Abacavir relacionado com doença cardíaca e acidente vascular cerebral, tenofovir à insuficiência cardíaca, é muito usado nos E.U.A

Um estudo alargado de doentes com VIH nos E.U.A concluiu que as pessoas que tomam abacavir têm um risco aumentado de doença cardíaca e acidente vascular cerebral, mas também constatou um aumento modesto do risco de insuficiência cardíaca nas pessoas medicadas com tenofovir.   O estudo, que analisou dados de doentes do Veterans Administration Clinical Case Registry, foi publicado este mês no jornal AIDS. O estudo constatou que a proporção dos doentes que tiveram um enfarte do miocárdio enquanto estavam a tomar abacavir era aproximadamente de 1 em 16, em comparação com 1 em 30 entre os que tomavam tenofovir, um risco 50% superior. Não pareceu que este risco fosse maior nas pessoas com factores de risco prévios para a doença cardíaca.   Houve durante alguns anos uma controvérsia sobre o possível papel do abacavir na doença cardiovascular nas pessoas com VIH, desde que o D:A:D cohort study constatou que os tratamentos recentes com abacavir aumentavam em 90% o risco de enfarte do miocárdio. O efeito, aparentemente, era mais pronunciado nas pessoas que já tinham outros factores de risco para a doença cardíaca ou que tinham doença cardíaca prévia.   Enquanto que várias outras coortes constataram que as pessoas medicadas com abacavir tinham um risco acrescido de enfarte do miocárdio, outros estudos – incluindo uma meta-análise de ensaios clínicos deste medicamento – não constatou qualquer risco aumentado de doença cardíaca nas pessoas que tomavam o medicamento.   Foi dada menos atenção à insuficiência cardíaca, uma doença progressiva causada pelo enfraquecimento do coração, atribuível aos mesmos factores de risco do enfarte do miocárdio e da aterosclerose, mas também à toxicidade do VIH ou dos medicamentos sobre o músculo cardíaco.   O estudo publicado este mês analisa os acidentes cardiovasculares em 10.931 doentes infectados pelo VIH, prevalentemente homens, que receberam cuidados médicos nos hospitais da Veterans Health

Administration nos Estados Unidos, que começaram a terapêutica anti-retroviral entre 1997 e 2007 e que tinham disponíveis dados sobre carga viral, contagem das células CD4 e função renal.   Os autores notam que os dados da função renal eram importantes, porque a maioria dos estudos anteriores não controlaram para um factor potencialmente importante: os doentes com doença renal podem deixar de tomar tenofovir devido ao seu efeito potencialmente tóxico sobre os túbulos renais e passar a um regime baseado no abacavir. Isto poderia provocar um aparente aumento no risco dos acidentes cardiovasculares que podem não ser causados pelo abacavir.   Uma análise anterior dos dados do Veterans, apresentada na conferência de 2009 da Sociedade Internacional de SIDA (International AIDS Society), não constatou qualquer risco mais elevado de enfarte do miocárdio ou acidente vascular cerebral em doentes sob abacavir, tratados entre 1996 e 2004.   Esta análise comparou os resultados de tratamentos em 3 235 doentes em terapêutica com abacavir, 4 314 com tenofovir e 9 122 que estavam em regimes que continham outros medicamentos anti-retrovirais.   A duração média da exposição ao abacavir foi de 1,6 anos e ao tenofovir de 1,3 anos.   Factores estritamente implicados no desenvolvimento da doença cardiovascular foram comuns nesta coorte: cerca de metade tinha hábitos tabágicos, cerca de 40% tinha tensão arterial elevada, 16-19% tinha diabetes e um quinto já tinha um diagnóstico de doença cardiovascular quando iniciou o tratamento com o abacavir ou o tenofovir.   A diminuição da função renal foi um pouco mais comum nos doentes tratados com abacavir em comparação com os doentes tratados com o tenofovir (10% vs 6%).   Em 60 588 pessoas/ano acompanhadas houve 194 casos de falência cardíaca, enquanto que em 59 578 pessoas/ano acompanhadas houve 501 acidentes cardiovasculares.   O tratamento com abacavir foi associado a um aumento de 50% no risco de um acidente cardiovascular em comparação com o tenofovir ou outro tratamento (13,4 casos vs 9.4 casos por 100 pessoas/ano, p<0,01; risco=”” relativo=”” 1=”” 49=”” 95=”” intervalo=”” de=”” confian=”” a=”” 09-2=”” 05=”” mesmo=”” ap=”” s=”” o=”” controle=”” para=”” os=”” valores=”” da=”” fun=”” renal=”” e=”” altera=”” es=”” na=”” ao=”” longo=”” do=”” tempo=”” p=””>   Quando foram isolados tipos diferentes de acidentes cardiovasculares, o tratamento com abacavir foi associado significativamente ao acidente vascular cerebral (2,05, 95% IC 1,00-4,19), mas não a outros acidentes cardiovasculares e a duração da exposição ou a exposição menos recente não foram associados a um risco aumentado de um acidente cardiovascular.   O tratamento com tenofovir foi associado a um aumento de 82% no risco de falência cardíaca na análise multivariada (risco relativo = 1,82, 95% IC 1,02 – 3,24, p=0,04) quando comparado ao uso do abacavir ou outros medicamentos. Os autores reportam que esta associação é mais forte nos doentes com uma função renal mais fraca (TFG <60 ml=”” min=”” 1=”” 73=”” sup=””>2 (risco relativo = 3,29, 95% IC 1,39 – 7,76).   Apesar dos efeitos conhecidos do tenofovir sobre a função renal, que nos estudos observacionais tendencialmente não é profunda, os autores perguntam-se se não haverá outro mecanismo a actuar.   Notam que o tenofovir pode causar danos no revestimento dos túbulos renais e, por isso, pode danificar tanto a activação da vitamina D como o balanço correcto do cálcio e fosfato. A doença ósseanadoença renal crónica, caracterizada por um metabolismo anormal da vitamina D, cálcio e fosfato, foram associadas à doença cardiovascular. Os autores alertam que há necessidade urgente de determinar se o tratamento com tenofovir pode levar a uma taxa mais elevada de falência cardíaca por este meio.   Os autores acautelam que os seus resultados podem não ser generalizáveis às mulheres, que constituirão menos de 3% dos participantes da coorte em regimes com abacavir ou tenofovir.  

  Choi AI et al. Cardiovascular risks associated with abacavir and tenofovir exposure in HIV-infected persons. AIDS 25: advance online publication, 2011.

GAT – Grupo Português de Activista sobre Tratamentos VIH/SIDA