Los pacientes que tomen terapia antirretroviral (TARV) y hayan experimentado una supresión de su carga viral hasta niveles indetectables pueden confiar en que su viremia se mantendrá indetectable en el período entre pruebas, según sugieren los resultados de un estudio suizo publicado en la edición de septiembre de HIV Medicine. La mayoría de los aumentos de la carga viral fueron de bajo nivel y pasajeros, aunque un pequeño porcentaje de pacientes sufrió un rebote de su carga viral hasta llegar o superar el nivel potencialmente infeccioso de 1.000 copias/mL, sin que se encontrara ninguna explicación para ello. Los hallazgos de esta investigación serán útiles en los debates sobre la posible capacidad de infección (o no) de los pacientes que siguen una terapia anti-VIH supresora [de la carga viral]. En enero de 2008, un equipo de especialistas destacados en VIH de Suiza hicieron pública una declaración en la que concluían que los pacientes que seguían una terapia antirretroviral y su viremia había sido reducida a niveles indetectables durante al menos seis meses tenían muy pocas probabilidades de transmitir el virus a sus parejas heterosexuales. La declaración se vio rodeada de una notable controversia; una de las objeciones presentadas fue la cuestión de la fiabilidad a la hora de considerar una carga viral como indetectable: ¿Podría un paciente con VIH cuya carga viral fue indetectable la última vez que la midió tener la seguridad de que sigue siéndolo cuando practicó sexo? Para comprobar esto, un equipo de investigadores de la Cohorte Suiza del VIH examinó la probabilidad de que pruebas sucesivas de carga viral dieran un valor indetectable. “Por analogía, esta probabilidad también se cumpliría en el caso de las relaciones sexuales practicadas tiempo después de una prueba con resultado de viremia indetectable, una situación en la que no es factible realizar medidas en tiempo real”. La población de estudio estuvo constituida por 6.168 pacientes que tomaban terapia antirretroviral y que habían tenido al menos dos resultados consecutivos de carga viral inferiores a 50 copias/mL entre mayo de 2003 y finales de 2007. Algo menos de dos tercios de estos pacientes iniciaron tratamiento anti-VIH con una combinación triple eficaz. En el momento de medir la carga viral, el 80% de los pacientes afirmó que había mantenido una adhesión del 100% a su TARV en las cuatro semanas anteriores. Sin embargo, los autores creen que es posible que se trate de una sobrestimación debido al sesgo de ‘deseabilidad social’ que lleva a declarar un buen nivel de adhesión a los entrevistadores del estudio. El 43% de los pacientes observó cómo su carga viral rebotó hasta superar las 50 copias/mL al menos en una ocasión, mientras que el 7% de ellos registró niveles por encima de 1.000 copias/mL, el nivel al que se han registrado transmisiones. La mediana de intervalo entre medidas de carga viral fue de 93 días. Si se omitía la toma de más de una dosis del tratamiento entre las medidas de carga viral, la probabilidad de que permaneciera indetectable en el período entre éstas fue del 70%. Si sólo se saltaba una dosis, la probabilidad subió al 85%, y si se tomaban todas las dosis, al 86%. Cuando los pacientes iniciaron su terapia antirretroviral con una combinación triple, tuvieron más probabilidades de que la carga viral permaneciera indetectable en pruebas consecutivas (un 95%). Entre los factores relacionados de forma significativa con tener cargas virales indetectables se contaron el haber realizado un mayor número de visitas anteriores con un nivel de VIH suprimido, el tipo de terapia antirretroviral tomado, el encontrarse recibiendo la primera combinación anti-VIH y el intervalo entre las pruebas (p <0,001 para todos los casos). La mayor parte de los aumentos de la carga viral fueron pequeños y pasajeros. En el caso del 66% de los pacientes, la viremia rebotó por debajo de las 200 copias/mL. Entre los pacientes cuyo aumento estuvo por debajo de 1.000 copias/mL, dos terceras partes volvieron a dar un nivel indetectable en la siguiente prueba. Esto también se observó en el 30% de los pacientes cuya carga viral superó las 1.000 copias/mL. En general, la probabilidad de que la carga viral no rebotara desde un nivel indetectable al nivel potencialmente infeccioso de 1.000 copias/mL (o superior) en pruebas consecutivas fue del 98%. En el caso de que el paciente hubiera iniciado su tratamiento con una combinación triple de fármacos, este valor aumentó al 99%. Los autores examinaron con más detalle los rebotes de carga viral que igualaron o superaron las 1.000 copias/mL. En el 78% de los casos había una explicación, como por ejemplo un bajo nivel de adhesión al tratamiento. Sin embargo, “en el 22% restante de los casos, no se encontró ninguna explicación plausible”. La adhesión al tratamiento anti-VIH y su potencia fueron los dos factores clave relacionados con la supresión de la carga viral en pruebas sucesivas, destaca el equipo de investigadores, que recuerda que los dos fueron señalados en este sentido por la Declaración Suiza. Aunque los resultados del estudio evidencian una alta probabilidad de que la carga viral se mantenga suprimida entre dos pruebas, “los datos dejan abierta la posibilidad de que, aunque raros, puedan producirse aumentos inexplicables de la viremia por encima de las 1.000 copias/mL”.

Combescure C et al. How reliable is an undetectable viral load? HIV Medicine; 10: 470-476, 2009.

Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt)