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Em busca de alívio para pacientes com dor e AIDS

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AIDS
Ninguém é tão pobre que não possa ajudar
Cláudio Santos de Souza – 074 975 248-36

 

Cláudio do Soropositivo.OrgNota do editor do site a respeito de direitos autoriais. Algumas vezes o interesse público pode sobrepor-se ao direito autoral. Quando encontrei este documento, logo eu, que sofro de neuropatia periférica por HIV, vi nele o Graal. Está conservado no texto o paragrafo em que se diz que a reprodução não autorizada é proibida.

Fiz o que faria um bom cristão, embora não reconheça em mim um bom cristão. Enviei três mensagens por e-mail pedindo autorização para publicar uma joia tão preciosa e esperei por 5 (cinco) semanas. A resposta foi o “silêncio”.

O meu primeiro casamento teve mais momentos baixos do que altos e me lembro que num dos momentos altos Teresa me fez longa preleção sobre o que era certo e o que era errado e eu ouvi, fascinado, tudo o que ela me disse.

No fim, perguntei à queima roupa:

  • Quem disse isso?

E ela, também à queima roupa:

-“Os Antigos”…

E com tal Referência, Os Antigos, não se pode discutir, basta ver o exemplo da Carta Magna na Inglaterra e seu modo de fazer Justiça.

Os Antigos tem um sábio ditado:

“Quem cala, consente”!

E eis me aqui, utilizando-me da Sabedoria dos Antigos, para veicular Conhecimento. Não gosto de fazer isso, mas esta informação é importante e eu achei tal documento num dia de estrema paciência, para lá da oitava página do Google. Neste site ela ganha mais projeção e pode ajudar a mais gente, haja vistas para o fato de profissionais de saúde haurirem conhecimento aqui também. Réu confesso, sofro de neuropatia periférica e só quem sofre disso sabe o quanto dói e eu considerei injusto manter isso onde estava: Literalmente falando, no ostracismo (…).

 

O objetivo deste estudo foi analisar a estrutura gerencial para o manejo da dor em pacientes com AIDS em um hospital de re­ferência de Fortaleza, CE, Brasil. Pesquisa descritiva com enfoque qualitativo, desenvolvida no ano de 2010. Foram realizadas 20 entrevistas com profissionais de saúde (médicos e enfermeiros), analisadas segun­do o referencial da análise de conteúdo. Os dados foram organizados em categorias: condições estruturais favoráveis e desfavo­ráveis. Constatou-se prevalência de condi­ções desfavoráveis no discurso dos entrevis­tados, como ênfase no tratamento farmaco-lógico, inexistência de atendimento específico para dor, insuficiência de profissionais experientes no manejo da dor, demanda elevada e falhas no sistema de referência e contrarreferência. Sugere-se instituir novo modelo gerencial de cuidado aos pacientes com AIDS, enfatizando atendimento interdisciplinar à dor, treinamento de profissionais e aprimoramento de registros em prontuá­rios para utilização de métodos de avaliação e atamentos mais eficazes.

Síndrome de imunodeficiência adquirida

HIV

Dor

enfermeira-depositphotos_39788265_originalCuidados de enfermagem Administração dos cuidados ao paciente do Ceará, 2010. 1 Enfermeira. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde da Universidade Estadual do Ceará. Bolsista da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES. Fortaleza, CE, Brasil. menesesroberta@yahoo.com.br 2 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Estadual do Ceará. Professora e Coordenadora do Programa de Pós- Graduação Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde da Universidade Estadual do Ceará. Fortaleza, CE, Brasil. lucilanemaria@yahoo.com.br 3 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Pós-Doutora em Psicologia Social. Professora Adjunta do Curso de Graduação em Enfermagem e do Programa de Pós-Graduação Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde da Universidade Estadual do Ceará. Coordenadora de Ensino e Pesquisa do Hospital São José de Doenças Infecciosas. Fortaleza, CE, Brasil. luciad029@gmail.com 4 Enfermeira. Doutora. Livre Docente. Professora Associada da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. maparecidavas@yahoo.com.br

Rev Esc Enferm USP                                               Recebido: 17/02/2012

2013; 47(2):456-63                                            Aprovado: 02/09/2012

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www.ee.usp.br/reeusp/

 

INTRODUÇÃO

No atual contexto da saúde no Brasil, a dor tem sido um dos principais motivos de atendimento em situações de urgência e em ambulatórios de diversas especialida­des médicas e demais profissionais de saúde. Em pacien­tes com a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS, em inglês), manifesta-se como sintoma comum, podendo ocorrer em todos os estágios da doença, apresentando-se de forma diferenciada em cada um deles. Quanto mais a doença progride, maior a incidência e intensidade(1).

Estima-se que a dor em indivíduos portadores do ví­rus da imunodeflciência adquirida (HIV, em inglês) ocorra em até 90% dos casos(2). Especificamente, a dor ocorre por três motivos principais: sintoma do HIV; de outra doença ou infecção oportunista; ou efeito colateral das drogas do tratamento antirretroviral (TARV)(1).

Divulgam-se os princípios da gestão da dor para pro­fissionais de saúde que cuidam de pessoas vivendo com HIV/AIDS, os quais envolvem: descrever a prevalência e os tipos de sín- dromes de dor encontradas em pacientes com AIDS, analisar o impacto psicológico e funcional da dor, bem como as barreiras ao tratamento adequado da dor neste grupo e em outros com doenças relacionadas ao HIV. Deve-se enfatizar, ademais, o contro­le da dor em pacientes infectados pelo HIV com histórico de abuso de substâncias, além de inserir médicos oncologistas como par­ticipantes ativos no cuidado aos pacientes com AIDS(3).

Além disso, é premente a necessidade de analisar o gerenciamento do cuidado im­plementado em instituições, tendo em vista a importância de estabelecer ações cada vez mais individualizadas, com participação da equipe interdisciplinar na concepção de um modelo mul- tidimensional de atendimento ao paciente com dor.

Various body pain highlighted on figure of man

Para analisar o gerenciamento do cuidado, é funda­mental conhecer a estrutura das instituições quanto à efetividade dos processos relacionados à assistência dire­ta ao paciente e aos recursos aplicados, estrutura física, disponibilidade de medicamentos, entre outros.

Nos últimos 30 anos, pesquisas clínicas produziram melhorias terapêuticas para pacientes infectados com o HIV, contudo problemas de gerenciamento e controle da dor nesses pacientes, recentemente, começaram a ser motivo de estudo(1,4). Desse modo, esta pesquisa objeti­vou analisar a estrutura gerencial para o manejo da dor em pessoas com AIDS em hospital de referência em doen­ças infecciosas.

Trata-se de estudo relevante sobre o manejo da dor de paciente hospitalizado com diagnóstico de AIDS, pois abor­da a perspectiva do profissional de saúde sobre as ferra­mentas existentes na instituição em que trabalha para o efetivo manejo desse sintoma. Acredita-se que tal enten­dimento seja importante para o planejamento de ações resolutivas nesse contexto.

MÉTODO

Estudo desenvolvido em instituição hospitalar de re­ferência no tratamento de doenças infecciosas no Estado do Ceará. A sua estrutura física compreendia unidades de internação, terapia intensiva, hospital-dia e serviço ambu- latorial especializado para portadores de HIV/ AIDS, com profissionais da equipe multidisciplinar em atendimento diário.

Nos últimos 30 anos, pesquisas clínicas produziram melhorias terapêuticas para pacientes infectados com o HIV, contudo problemas de gerenciamento e controle da dor nesses pacientes, recentemente,

começaram a ser motivo de estudo.

Os sujeitos do estudo foram profissionais de saúde, elencados por conveniência. Dentre os profissionais de saúde atuantes na instituição, elegeram-se médicos e en­fermeiros, pelo fato de aqueles estabelecerem a terapêu­tica a ser instituída, e estes por desempe­nharem o cuidado nas 24 horas, assistindo o paciente em suas necessidades biopsicosso- ciais, intervindo e viabilizando a realização de exames e procedimentos com vistas à recuperação.

Como critérios de inclusão, considera­ram-se: tempo de atividade na instituição de, pelo menos, um ano; e assistência de pacientes com AIDS em unidades de inter­nação, emergência, hospital-dia ou unidade de terapia intensiva. Ao final, estudo contou com a participação de 20 profissionais: oito médicos e 12 enfermeiros, quantitativo es­tabelecido pela saturação teórica dos dados colhidos nas entrevistas.

Utilizou-se a técnica de entrevista semies- truturada para coleta dos dados, constando de dados de identificação, formação profissional e relacionados ao ma­nejo da dor, considerando os pontos relevantes para o ge­renciamento do cuidado: existência de protocolo formal ou informal para avaliação da dor; descrição sobre o manejo da dor realizada pelo profissional; ações de cuidado ao paciente executadas e consideradas específicas para o cuidado da dor; e listagem das dificuldades e facilidades para o atendimento da dor na instituição. As entrevistas foram gravadas, permi­tindo maior acurácia dos dados, e realizadas nos intervalos de trabalho dos profissionais em dia de serviço.

Para análise dos dados, utilizou-se a técnica de análise de conteúdo(5), que abrange um conjunto de técnicas de organização de comunicações e informações, considerado procedimento frente a dados qualitativos para fazer emer­gir temas ou tópicos e conceitos ou conhecimentos. Com­põe-se de fases distintas e complementares: pré-análise; preparação do material; exploração do material; categori- zação; tratamento dos resultados obtidos; e interpretação.

O corpus do estudo foi constituído por 20 entrevistas, tendo sido definida a frase, unidade gramatical, como Unidade de Registro (UR). Por sua vez, o quantitativo de UR foi distribuído em categorias temáticas que emanaram da leitura aprofundada das entrevistas, versando sobre características comuns relativas à estrutura do serviço consideradas favoráveis (Categoria 1) ou desfavoráveis ao manejo efetivo da dor (Categoria 2).

Para garantir o anonimato dos entrevistados, médicos foram codificados com a letra ‘M’ e enfermeiros com a ‘E’, seguida de numerai arábico, conforme a ordem em que foram entrevistados.

Quanto às questões éticas, a pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, confor­me protocolo n° 063/2009. Os profissionais assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido que versava sobre os objetivos do estudo, atendendo, dessa forma, às exigências da Resolução 196/96 do Ministério da Saúde(6).

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta o resultado da análise de conteúdo temática, em que foram apreendidas duas categorias e seis subcategorias, totalizando 51 unidades de análise temática.

 

Tabela 1 – Distribuição das categorias temáticas, subcategorias e respectivas freqüências sobre estrutura gerencial para o manejo da dor em pessoas com AIDS – Fortaleza, CE, maio/set. 2010

 
CATEGORIAS (CODIFICAÇÃO)
f(%)
f (%)

SUBCATEGORIAS (CODIFICAÇÃO)

 

 
  • Disponibilidade de recursos humanos, materiais e organizacionais (CEFDRHMO)
1. CONDIÇÕES ESTRUTURAIS FAVORÁVEIS (CEF)
13 (25,5)
10 (19,6) 3 (5,9)
  • Hospital de referência (CEFHR)
 

38 (74,5) 2.1. Inexistência de atendimento específico para a dor (CEDIAED)

  • Carência de profissionais com experiência em clínica da dor (CEDFPED)
  • Demanda elevada (CEDDE)
2. CONDIÇÕES ESTRUTURAIS DESFAVORÁVEIS (CED)
19 (37,2) 9 (17,7) 7(13,7) 3 (5,9)
  • Falhas na referência/contrarreferência (CEDFRCR)
 

Nota: N=51

Os aspectos discutidos pelos profissionais sobre o ge­renciamento do cuidado da dor em pacientes com AIDS estão descritos nas categorias a seguir.

Categoria 1: Condições estruturais favoráveis

Esta categoria reuniu 13 UR e aborda a percepção dos profissionais sobre as condições do serviço consideradas favoráveis ao manejo da dor.

Disponibilidade de recursos humanos, materiais e organizacionais

Quando indagados sobre as facilidades encontradas para o adequado manejo da dor na instituição, os profis­sionais ressaltaram a disponibilidade frequente de medi­camentos, conforme se verificou em 10 UR.

O hospital dispõe, realmente, de toda a medicação! (E8).

Não temos falta de medicamentos, os médicos são aten­ciosos, deixam tudo prescrito! (E9).

A facilidade é que, a partir do momento em que o diagnós­tico é definido, aí a medicação é adequada também! (E1).

Tratamento interdisciplinar sobre a dor não tem, mas me­dicamentos e profissionais pra prescrever e administrar a gente tem! (E12).

