Linhas de orientação para aumentar os níveis de adesão

Por

2 de abril de 2012

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Michael Carter

Foram desenvolvidas novas linhas de orientação para melhorar a entrada e a permanência dos doentes em cuidados especializados em VIH. Publicadas nos Annals of Internal Medicine, as linhas de orientação fazem 37 recomendações específicas e delineiam as prioridades para futuras investigações. Estas recomendações foram desenvolvidas por um painel de especialistas convocado pelaInternational Association of Physicians in AIDS Care (IAPAC) entre médicos da América do Norte e da Europa e são baseadas em resultados de estudos clínicos.

“A entrada e a retenção nos cuidados médicos é um pré-requisito para prestar tratamentos que salvam vidas a pessoas infetadas pelo VIH, escrevem os autores. “A fim de assegurar que esta implementação é viável para recomendações baseadas em evidências, será necessário fortalecer os recursos incluindo ligações multidisciplinares especificas para a TAR e os cuidados de adesão”.

As melhorias no tratamento e cuidados da infeção pelo VIH significam que o prognóstico de muitos doentes seropositivos é agora próximo do normal. No entanto, investigação conduzida nos Estados Unidos sugere que aproximadamente um terço dos doentes não é incluído nos cuidados de um especialista no período de um ano que se segue ao diagnóstico. Além disso, uma percentagem significativa daqueles que acedem aos cuidados são subsequentemente perdidos no seguimento. Muitos doentes acham que é difícil aderir ao (seu) tratamento antirretroviral. Estes fatores ajudam a explicar porque é que nos Estados Unidos apenas 28% das pessoas seropositivas para a infeção pelo VIH tem carga viral indetetável.

Consequentemente a IAPAC convocou um painel de especialistas para desenvolver linhas de orientação para melhorar as taxas de entrada e retenção nos cuidados e adesão à terapêutica. Fizeram igualmente recomendações para o apoio a grupos específicos de doentes, incluindo mulheres grávidas, reclusos, crianças e adolescentes, pessoas sem abrigo ou com habitação instável.

As recomendações baseiam-se nos resultados de 325 estudos publicados. Estes estudos ou eram ensaios randomizados controlados ou estudos observacionais com um grupo de comparação. Para serem considerados pelos autores os estudos tinham igualmente de relatar, pelo menos, um resultado biológico ou comportamental.

Em algumas áreas uma evidência insuficiente levou os investigadores a construir recomendações delineando futuras áreas de investigação prioritárias.

Recomendações: entrada e manutenção nos cuidados de VIH

Monitorizar sistematicamente a entrada bem-sucedida e a retenção nos cuidados para todos os doentes.
Gerir individualmente cada recém-diagnosticado.
Implementar programas de proximidade para as pessoas que não estão abrangidas pelos cuidados de saúde nos seis meses seguintes após o diagnóstico.
Foi demonstrado que o apoio entre pares melhorou as taxas de permanência nos doentes oncológicos e existem algumas provas de que melhoram os resultados obtidos entre os doentes infetados pelo VIH.

Monitorizar a adesão à Terapêutica Antirretroviral

A adesão auto relatada deve ser monitorizada regularmente nos cuidados do VIH. Para assegurar que a recordação do doente é de confiança o questionário deve centrar-se sobre a adesão durante um curto período de tempo (i.e. na semana anterior).
A monotorização através do fornecimento de medicação feita pela farmácia também é recomendada.
A monotorização por rotina dos níveis séricos de medicamentos não é recomendada, devido ao alto grau de variabilidade individual e dos próprios fármacos
A contagem de comprimidos por rotina não é recomendada.
A toma observada sistemática da terapêutica não é recomendada. Contudo, pode ser considerada em circunstâncias específicas.
A monotorização eletrónica dos medicamentos de modo rotineiro não é aconselhável

Melhorar a adesão

Quando os regimes têm eficácia e tolerabilidade semelhantes são recomendados regimes de uma toma diária.
Os doentes a fazer combinações mal toleradas ou complexas devem mudar para um regime de uma toma diária se estiver disponível uma combinação potente e segura.
As combinações de doses fixas são recomendadas quando estiverem disponíveis regimes de igual eficácia e segurança.

Estratégias de adesão para os doentes

Alarmes e lembretes de mensagens de texto são recomendados especialmente se houver um componente interativo que exija resposta, por exemplo
O aconselhamento sobre adesão que inclua estratégias provou ser benéfico.

Sistemas de saúde e intervenções de prestação de serviços.

O aconselhamento feito por um enfermeiro(a) ou por um conselheiro fornecido pela comunidade obtém resultados semelhantes aos providenciados por um médico ou numa clínica. Esta forma de apoio é recomendada em locais de recursos limitados.
O apoio e a gestão de cada caso deve incluir questões tais como a insegurança alimentar, habitação e necessidade de transporte.
O apoio deve ser providenciado por uma equipe integrada de profissionais que inclua médicos, enfermeiros, dietistas farmacêuticos e assistentes sociais.
Não se recomenda a toma observada da terapêutica efetuada de modo rotineiro. Contudo, pode trazer benefícios para algumas populações vulneráveis e marginalizadas.

Apoio para mulheres grávidas

O tratamento direcionado para a prevenção da transmissão mãe-filho melhora a adesão à terapêutica antirretroviral para este propósito e é recomendado durante uma abordagem não orientada.
O tratamento efetuado durante o parto para prevenir a transmissão é recomendado para as mulheres que não estão a fazer terapêutica antirretroviral antes do parto.

Utilizadores de drogas

A terapêutica de substituição com metadona é recomendada para pessoas com dependência opiácea.
A toma observada da terapêutica antirretroviral é recomendada para doentes com problemas de utilização de substâncias.
A integração ou a toma observada da TAR e da metadona é recomendada para pessoas com dependência de opiáceos.

Saúde Mental

Os doentes devem ser observados regularmente no sentido do diagnóstico de problemas de saúde mental. O aconselhamento e a terapia cognitivo-comportamental podem melhorar a adesão no contexto de depressão e outras perturbações mentais.

Reclusão

A toma observada da terapêutica antirretroviral é recomendada para doentes durante o período de reclusão e após a sua libertação.

Doentes sem abrigo e pessoas a viver em habitações precárias

Os doentes sem casa ou com habitação instável devem ser tratados com uma gestão que se direcione às múltiplas barreiras à adesão que enfrentam.
Todos os doentes sem abrigo devem receber caixas para comprimidos.

Crianças e adolescentes

A gestão individualizada pode melhorar a entrada e a retenção nos cuidados de saúde e isto é recomendado para todos os doentes mais jovens.
Recomenda-se que as crianças treinem a deglutição de comprimidos.
A toma observada pode melhorar a adesão a curto prazo e pode ser apropriada em certas circunstâncias.

Recomendações para futuras investigações

O impacto das coinfecções sobre a adesão.
Os fatores que afetam a adesão à terapêutica antirretroviral quando utilizada para fins de prevenção.

“À medida que a economia global se contrai, a identificação e a implementação de estratégias baseadas em evidências que maximizem os benefícios individuais e sociais do tratamento para a infeção pelo VIH tornar-se-ão cada vez mais importantes,” concluem os investigadores. “Com investigação adequada e recursos temos na mão as ferramentas para diminuir substancialmente – e talvez eliminar – a epidemia global pelo VIH.

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Referência

Thompson MA et al. Guidelines for improving entry into and retention in care and antiretroviral adherence for persons with HIV: evidence-based recommendations from an International Association of Physicians in AIDS Care panel. Annals of Internal Medicine 156: online edition, 2012. Clique aqui para aceder gratuitamente ao documento.