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A profilaxia para a PCP pode ser interrompida com segurança com uma contagem das células CD4 acima de 100/mm3, na Europa

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Michael Carter
Published: 26 August 2010
pneumocistose-PCP  -  - A profilaxia para a PCP pode ser interrompida com segurança com uma contagem das células CD4 acima de 100/mm3, na Europa - Cláudio Souza

Uma equipa de investigadores europeus reporta, na 1ª edição de Setembro do jornal Clinical Infectious Diseases, que a profilaxia para a pneumonia por Pneumocystis jiroveci (também designada por PPc) pode ser interrompida com segurança em doentes que estão sob terapêutica anti-retroviral e cujas contagens das células CD4 sejam superiores a 100/mm3, desde que tenham uma carga viral indetectável.

A incidência de PPc foi baixa entre os doentes com estas características e o uso da profilaxia não proporcionou qualquer vantagem adicional.

No entanto, o uso da profilaxia para a PPc ainda tinha vantagens para os doentes em tratamento para o VIH cujas contagens de células CD4 eram inferiores a 100/mm3, independentemente da carga viral.

“De acordo com os nossos dados, a descontinuação da profilaxia primária para a PPc é aconselhável em doentes com contagens das células CD4 superiores a 100/mm3 e uma carga viral suprimida”, comentam os investigadores.

Acreditam, que “a redução da necessidade para a profilaxia primária para a PPc tem uma série de vantagens, incluindo a redução do número de comprimidos, o potencial para toxicidades, incómodo e custos”.

A pneumonia por Pneumocystis jiroveci, anteriormente designada por Pneumocystis carinii (PPc) é uma doença definidora de SIDA. Era uma das principais causas de doença e morte nas pessoas infectadas pelo VIH, antes de a terapêutica anti-retroviral de combinação ser disponibilizada.

A maioria dos casos ocorre em doentes cujas contagens das células CD4 estão inferiores a 200/mm3. Por isso, recomenda-se que os doentes com contagens das células CD4 abaixo deste valor recebam a profilaxia contra esta doença. O medicamento preferido para este tratamento é o cotrimoxazol (também conhecido por Septrim® ou Bactrim®, substâncias activas trimetoprim e sulfametazol).

Actualmente, recomenda-se que os doentes que iniciam o tratamento para a infecção pelo VIH com uma contagem das células CD4 baixa tomem cotrimoxazol durante até três meses após as suas contagens de células CD4 terem subido acima de 200/mm3.

No entanto, um pequeno estudo constatou que era seguro, para os doentes que estão em tratamento para o VIH e com uma carga viral indetectável, interromper a profilaxia para a PPc, mesmo com contagens inferiores a 200/mm3.

Investigadores do estudo Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research in Europe (COHERE) quiseram perceber melhor quando é que é seguro para um doente em tratamento para o VIH interromper a profilaxia para a PPc.

Assim, analisaram a incidência de PPc entre 23 412 doentes, que iniciaram a terapêutica para o VIH em doze países europeus, após 1998. A análise excluiu doentes que nunca receberam profilaxia para a PPc ou que a interromperam antes de iniciar o tratamento anti-retroviral.

Nas bases de dados não tinham sido registadas as razões pelas quais os doentes interromperam a profilaxia após o início da terapêutica anti-retroviral. Além disso, uma das limitações observada pelos autores é o facto de os médicos puderem ter encorajado os doentes a interromper a profilaxia, quando achavam que estes estavam bem e isto pode ter influenciado os resultados do estudo.

Os doentes foram seguidos em média durante 4,7 anos e contribuíram para um total de 107 016 pessoas/ano de seguimento, 11 932 doentes com uma contagem de células CD4 inferiores a 200/mm3.

Globalmente, houve 253 casos de PPc (incidência 2,4 casos por 1000 pessoas/ano). Estes doentes tinham uma contagem média das células CD4 de 92/mm3 quando foram diagnosticados com PPc e nesta altura tinham uma carga viral média de 100.000 cópias/ml.

A incidência da PPc foi de 35 casos por 1000 pessoas/ano para os que tinham uma contagem das células CD4 abaixo de 100/mm3, mas foi de 6,4 casos por 1000 pessoas/ano para os que tinham contagens das células CD4 entre 101 e 200. A doença foi muito rara entre os doentes com uma contagem das células CD4 superior a este nível (incidência 0,8 por 1000 pessoas/ano)

A análise estatística mostrou que os doentes com uma contagem de células CD4 inferior a 100/mm3 tinham uma probabilidade significativamente menor de desenvolver a PPc quando recebiam a profilaxia contra a infecção (p < 0,001).

No entanto, em contagens mais elevadas de células CD4 os benefícios eram menos evidentes. A profilaxia reduziu o risco de infecção para os que tinham contagens das células CD4 entre 101 e 200/mm3, mas não significativamente (IRR [taxa de incidência], 0,63; IC 95%, 0,34 até 1,7, p = 0,15).

Os investigadores focaram, então, a sua atenção sobre os doentes que tinham na altura contagens de células CD4 entre 100 e 200/mm3. Estas pessoas contribuíram com um total de 8 279 pessoas/ano de seguimento.

Houve sete casos de PPc durante 3 363 pessoas/ano de seguimento entre os doentes com uma carga viral inferior a 400 cópias/ml, que estavam na altura a fazer o tratamento de profilaxia (incidência, 2,1 casos por 1000 pessoas/ano).

A incidência foi semelhante entre os doentes com supressão viral que não estavam em tratamento de profilaxia (1,2 por 1000 pessoas/ano).

Por último, os investigadores analisaram o risco de PPc em 4 903 doentes que responderam bem à terapêutica para o VIH e interromperam a profilaxia em média seis meses após o início da terapêutica anti-retroviral.

Houve 24 casos de PPc entre estes doentes (incidência 1,3 por 1000 pessoas/ano)

Os investigadores estimaram que doze meses após a interrupção da profilaxia, apenas 0,17% dos doentes teriam desenvolvido PPc e após 48 meses este valor teria aumentado para 0,53%.

A grande maioria dos casos de PPc ocorreu entre doentes com uma contagem das células CD4 abaixo de 100/mm3. A supressão da carga viral não reduziu significativamente o risco de PPc para estes doentes.

No entanto, nenhum doente em tratamento para o VIH, com uma contagem das células CD4 entre 101 e 200/mm3 e uma carga viral indetectável, desenvolveu PPc.

“A incidência da PPc entre os doentes com contagens das células CD4 entre 101 e 200 mm3, que tinham suprimido virologicamente a infecção pelo VIH, foi tão baixa, tanto globalmente como entre os doentes que interromperam o tratamento primário de profilaxia da PPc, que dever-se-ia considerar uma revisão formal das actuais linhas de orientação”, escrevem os investigadores.

É importante notar que estes resultados devem ser replicados em países com recursos limitados, onde o cotrimoxazol pode ter benefícios adicionais para além do efeito protector contra a PPc. O cotrimoxazol pode reduzir o risco de infecções bacterianas e uma análise da Home Based AIDS Care Cohort constatou que as pessoas em tratamento anti-retroviral no Uganda, que interromperam o tratamento de profilaxia, tiveram um aumento muito rápido do risco de desenvolver malária.

Referência

The Opportunistic Infections Project Team of the Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research in Europe (COHERE). Is it safe to discontinue primary Pneumocystis jiroveci pneumonia prophylaxis in patients with virologically suppressed HIV infection and a CD4 cell count < 200 cells/mm3? Clin Infect Dis 51: 611-19, 2010.

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