Outros pontos foram citados como relevantes para ca­racterizar a estrutura do serviço como adequada, os quais envolveram a estrutura organizacional propícia à realiza­ção de exames e ao monitoramento da resposta do pa­ciente à internação e ao tratamento instituído. Tais aspec­tos foram abordados nas falas dos profissionais:

Facilidades (que encontramos) é bater um raio X, fazer medicação, referenciar para um serviço específico… (E2).

a gente tem à disposição medicações, tem a questão do internamento, que você pode passar medicação para o paciente internado e monitorar a resposta (M4).

Os discursos dos enfermeiros denotaram a preocupa­ção e a disposição dos profissionais em garantir confor­to, segurança e alívio da dor aos pacientes, considerados condições favoráveis ao manejo efetivo desse sintoma na instituição.

sempre que ele referir dor, a gente está pronta para inter­ferir! (E7).

Quando ele não tá passando muito bem, está com dor, a gente coloca na poltrona, tenta dar certo conforto a ele! (E4).

Hospital de referência

Os profissionais pesquisados também consideraram a estrutura do serviço adequada para o manejo da dor no que diz respeito ao fato de a instituição ser referência no tratamento de HlV/AIDS.

tudo está a nossa disposição, por ser um hospital de re­ferência! (E9.)

Por ser um serviço de referência, a gente recebe muito paciente e atende! (M1).

Facilidade é porque aqui é um hospital de referência… tem muitos medicamentos, tem muitos funcionários, tem fisioterapeuta, só não temos fonoaudiólogos! (M2).

Categoria 2: Condições estruturais desfavoráveis

A categoria em tela merece destaque diante do quan­titativo de unidades de registro reunidas, 38 UR. Metade abordava a inexistência de atendimento específico para a dor na instituição, e o restante dividiu-se em problemas relacionados à carência de profissionais com experiência, à demanda elevada de pacientes na instituição e, final­mente, às falhas na referência e contrarreferência entre unidades de saúde que atendiam à clientela de AIDS.

Inexistência de atendimento específico para a dor

Na busca por melhor avaliar a dor nos diversos cená­rios da saúde, protocolos e escalas de mensuração têm sido desenvolvidos e implementados em serviços para ajudar o profissional na abordagem desse sintoma. Sobre esse aspecto, 19 UR evidenciaram a preocupação dos pro­fissionais diante da não existência de protocolo de ava­liação da dor na instituição, apesar de considerada de re­ferência. Os profissionais consideraram a ausência desse atendimento específico dificuldade para promover assis­tência direcionada e individualizada ao paciente com dor.

Por não existir um protocolo de condução dessa dor, a gente faz o básico: analgesia e as recomendações de fi­sioterapia motora (M3).

Dificuldades existem exatamente pela falta do protocolo… (E6).

seria ideal um protocolo sistemático, mas ainda não te­mos! (E10).

Carência de profissionais com experiência em clínica da dor

Os profissionais pesquisados relataram falhas nos pro­cessos relacionados ao manejo interdisciplinar da dor, co­mo observado em nove UR.

Às vezes, a gente fica só medicando e não tem aquela cultura da fisioterapia chegar junto (M3).

Em alguns pacientes (com dor), não existe medicação prescrita pra dor (E6).

A experiência dos profissionais foi questionada ao se analisar o seguinte discurso:

Específica para o manejo da dor, em relação ao cuidado de enfermagem… aqui não tem nada que eu considere es­pecífico! (E4).

Um dos profissionais comprovou a existência de bar­reiras para o atendimento aos pacientes com dor crônica na instituição.

Os profissionais de saúde não gostam de atender pacien­tes que se queixam de dor crônica (M7).

Demanda elevada

Nos discursos dos profissionais sobre as dificuldades gerenciais encontradas, sete UR destacaram a demanda elevada de pacientes na instituição.

Tem uma demanda muito grande aqui no hospital e a gen­te não tem tempo suficiente para poder dar para o pacien­te! (M4).

a gente tem muito paciente e não tem como focar em um tratamento específico, assim, só para dor! (M2).

Quando ele chega com dor e o médico assistente dele não está, a gente precisa mandar para o consultório, e a gente sabe que ele vai aguardar em uma fila… (E4).

Falhas na referência e contrarreferência

Nos discursos, três UR destacaram como os profissio­nais visualizavam as falhas na referência e contrarreferên­cia, as quais eram vivenciadas diariamente no serviço.

Quando é uma cefaleia, você quer referenciar para um neurologista e não tem no momento! (M7).

Deixam a desejar quanto a essa história de referência! (E2).

suspeitando da dor, eu tenho de encaminhar e só vou sa­ber se o paciente melhorou ou não na volta para a consul­ta, que vai ser daqui a quatro meses… (M6).

A disponibilidade de medicamentos, para os profissio­nais investigados, configura-se como condição favorável para o manejo da dor. O acesso aos medicamentos e aos insumos essenciais para o controle da dor é discutido como fator transversal na garantia de serviço de qualidade, tanto do ponto de vista gerencial-orçamentário quanto técnico- -científico, que se coadune com diversos programas, ações e estratégias do Sistema Único de Saúde (SUS)(7).DISCUSSÃO

Contudo, a intervenção terapêutica não deve visar, necessariamente, à remoção dos fatores causais e ao tra­tamento da dor com medidas farmacológicas, fisiátricas, anestésicas, psiquiátricas e neurocirúrgicas funcionais. Deve-se, especialmente, proporcionar reabilitação orien­tada por profissionais especializados no tratamento das incapacidades e competentes, o suficiente, para esclare­cer condições e modificar crenças inapropriadas(8).

Nesse contexto, verificou-se habilidade comporta- mental para gerenciar o cuidado com foco no manejo da dor, mostrando que a participação dos profissionais e a presença de projeto de trabalho comum são condições indispensáveis para que haja trabalhos verdadeiramente integrados no sentido de aliviar o sofrimento de pacientes hospitalizados. Isso requer atividade unificada, multidisci- plinar, vinculada ao compromisso, envolvimento e respon­sabilidade de cada profissional da equipe de trabalho.

Percebeu-se, todavia, a crença de que a instituição, por ser de referência no atendimento de HlV/AIDS, apre­sentava condições favoráveis ao atendimento dos vários sintomas apresentados pelos pacientes, incluindo a dor. Instituições de referência, na maioria das vezes, dispõem de profissionais, materiais, equipamentos e medicamen­tos, o que comumente acarreta superlotação e pouca efetividade. No entanto, os profissionais entrevistados citaram que o hospital conseguia atender à demanda, justificando-se a prescrição e a disponibilidade de medica­mentos como facilitadores do tratamento da dor.

As medidas pareceram insuficientes para atender às necessidades da clientela diante da sintomatologia, re­querendo novas estratégias para melhorar a qualidade do atendimento e, por efeito, a condição de vida e saúde dos pacientes.

Ao abordar as condições desfavoráveis para o manejo da dor, destacou-se a inexistência de atendimento espe­cífico para dor na instituição. O achado corrobora resul­tados de recente pesquisa realizada em hospital universi­tário de Goiás, em que se evidenciou a ausência de rotina para avaliação sistematizada da dor em pacientes, pela equipe de enfermagem, considerando-se o resultado pre- ocupante(9). Os pesquisadores inferiram que o enfermeiro trabalha em contato direto com o paciente, tendo maior facilidade para analisar a intensidade da dor e a resposta do paciente à terapêutica analgésica instituída.

Outro estudo realizado em hospital privado de Fortale­za, Ceará, demonstrou que os enfermeiros tinham conhe­cimento incipiente sobre a sistematização do atendimen­to para o manejo adequado da dor, apesar da divulgação constante de diversos instrumentos e procedimentos dis­poníveis para sua avaliação(10).

Instrumentos multidimensionais para medição da dor são aplicados ambulatorialmente, em que se dispõe de mais tempo e se pode conhecer melhor o paciente que vivencia a dor crônica. Para essa clientela, utilizam-se es­calas que avaliam as multidimensões da dor, quais sejam a sensorial, a afetiva e a avaliativa, existindo as que incluem indicadores fisiológicos, comportamentais, contextuais e, também, os autorregistros por parte do paciente(11). No ambiente hospitalar, aplicam-se instrumentos unidimen- sionais para avaliação da experiência dolorosa, uma vez que medem a intensidade, uma das dimensões da dor.

A despeito dos dados amplamente divulgados na li­teratura, poucas são as instituições brasileiras que im­plementaram a rotina da avaliação da dor como o quinto sinal vital, denotando a necessidade de maior integração das equipes médica e de enfermagem no sentido de cons­cientização acerca da importância do estudo da fisiopato- logia e do tratamento da dor, visando à evolução do pa­ciente e humanização do tratamento hospitalar(9).

Verificou-se expectativa dos entrevistados a respeito de um protocolo específico para facilitar o manejo da dor, apesar de não terem sido comprovadas articulações no sentido da implantação desse instrumento.

Ademais, enfatizou-se a carência de profissionais atu­antes na instituição com experiência no manejo da dor. Sabe-se que o inadequado manejo da dor agrava a con­dição de saúde e afeta a qualidade de vida do paciente. Além disso, nos pacientes hospitalizados, pode aumen­tar sua permanência na instituição e gerar reinternações constantes, o que repercute negativamente tanto para o paciente como para o serviço de saúde(12).

O manejo adequado da dor inicia-se com avaliação médica do paciente, a qual envolve, por sua vez, diagnós­tico adequado que permita o desenvolvimento de estra­tégias terapêuticas ótimas. Portanto, para que avaliação e tratamento sejam realizados eficazmente, faz-se necessá­rio instituir programas interdisciplinares de dor, com pro­fissionais capacitados para atuar em equipe, no sentido de fornecer resolubilidade à dor dos pacientes, os quais, em sua maioria, recorrem a numerosos recursos de aten­dimento de saúde, sem melhora satisfatória.

Evidenciou-se, ainda, inexistência de medicação pres­crita para dor, o que denotou conhecimento e prática in­cipientes de médicos sobre o manejo adequado, além de evidenciar cuidado negligenciado, visto que é direito do paciente a avaliação e o tratamento adequados da dor(13).

Outra pesquisa discutiu a problemática da subprescri- ção de analgésicos, em que profissionais enfermeiros re­feriram a dependência do médico em relação à prescrição adequada dessa classe de medicamentos, reiterando a complexidade da prescrição ineficaz como consequência da subestimação da dor por parte da equipe de saúde(14).

O resultado também corrobora resultados de estudo que abordou a percepção de médicos sobre as barreiras encontradas para o manejo adequado da dor associada à AIDS. As principais dificuldades relatadas foram desconhe­cimento sobre o manejo da dor entre os profissionais, ina- cessibilidade a especialistas no assunto e dúvidas relacio­nadas ao uso e à adição potencial de analgésicos opioides nessa clientela(15).

Destaca-se, também, o desconhecimento do profis­sional de enfermagem, enquanto responsável direto pelo cuidado, no que diz respeito à identificação das atividades de enfermagem realizadas para o manejo da dor. A des­peito desse resultado, atualmente, o enfermeiro é o pro­fissional da equipe interdisciplinar que mantém contato mais próximo com o paciente, sendo pioneiro nos estudos e na implantação dos programas de avaliação da dor nos diversos cenários da saúde(16).

Acrescenta-se ainda que, pela formação direciona­da para o atendimento biopsicossocial do ser humano, o enfermeiro consegue avaliar, examinar e implementar estratégias não farmacológicas de eficácia ao alívio da dor, garantindo a qualidade de vida do paciente durante a hospitalização.

O manejo insatisfatório da dor crônica em portadores da AIDS foi tema de discussão em outra pesquisa(17). Esta ressaltou que, embora menos frequente do que antes da implementação da terapia antirretroviral, a dor permane­ce recebendo manejo insatisfatório para seu alívio, sendo problema significante que deve ser considerado, também, nos países desenvolvidos. Nestes, os profissionais nem sempre avaliam, sistematicamente, os sinais e sintomas dos pacientes, e instrumentos não validados são utiliza­dos para esse propósito. Essa situação interfere na avalia­ção da dor e exige mais pesquisas em busca de melhores alternativas e instrumentos.

Os dados ainda são mais alarmantes em países sub­desenvolvidos, em que os profissionais desconhecem seu papel diante do manejo adequado da dor, negligenciando a assistência e gerando graves repercussões para o pro­cesso de cuidar, tornando-o fragmentado, desvinculado e desumanizado.

Essas questões foram exploradas por estudiosos que apontaram relatos de enfermeiros, os quais referiram que a dor era subestimada pelos profissionais ligados direta­mente à assistência aos pacientes, demonstrando que avaliação e alívio da dor eram percebidos como fatores secundários e que outros sintomas eram priorizados em detrimento da dor(14).

