortalidad en todo el mundo, estando implicada en más de 600.000 muertes anuales. Aunque la mayoría de las personas que se infectan cuando son adultas aclara el VHB sin necesidad de tratamiento, las que adquirieron el virus cuando eran bebés o niños (a menudo, debido a la transmisión del virus de madre a hijo en zonas endémicas), por lo general, desarrollan la infección crónica. A lo largo de años o décadas, la hepatitis B crónica puede conducir a una mayor fibrosis hepática, cirrosis y cáncer de hígado. De hecho, se considera que la hepatitis es la responsable de la mitad de todos los casos de cáncer hepático. El doctor Wiersma afirmó que, según la actual política de la OMS, todas las regiones -no sólo aquéllas donde tradicionalmente se ha considerado la hepatitis B como endémica- deberían desarrollar objetivos de vacunación generalizada. Los primeros años de vida ofrecen la mejor oportunidad para la prevención; la OMS recomienda que todos los bebés reciban la primera dosis de la vacuna en las primeras 24 horas de vida, con dos dosis de recuerdo, generalmente administradas uno y seis meses más tarde, para completar la serie de vacunaciones. Varios países de Asia y África han conseguido un aumento “drástico” de la cobertura de la vacunación contra el VHB, declaró el doctor Wiersma. En 2007, más del 88% de los países miembros de la OMS habían introducido la vacunación contra la VHB y el 65% ofrecía la vacunación con tres dosis para todos los bebés. No obstante -añadió-, algunos países se están “rezagando”. La OMS calcula que más de 44 millones de bebés aún no reciben un ciclo completo de vacunación, localizándose en la India el mayor déficit (24 millones de bebés). Para mejorar las tasas de vacunación, el doctor Wiersma defendió una mayor colaboración con los programas de salud materna e infantil, incluyendo programas de tratamiento y de prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo y esfuerzos para distribuir vitamina K. Sin embargo, las vacunas anti-VHB usadas con más frecuencia presentan un reto logístico en entornos con recursos limitados, ya que, si bien requieren refrigeración, pueden perder la eficacia si se congelan. Más adelante, las personas que no recibieron la vacuna anti-VHB en su primera infancia todavía pueden beneficiarse de una vacunación “de puesta al día”. El doctor Wiersma declaró que la OMS está interesada en integrar la vacunación contra el VHB en adultos en los programas de prevención y tratamiento del VIH y otras infecciones de transmisión sexual. “No es muy costoso hacer que la vacuna esté disponible para los adultos”, afirmó. Teniendo en cuenta el precio realmente reducido de 0,42 dólares por dosis, indicó que puede no ser rentable realizar un seguimiento avanzado de los marcadores serológicos para determinar qué personas podrían beneficiarse de la vacuna (es decir, aquéllas que no se hayan expuesto previamente al VHB), y que quizá fuese mejor simplemente vacunar a todo el mundo. El doctor Wiersma manifestó que los expertos creen que las cohortes de más edad que reciben tres dosis de la vacuna ahora se verán protegidas de por vida y no se espera que requieran inyecciones de refuerzo con posterioridad. Como la vacunación evita no sólo la enfermedad y muerte sino también la transmisión a terceros, la OMS considera a la hepatitis B “una de las principales [enfermedades] candidatas para su eliminación o erradicación”.

Aunque la vacunación ofrece la esperanza de conseguir un gran descenso de la hepatitis B en el futuro, hoy en día muchas personas están coinfectadas por VIH y VHB, especialmente en zonas donde ambas enfermedades son habituales. En la misma sesión, Sharon Lewin, de la Universidad de Monash en Australia, dio una visión general acerca de la coinfección por VIH y VHB en la que afirmó que la hepatitis B tiene un “impacto enorme” sobre la mortalidad relacionada con problemas hepáticos, incluso entre pacientes que siguen una terapia antirretroviral combinada eficaz. La coinfección presenta algunos retos únicos, dado que los fármacos que son activos al mismo tiempo frente al VIH y el VHB -incluyendo el ampliamente utilizado tenofovir [Viread^®, y también en combinación con otros fármacos en las pastillas Truvada^® y Atripla^®]- pueden provocar la aparición de resistencias en cualquiera de los dos virus si se emplean de forma inadecuada. Por otro lado, dejar de tomarlos puede conducir a unos empeoramientos temporales de la hepatopatía conocidos como “rebrotes”. En un debate sobre el manejo de la coinfección por VIH/VHB, Sanjay Bhagani, del hospital Royal Free de Londres (Reino Unido), señaló que muchos de los programas de provisión de antirretrovirales en países con recursos limitados no realizan pruebas a los pacientes para comprobar si tienen VHB antes de iniciar la toma de fármacos con actividad antiviral doble, lo que aumenta el riesgo de que el VHB desarrolle resistencias y, potencialmente, se limiten las futuras opciones de tratamiento contra la hepatitis B. Este riesgo puede superarse empleando dos fármacos con actividad dual al mismo tiempo, por ejemplo tenofovir y 3TC (lamivudina, Epivir^®) ó emtricitabina (FTC, Emtriva^®). El tratamiento de la hepatitis B en pacientes coinfectados que no reciben antirretrovirales constituye también un reto, ya que el uso de estos fármacos con actividad dual sin acompañarlos de un fármaco antirretroviral más potente (como un inhibidor de la proteasa o un no análogo de nucleósido) puede conducir a la aparición de cepas del VIH con mutaciones de resistencia. Hay pocos fármacos que sean activos frente al VHB, pero no frente al VIH; en estudios recientes, se ha comprobado que entecavir (Baraclude^®) y probablemente telbivudina (Sevibo^®) presentan una actividad anti-VIH que no se había reconocido con anterioridad. Por este motivo, en la actualidad, muchos expertos -así como las directrices de tratamiento del VIH de EE UU- recomiendan que los pacientes coinfectados por VIH/VHB que necesiten un tratamiento para la hepatitis B reciban un régimen antirretroviral combinado que contenga fármacos con actividad dual (frente a los dos virus). En términos similares, Juan Pineda, del hospital Universitario de Valme en Sevilla (España), explicó que, aunque a los pacientes coinfectados por VIH/VHB se les debería hacer un seguimiento periódico de los niveles de enzimas hepáticas (ALT y AST) y de la presencia de cáncer hepático, por lo general no necesitan someterse a biopsias hepáticas, puesto que pueden ser tratados de forma preventiva con fármacos antivirales de acción dual, con independencia de la extensión del daño en el hígado.

Wiersma S Scaling up global access to Hepatitis B vaccination. 5th IAS Conference on HIV Treatment, Pathogenesis and Prevention, Cape Town, abstract WeBS102, 2009. Lewin S Pathogenesis of HIV-HBV co-infection. 5th IAS Conference on HIV Treatment, Pathogenesis and Prevention, Cape Town, abstract WeBS101, 2009. Pineda JA Diagnosis and Monitoring of Hepatitis B and C co-infection. 5th IAS Conference on HIV Treatment, Pathogenesis and Prevention, Cape Town, abstract WeBS103, 2009. Bhagani S Management of Hepatitis B and C co-infection. 5th IAS Conference on HIV Treatment, Pathogenesis and Prevention, Cape Town, abstract WeBS104, 2009.

Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt)