Programa de Apoio à Criança com HIV e AIDS, a Influencia da Qualidade de Vida no Sistema Imunológico (Realizado no Hospital Universitário Oswaldo Cruz- UPE)

1. Introdução

O presente projeto pretendeu analisar a qualidade de vida de crianças com HIV e desenvolver meios para melhorá- la, utilizando música, atividades educativas e lúdicas como instrumento de relaxamento e alívio do conjunto dos sintomas incômodos decorrentes da enfermidade.

Ao se observar o tratamento em geral dedicado a essas pessoas e a relação que elas estabelecem com esse, se observa um descontentamento e dificuldades de aceitação da infecção. Ao se deparar com a possibilidade de adoção de um novo estilo de vida a partir do fechamento do diagnóstico, essas pessoas, muitas vezes, se negam a seguir o tratamento convencional dispensado pelos profissionais. As crianças, sobretudo, sentem muitas dificuldades em conviver com essa situação, principalmente porque normalmente não entendem o motivo pelo qual estão passando por aquilo tudo. Suas limitações físicas decorrentes da fragilidade do sistema imunológico, justamente na idade em que se costuma aproveitar muito as brincadeiras, acabam deixando-as tristes, e, por vezes, até deprimidas. A idéia desse trabalho nasceu da intenção de apoiar crianças com HIV acompanhadas no ambulatório de Infectologia pediátrica HUOC, na tentativa de melhorar sua qualidade de vida, através de uma conscientização pessoal e apoio psicológico, abrindo um caminho para superar o preconceito contra essa enfermidade. A estimulação do sistema imune está diretamente relacionada ao estado psíquico pessoal, pois este interfere no nível de linfócitos e sua ativação (TEWES,1999). Através da aplicação de questionários específicos, de música e de atividades lúdicas e educativas procurou- se identificar as características das crianças soropositivas, seus estilos de vida e principalmente o contexto familiar e social no qual elas vivem.

Dos diálogos obtidos com pacientes HIV positivos, durante o período de aproximadamente quatro meses de visitas ao DIP no segundo semestre de 2006, através do grupo Ballint de psicossomática, nos foi possível observar a realidade dos pacientes ali localizados. A vergonha inicial em relatar o real motivo de estarem internados foi uma característica quase que geral dos pacientes entrevistados. Talvez por medo de perder nossa atenção e consideração, já que as formas de contaminação pelo vírus estão relacionadas a modos de vida geralmente condenados pela sociedade: promiscuidade, drogas, infidelidade. De fato são essas as causas da contaminação da maioria, excetuando-se alguns casos como dos que já adquiriram a doença por transmissão vertical. Logo, o grande diferencial da infecção por HIV em comparação a outras doenças tão graves quanto ela é o peso da culpa que de alguma forma todos os pacientes carregam. Quem tem câncer, por exemplo, é geralmente bem amparada pela sociedade, no próprio HUOC-UPE não falta apoio psicológico, ONGs e projetos em geral na área de oncologia. Por outro lado, para o paciente com HIV esse movimento ainda não foi estimulado. Assim, tais pacientes sentem constantemente, um sentimento de rejeição não apenas pelo medo de contágio da maioria, afinal a população como um todo é bem consciente que não se trata de uma doença contagiosa, mas principalmente porque a maioria os olha com desprezo pela forma de vida que provavelmente os fez adquirir a doença.

2. Revisão da Literatura

2.1. HIV/AIDS e o diagnóstico na infância

Na literatura científica, há um repertório muito extenso de artigos e pesquisas sobre o HIV e AIDS, no entanto é notável que a maioria desses estudos esteja restrita à prevenção, ao diagnóstico ou ao tratamento dos aspectos biológicos dessa doença. Além disso, existe um maior direcionamento desses trabalhos aos pacientes pertencentes à faixa etária adulta ou na adolescência. Sendo, portanto, a nossa pesquisa diferenciada, uma vez que a mesma possui um perfil social, psicológico e terapêutico e está voltada para a faixa etária infantil.

Apesar dessa defasagem de artigos de cunho social, psicológico e terapêutico dos pacientes com HIV/AIDS, é possível encontrar trabalhos que se baseiam no âmbito psicanalítico e clínico. Souza em 1992 descreve um grupo de reflexão para profissionais da saúde que permitiu a discussão de angústias relacionadas com as dificuldades de comunicar o diagnóstico da doença e com a vivência de impotência terapêutica, assinalando que se precisa entender o paciente como um sujeito. Moreno e Reis em 2002 defenderam que o profissional que atende a pacientes com AIDS precisa sair do lugar de curador e assumir o de cuidador. Pesquisadores alertam que crianças e familiares soropositivos necessitam de uma série de cuidados para poderem crescer emocionalmente, para lidarem com a perda dos pais, com mudanças de lares, segregações e estigmas. Mencionam a importância de serviços com profissionais que possam oferecer suporte, psicoterapia e até visitas domiciliares, de forma integrada com a comunidade (Gosssart-Walker, 2000).

Programas de suporte psicossocial com grupo psicoterápico para adolescentes cujos pais são portadores de HIV, em que se trabalhava a dependência-independência e o processo de separação-individuação são sugeridos para melhorar a qualidade de vida do paciente (Swain,1998).

Baricca em 1998 mostrou a importância de se falar com as mesmas sobre o seu corpo, medos, angústias, desejos e o próprio existir. Em um estudo foram discutido problemas no suporte a cinco crianças que perderam os pais por AIDS. Este fala do tempo insuficiente para poderem estabelecer vínculos com instituições e pessoas que delas cuidam, e da presença de sentimentos ambivalentes da sociedade e dos cuidadores. É discutida ainda nesse trabalho a necessidade de se manter uma comunicação aberta com essas crianças e de, no processo terapêutico, permitir que as mesmas possam falar e perguntar livremente, criando-se um ambiente de confiança e de aceitação. (ARONSON,1996)

2.2. Ludoterapia

Cabral em 2000, afirmou: “Análise infantil é um método de diagnóstico e terapia que combina os princípios da Psicanálise freudiana e as técnicas projetivas consagradas nos testes de Rorschach e de Murray (T.A.T.)”. A esse método, Melanie Klein em 1932 deu o nome de “playtechnique”, ou técnica do brincar, ou ainda ludoterapia, depois desenvolvida por outros psicanalistas e adotada no todo ou em parte por analistas de outras correntes. (CABRAL,2000)

A ludoterapia foi uma ferramenta dentro da presente proposta. A pesquisa mostrou que o brincar (com a utilização de jogos e de atividades artísticas), tem a capacidade de proporcionar qualidade de vida para a criança e o homem.

Antes de se conseguir utilizar a escrita formal, a criança representa a realidade através do desenho que é parte constitutiva do processo de desenvolvimento e que, portanto, acaba possuindo uma narrativa que para o adulto, muitas vezes, pode não ser compreensível. Com a escrita se iniciando, a criança passa a ter a tarefa de fazer a transposição de significados de uma forma de representação para outra (Machado, 2001).

Pode- se citar um famoso livro o Pequeno Príncipe do escritor francês Antoine Saint-Exupéry, onde o protagonista faz um desenho, mas ninguém consegue entender até que o mesmo o explique.

* Musica como forma de terapia

Figura 1. Desenho extraído do livro O Pequeno Príncipe de Antoine Saint-Exupéry.

2.4. Música e terapia

São muitas as referências e numerosos os escritos relacionados à aplicação da música e dos sons na medicina. Na região próxima a Kahum, no Egito, foi descoberto em 1889 um papiro de aproximadamente 4500 anos que revelava a aplicação de um sistema de sons e de músicas, instrumentais ou vocais, para o tratamento de problemas emocionais e espirituais. Esse sistema incluía até mesmo indicações para algumas doenças físicas. (BONTEMPO,1999)

O modelo biopsicossocial de saúde e doença, como proposto por Engel e modificado por outros, foi construído como um modelo holístico no qual fatores sociais, biológicos e psicológicos compõem um sistema complexo de interação. Isto também explica os três sistemas _ nervoso, endócrino e imune_ que têm receptores e células críticas que são capazes de receber informação (via moléculas mensageiras) de cada um dos outros sistemas. (ENGEL,1977)

A Organização Mundial de Saúde (OMS) define saúde como um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente como uma ausência de doença. Isto foi ainda suplementado por uma preocupação em adicionar uma noção de saúde espiritual que inclui um senso de um senso de significação, propósito e transcendência na experiência humana além da realidade puramente física e mundana da vida. (DANTZER,2001)

Um grande número de estudos indicou uma correlação entre níveis hormonais e mudanças de humor, quando música era usada como um adjunto para uma intervenção psicossocial como relaxação ou imaginação. Bartlett, Kaufman, e Smeltekop em 1993 reportaram um aumento dos níveis interleucina-1 e decréscimo dos de cortisol usando terapia com música. Hirokowa e Ohira em 2003 reportaram que a música poderia alterar o humor de pacientes expostos a estresse. (LE HOUXE,2007)

3. Justificativa

Os programas de apoio a pacientes vêm sendo desenvolvidos em hospitais e preenchem a necessidade do paciente em compartilhar dúvidas e angústias sobre sua condição com outros pacientes ou com pessoas que estejam dispostas a escutá-los. Esses programas também ajudam a diminuir o preconceito do próprio paciente consigo mesmo. Através de um método relativamente inovador, com a utilização da música, atividades lúdicas e educativas houve a tentativa de melhora no estado psicológico e imunológico desses indivíduos. Este estudo foi uma tentativa de promover transformações numa sociedade carente de apoio social e psicológico e, ao mesmo tempo, foi um importante meio de mudança interior, permitindo ao estudante tornar-se um profissional mais consciente e humanista.

A situação psicológica de um paciente com HIV não é fácil e os dramas emocionais que eles suportam são extremamente complicados. É visível a necessidade de alguma forma de acompanhamento psicológico e de apoio para tais indivíduos. As crianças muitas vezes só definem seu diagnóstico alguns anos após o nascimento sendo este um momento muito delicado na vida de toda família. É necessário que haja um acolhimento adequado nestas situações para o enfrentamento deste problema. O presente projeto pretendeu não só estudar a ligação entre qualidade de vida e imunologia (níveis periféricos de linfócitos T) como também desenvolver atividades que melhorassem a qualidade de vida e contribuíssem para a adoção de um novo estilo de vida das pessoas com HIV/AIDS. Sendo, tal estudo, pioneiro dentro do hospital que é referência para o tratamento e acompanhamento de pacientes com HIV/AIDS.

Enfim, foi no intuito de procurar respostas para algumas perguntas feitas acima buscando amenizar tanto sofrimento e rejeição que nos propusemos desenvolver o presente projeto.

4. Objetivos

4.1. Geral

Analisar as características da criança soropositiva e contribuir para uma possível melhora na sua qualidade de vida.

4.2. Específicos

– Conscientizar o paciente que seu estado psicológico influencia seu sistema imunológico;

– Associar a aplicação da música e atividades lúdicas a melhora perceptível na qualidade de vida;

– Incentivar uma maior participação dos pais no desenvolvimento cognitivo da criança soropositiva;

– Servir de apoio e acolhimento aos pacientes com HIV/AIDS.

5. Metas

– Melhorar a qualidade de vida da criança com HIV, através da introdução de novos hábitos como o relaxamento com música e atividades lúdicas, e conseqüentemente fornecer também apoio à família do paciente.

– Demonstrar a importância do estilo de vida (aspectos sociais, culturais, familiares, psicológicos) adequado para melhorar o sistema imune;

– Dar início a um projeto mais amplo no sentido de ações de assistência ao paciente com HIV.

6. Metodologia

6.1. Área de estudo

O projeto foi desenvolvido no ambulatório de Infectologia pediátrica no Hospital Oswaldo Cruz. Cada sessão terá um número pré-determinado de crianças participantes, em torno de 3 a 8 por dia.

6.2. População de estudo

Crianças atendidas no ambulatório de infectologia pediátrica do Hospital Universitário Oswaldo Cruz – Universidade de Pernambuco (HUOC-UPE). Foram submetidos a sessões semanais coletivas (em torno de oito crianças por sessão), com a utilização de músicas pré-selecionadas, jogos educativos, atividades artísticas (desenho, pintura, dentre outras). Depois de cada sessão, foram aplicados questionários aos responsáveis por cada criança, abordando como tema principal como tem sido o comportamento dela dentro de casa, o convívio em sociedade, a freqüência escolar, suas características pessoais, seu estado de humor, como anda seu estado imunológico. O acompanhamento de cada um foi feito regularmente, de acordo com as consultas marcadas pelos médicos do serviço do ambulatório. Foi também entregue uma atividade lúdica para que a criança faça em casa. A freqüência bem como a realização das atividades indicadas ou escolhidas pelos pacientes foram registradas. Através desse trabalho, desenhou-se também um estudo subjetivo r da influência da música, de um acolhimento adequado e das atividades lúdicas no quadro imunológico do indivíduo através do exame geral e nos níveis de linfócitos periféricos.

• O projeto teve uma duração de 12 meses e foi realizado no ambulatório infantil de Doenças Infecto-Parasitárias (DIP) do HUOC, em Recife, Pernambuco.

• Procedimento e análise dos dados:

Os dados foram armazenados em banco de dados apropriadamente elaborado no software EPI-INFO 6.04 e analisados sob a forma de tabelas de freqüência, taxas de prevalência, medidas de tendência central e dispersão apropriadas. Para avaliar a associação entre as variáveis quantitativas e qualitativas, foram construídas razões de prevalência e utilização do teste do À2 10 para significância e estatística, a partir de tabelas de contingência (2 X 2).

7. Aspectos Éticos

O estudo baseou-se em informações coletadas a partir de prontuários e de questionários de pacientes atendidos no ambulatório de infectologia pediátrica do Hospital Universitário Oswaldo Cruz.

A identidade de todos os pacientes envolvidos no estudo foi mantida em absoluto sigilo.

A realização desse estudo não interferiu em nenhuma etapa da condução dos pacientes cujos prontuários foram analisados.

9. Resultados e discussão

O presente projeto de extensão universitária foi realizado às terças-feiras à tarde numa sala reservada para atendimento psicológico que se encontra no ambulatório do departamento de doenças infecto-contagiosas (DIP) no Hospital Osvaldo Cruz. Dividimos o grupo em subgrupos de forma que três pessoas se responsabilizavam pelas atividades durante o trabalho da tarde. Uma das três pessoas do grupo ficava na recepção para conseguir autorização por escrito das mães e conduzir as crianças para sala onde as outras duas responsáveis pelo projeto recebiam-nas e realizavam as atividades pretendidas.

Foto I Foto II

Essas atividades consistiram em um questionário em meio do qual realizavam- se brincadeiras infantis e ludoterapia (foto I e II) para tentar deixar as crianças o mais confortável possível em responder às perguntas. Procuramos analisar os seguintes itens com todas as crianças entrevistadas:

1-Se ela sabe por que está no hospital

2- Sobre a família

3-O que ela gosta de fazer para se divertir

4-Se ela vai à escola e se tem amigos

5-Qual o sonho dela

6-O que ela acha de vir ao hospital

7-O que ela quer ser quando crescer

As mães também participaram da pesquisa através de uma conversa informal (seguindo os parâmetros do questionário acima citado), a qual serviu de complemento aos dados obtidos com as crianças. Com as mães abordaram-se questões tais como: personalidade do filho, características do filho, cotidiano, questões relacionadas à doença, a transmissão, ao pré- natal, ao relacionamento com o marido, as condições sócio econômicas da família, dentre outras.

Baseando-se nas respostas obtidas pretendeu-se estabelecer níveis de qualidade de vida no intuito de posteriormente relacioná-los com dados do prontuário de cada criança. Vale salientar que a amostra de tal pesquisa foi composta por 12 crianças com HIV/AIDS.

Grafico I

O gráfico I mostra que 58% das crianças com AIDS que participaram do projeto possuíam uma baixa qualidade de vida.

Grafico II

O gráfico II foi obtido do cruzando dos dados da qualidade de vida com valores do prontuário no que se refere a níveis de CD4 antes do tratamento. Pode-se perceber que das crianças com menos qualidade de vida 75% apresentavam taxas de CD4 abaixo do normal. Entre as crianças consideradas com maior qualidade de vida, 60% apresentavam CD4 abaixo do normal.

Grafico III

Através do gráfico III analisou-se os dados pós tratamento com uso de drogas. Foi possível verificar que, entre os pacientes com menor qualidade de vida, 84% elevaram os níveis de CD4, enquanto 100% dos pacientes com melhor qualidade de vida elevaram os níveis de CD4.

Tabela I

Na tabela I cruzou-se os dados qualidade de vida com valores do prontuário no que se refere a ocorrência de co- infeccões nas crianças analisadas. Constatou-se que 71% das que foram consideradas com menor qualidade de vida apresentaram co- infeccões, enquanto apenas 40% das consideradas com melhor qualidade de vida apresentaram co-infecções.

Grafico IV

O grafico IV mostra a distribuicao das coinfecoes associadas a AIDS sendo a diarreia a mais frequente, representando 34% do total analisado.

Grafico V

Atraves do grafico V foi possivel concluir quanto mais baixa a qualidade de vida maior a quantidade de diferentes co –infeccoes.

Partindo do pressuposto que níveis de CD4 e ocorrência de co-infecção são indicativos do bom funcionamento ou não do sistema imunológico, foi possível a partir deles chegar a uma conclusão quanto à relação da qualidade de vida e sistema imunológico. Uma vez que as crianças consideradas com menor qualidade de vida obtiveram percentagens menores no que se refere a níveis de CD4 e maiores no que se refere à ocorrência de co-infecções. Esses resultados foram uma comprovação da idéia inicial que motivou a realização do projeto, mostrando que se essas crianças tivessem melhor acolhimento no hospital, bem como pais ou responsáveis mais cuidadosos e conscientes, poderiam ter melhor perspectiva de futuro.

10. Considerações Finais

A partir da experiência vivenciada pode-se perceber que o tema HIV ainda encontra-se bastante mistificado pela sociedade e que os pacientes são carentes de informações e, principalmente de apoio psicológico. Há uma lacuna nesse sentido nos hospitais que, se fosse preenchida, poderia mudar significativa e positivamente na evolução do tratamento de cada pessoa que vive com HIV e AIDS. Espera-se que este estudo possa auxiliar na compreensão de aspectos emocionais presentes em crianças com doenças potencialmente graves , podendo ser útil a profissionais que trabalham clinicamente com seres humanos em contextos semelhantes. Nesse contexto o “Programa de Apoio à Criança com HIV e AIDS, a Influencia da Qualidade de Vida no Sistema Imunológico (Realizado no Hospital Universitário Oswaldo Cruz- UPE)” conseguiu ultrapassar o aspecto biológico e atingir os aspectos psicossociais nos quais o preconceito, a segregação, o estigma e a inserção social ainda estão bastante presentes no cotidiano das pessoas soropositivas.

O HIV é uma doença que, por sua forma de transmissão, quase sempre está envolvida com um contexto de vida muito sofrido. Interagir com pacientes soropositivos significa entrar em contato com um mundo cheio de histórias tristes nas quais há um misto de sentimentos de angústia, medo, arrependimento, solidão, desprezo, entre outros.

Sendo assim a maioria das pessoas, até mesmo profissionais da saúde, prefere fugir do assunto e fingir que ele não existe o que faz com que grande parte da sociedade ainda olhe para pessoas com HIV/AIDS cheias de preconceitos e mistificação.

Levando em consideração o quão difícil é encarar a triste realidade de adultos convivendo com o HIV, pode-se prever que olhar para crianças nessa situação é ainda mais intolerável. Mas o fato é que elas existem e não são poucas e a fuga do assunto não fará com que ele desapareça. Pelo contrário, é a falta de carinho e compreensão que mais aumenta o sofrimento desses pequenos pacientes.

Nesse sentido o atual projeto realizou-se e foi muito importante porque pudemos acompanhar o comportamento das crianças com relação ao tratamento, se apresentavam alguma dificuldade para se adequarem às medicações e questionar sobre seus sonhos, o que almejavam ser quando se tornarem adultos. Elas nos respondiam através dos seus desenhos, dos bate-papos inocentes e das suas expressões, que muitas vezes valiam por mil palavras, como um sorriso ou um simples silêncio. Ao entrevistarmos as mães, elas nos relatavam que antes da implantação do projeto, as crianças não gostavam de ir às consultas, reclamavam. Depois da implantação, as crianças contavam os dias para voltarem ao hospital, pois associavam aquele dia às atividades de recreação (jogos interativos, pinturas, desenhos e brincadeiras) que eram realizadas no ambulatório, ministradas pelos acadêmicos. É muito bom participar de algo que vemos os resultados aos nossos olhos e saber que contribuímos para melhorar um pouco a vida daquelas crianças.

Além disso, experiência foi extremamente gratificante, visto que o aprendizado obtido pôde realmente contribuir para a sociedade conviver bem com as diferenças individuais. O respeito à realidade de cada uma, junto com a integração do grupo, fez com que inclusive se criasse um certo vínculo sentimental entre algumas das estudantes e algumas das crianças.

Sem dúvida, tudo foi extremamente construtivo para todos (tanto do grupo de trabalho como para as crianças), principalmente porque o projeto pôde unir o cuidado à disciplina continuamente. Sem esquecer-se do mais importante, da diminuição do preconceito das pessoas em geral em relação a essas criancinhas, visto que a desinformação é a maior fonte de pré-julgamentos e preconceitos. O amor ao próximo é capaz de erradicar todo tipo de sentimento negativo. Para nós, essa foi a grande lição extraída desse trabalho.

11. Bibliografia

AGUIRRE ET AL. Psicoterapia lúdica de uma criança com AIDS.Estud. psicol. Campinas. Vol.23, no.3, p.229-237. 2006

Aronson, S. The bereavement process in children of parents with AIDS. Psychoanalytic Study of the Child, 51, 422-435. 1996.

Bartlett,D, et al. The effects of music listening and perceived sensory experiences on the immune system as measured by interleukin-1 and cortisol. Journal of Music Therapy. 7,10-16.1993

BARICCA, A. M. Histórias vividas por crianças com aids. In: II Congresso Iberoamericano de Psicologia. Libro de Resúmenes. v. 1. p. 376. 1998

Bontempo, Márcio. Medicina Natural. Nova Cultural, 1999, São Paulo(pp.180-198)

Cedaro, J. J. (2005). A ferida na alma: os doentes de AIDS sob o ponto de vista psicanalítico.Tese de doutorado não-publicada, Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo. http://www.teses.usp.br/autor.php?autor=3022744, 2005.

Cliff, S.M.; HANCOX,G. The perceived benefits of singing: findings from preliminary surveys of a university college choral society. The Journal of the Royal Society for the Promotion of Health, 121(4), 248-256.2001

Dantzer, R. Can we understand the brain and coping without considering the immune system? In D.M. Broom(Ed.), Coping whit challenge: Welfare in animals including humans, 7 (pp.102-110). 2001

Engel,G. The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196,129. 1977

Gossart-walker. Home-based treatment for children and families affected by HIV and AIDS: dealing with stigma, secrecy, disclosure, and loss. Child Adolescent Psychiatric Clinics North America, 9 (2), 313-330. 2000

Gunther, M., et al. A place called HOPE: group psychotherapy for adolescents of parents with HIV/AIDS. Child Welfare, 77 (2), 251-271.1998

LE HOUXE, et al. The Effect of Bach’s Magnificat on Emotions, Immune, and Endocrine Parameters During Physiotherapy Treatment of Patients with Infectious Lung Conditions. Journal of Music Therapy, XLIV(2), 2007, 156-168.

McKinney,C.H.,Antoni,M.H.,Kumar,J.Tims, F.C., & McCabe,P. Effects at guided imagery and music(GIM) therapy on mood and cortisol in healthy adults. Healthy Psychology, 16(4), 390-400.1997

Molon, F.S. – O brincar na clínica infantil. http://www.sapereaudare.hpg.ig.com.br, 2001.

Moreno, D. M. F. C.; REIS, A. O. A. O momento da comunicação do resultado sorológico para o HIV sob a ótica winnicottiana. Pulsional Revista de Psicanálise, 15 (156), 20-25.2002

PRADO, M. M. R. Descobrindo o lúdico. Revista de Terapia Ocupacional, v. 2, n. 4, p. 157-163. 1991

SAINT-EXUPÉRY, Antoine de. O pequeno Príncipe. Editora AGIR, 48 ed. Rio de Janeiro,(pp. 9-11)2002.

Silva, M. C. P. O mecanismo de idealização como parte do processo de introjeção do objeto bom. In Asociación Psicanalítica de Buenos Aires (Org.), Marcas de época en el psicoanálisis con niños y adolescentes. VII Jornada del Departamento de Niñez y Adolescencia (pp.241-252). Buenos Aires,2005.

Souza, A. N. D. Grupo de reflexão multiprofissional em AIDS: uma estratégia em psicologia médica.. Psicossomática hoje(pp.320-324). Porto Alegre.1992

TEWES,et al.Psychoneuroimmunology: An Interdisciplinary Introduction.Sprionger, 1ª Edição, 1999.