O tratamento adequado da dor tem relevância para o bem-estar dos seres humanos, sendo legítimo que se re­conheça e promova o tratamento da dor como categoria de um dos direitos fundamentais do homem. Tal reco­nhecimento servirá de base para a estrutura legal a ser incorporada ao direito nas legislações dos diversos países e será de cumprimento obrigatório nos tratados regionais e internacionais(18).

Urge, portanto, combinação de programas educativos com determinações governamentais ou da gerência do serviço, exigindo de profissionais práticas que promovam o controle e alívio adequados da dor(13).

Portanto, faz-se necessária implementação de proto­colos de conduta nos níveis de atenção, que permitam o aprimoramento da assistência, da regulação, da avaliação e do controle, assim como a capacitação e a educação permanente das equipes de saúde, a partir de um enfo­que estratégico humanizado, envolvendo profissionais de nível superior e técnico, conforme as diretrizes do Sistema Único de Saúde(10).

Acentua-se, também, a demanda elevada como um dos principais pontos atribuídos ao manejo ineficaz da dor na ins­tituição. A ênfase dada ao grande número de atendimentos vai de encontro à realidade de muitas instituições de saúde, em que estas reproduzem certa forma de lidar com o traba­lho que privilegia a produção de procedimentos e atividades em detrimento dos resultados e efeitos para os sujeitos que estão sob sua responsabilidade. Muitas vezes, oferecem ser­viços totalmente incongruentes com a demanda e acreditam que o seu objeto de trabalho é a doença ou o procedimento, atribuindo menor importância à existência dos sujeitos em sua complexidade e sofrimento(19).

No âmbito do SUS, pode-se atribuir causas à existência dessa elevada demanda e o desafio em atendê-la. Uma delas é a dificuldade de efetuar o planejamento e dis­cutir a dinâmica do trabalho em alguns serviços; outras causas seriam o comprometimento do fluxo e contrafluxo dos usuários e informações entre os diferentes níveis de atenção do sistema de saúde; diferentes estilos de gestão das equipes, configurando relações ora aproximativas, ora conflituosas; expectativas contraditórias e conflitos das equipes de saúde com os poderes locais e na relação en­tre o serviço de saúde e a população, quando as equipes não conseguem atender a demanda(20).

É imprescindível, portanto, valorizar a abertura para o encontro entre o profissional de saúde, o usuário e sua rede social, como liga fundamental no processo de produ­ção de saúde; reorganizar o serviço, a partir da problema- tização dos processos de trabalho, de modo a possibilitar a intervenção da equipe multiprofissional encarregada da escuta e resolução do problema do usuário; elaborar projetos terapêuticos individuais e coletivos com equipes de referência em atenção diária que sejam responsáveis e gestoras desses projetos; e promover mudanças estrutu­rais na forma de gestão do serviço, ampliando os espaços democráticos de discussão e decisão, de escuta, trocas e decisões coletivas(19).

Ações desse tipo devem ser desenvolvidas pelos sujei­tos envolvidos no processo de assistir, desde os gestores e profissionais da saúde ao paciente, família e comunidade. Dessa forma, pode-se vislumbrar atendimento individuali­zado, pautado na integralidade da atenção à saúde.

A discussão sobre demanda gera outras reflexões, prin­cipalmente no tocante à integralidade das ações em saúde, o que foi aprofundado na subcategoria que versou sobre referência e contrarreferência. Os relatos apontaram falhas na referência e contrarreferência entre especialistas e os serviços que atendiam à clientela acometida por HIV/AIDS.

A atenção à saúde no SUS encontra-se organizada em graus crescentes de complexidade, com a população fluindo de forma organizada entre os níveis primário, se­cundário e terciário, por meio de mecanismos formais de referência e contrarreferência.

Na prática, representa postura prescritiva, presa à ra­cionalidade formal, que não considera as necessidades e os fluxos reais das pessoas no sistema de saúde e, por is­so, termina não se concretizando. Os serviços funcionam com lógicas muito diferentes, a articulação entre eles não acontece, não se assegura a resolução dos problemas e a população termina entrando no sistema por todas as por- tas(21). O ideal seria a entrada do usuário no primeiro nível de atendimento do sistema de saúde e, posteriormente, este relatado aos demais, conforme necessidades.

A realidade apresentada nos discursos dos profissio­nais, que envolve o tratamento e acompanhamento dos pacientes com dor, foi consideravelmente prejudicada pe­la fragilidade do sistema de referência e contrarreferên- cia, entendendo que, nesses casos, o problema se agrava pela necessidade urgente de melhora da dor no paciente como principal queixa.

Apesar do avanço principalmente relacionado ao tra­tamento com antirretrovirais, muitos desafios ainda per­sistem no âmbito da prevenção e assistência(22). Esses in­divíduos continuam convivendo e enfrentando numerosas consequências advindas da soropositividade, relaciona­das ao estigma e preconceito, com impacto nas relações sociais, familiares, afetivas e sexuais.

Investimentos devem ser realizados na formação do profissional, no processo de restauração da saúde do cliente, na melhoria das condições de vida, nas orienta­ções quanto ao autocuidado, na simplificação e segurança dos procedimentos, como também no resultado do pro­duto hospitalar, medido por meio da qualidade da docu­mentação e do registro das ações de enfermagem.

Mudança importante seria, portanto, desenvolver prá­ticas gerenciais eficazes integradas entre as instituições que possam atender pessoas com HIV/AIDS e dor, fazendo com que o sistema de referência funcione, a contrarrefe- rência seja eficiente e que os serviços possuam comunica­ção adequada para oferecer continuidade ao acompanha­mento desse paciente na instituição de origem.

conclusão

Identificou-se, com clareza, a estrutura gerencial de um serviço especializado para o manejo da dor em pacientes com AIDS hospitalizados. Nesse contexto, a estru­tura do hospital pôde ser devidamente analisada quanto a pontos favoráveis e desfavoráveis. Inicialmente, veri­ficou-se, como condições favoráveis, a disponibilidade de recursos materiais, humanos e organizacionais, além do fato de a instituição ser referência, o que denotava a existência de equipe capacitada para atender às abun­dantes queixas levantadas pelos doentes nos atendi­mentos diários.

Como principais fatores impeditivos ao adequado ma­nejo da dor na instituição, constatou-se o grande número de pacientes, a inexistência de atendimento específico ou protocolos para gerenciar as decisões relacionadas à dor e as frequentes falhas interinstitucionais quanto a referên­cia e contrarreferência.

Foi possível perceber que, apesar de ser considerada instituição de referência, mostrou atendimento fragiliza­do, em que os profissionais até conseguiam visualizar as facilidades e dificuldades encontradas no cotidiano para atender à sintomatologia da dor. No entanto, realizavam assistência informal, baseada em percepções individuais, não fazendo uso de modelos preconizados para a área do atendimento à dor, como uso de escalas ou instrumentos destinados à avaliação mais acurada.

Constatou-se a necessidade de repensar o atual ma­nejo da dor na instituição, o que implica reestruturar o modelo de gerenciamento do cuidado ao paciente hospitalizado, aprimorar os recursos organizacionais, materiais e humanos atuantes, capacitando-os para a avaliação da dor como rotina, além de desenvolver cultura de análises e registros acurados desse sintoma, para que terapêuti­cas sejam mais bem implementadas e garantam satisfação analgésica ao paciente.

Roberta Meneses Oliveira1,

Lucilane Maria Sales da Silva2,

Maria Lúcia Duarte Pereira3,

Maria Aparecida Vasconcelos Moura4

Referências

  1. Couglan M. Pain and palliative care for people living with HIV/ AIDS in Asia. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2004;17(1):91- 104.
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E Você? O Que Acha

Muitas Pessoas, os “sorointerrogativos” olham com desdém para as pessoas com HIV.

Um amigo meu (ex-amigo que levou uma chave…), no passado, ciente de minha condição, referiu-se a outra pessoa, supostamente infectada por HIV da seguinte maneira:

-“Este é outro que está bichado”.

Até hoje eu não entendo os porquês de eu não tê-lo socado até fazer dele um pastel de burro, sei lá.

Como o assuto é sério e esclarecimentos cabem, eu coloco, antes, este vídeo:

Durante Décadas Foi Tabú! Pessoalmente sofri por isso. E Você, teria um relacionamento sorodivergente

Você é portador(a) de HIV? Se sim, conseguiu a aposentadoria ou o auxilio doença como manda a ei ou teve de lutar como um cão?

Precisa Conversar, comece pelos comentários, ou por aqui







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