Elaborada declaração para terapia antirretroviral em pacientes com AIDS

1. Esta é uma declaração de consenso comunitário sobre o uso da terapia antirretroviral (TARV) para reduzir o risco da transmissão do HIV pelas pessoas vivendo com HIV. Ela não se refere à oferta de medicamentos antirretrovirais às pessoas HIV-negativas para reduzir o seu risco de adquirir o HIV (profilaxia pré-exposição – PrEP). Ela também não trata especificamente do acesso à TARV em geral.

2. Esta declaração é emitida considerando o princípio subjacente de proteção à saúde e bem-estar das pessoas vivendo com o HIV, independentemente de sua decisão de seguir ou não a TARV. Ela apoia os direitos humanos, a dignidade e a autodeterminação que possibilitam às pessoas fazer as escolhas que mais beneficiem sua saúde e bem-estar, assim como de seus parceiros.

3. A prevenção ao HIV não deve ser vista como um objetivo da TARV independentemente da saúde e bem-estar geral da pessoa que a segue. A oferta de TARV para fins de prevenção não deve jamais violar os direitos individuais à saúde, autodeterminação, consentimento ou confidencialidade.

4. Esta declaração é uma resposta comunitária específica a algumas diretrizes e políticas de tratamento do HIV lançadas nos últimos anos, que abordaram o tratamento como prevenção como parte de seus objetivos. Tem havido divergências de recomendações e opiniões nessa área no âmbito dessas diretrizes, em parte devido à divergência de opinião sobre as implicações da oferta de TARV para fins de prevenção no que se refere aos direitos humanos, saúde pública e individual e recursos.

5. Esta declaração não é emitida para substituir essas diretrizes e políticas, mas para estabelecer alguns princípios orientadores. É lançada dentro do contexto mais amplo do “Maior Envolvimento das Pessoas Vivendo com SIDA” (Greater Involvement of People Living with AIDS – GIPA), do programa “Responsabilidade na Liderança em HIV” (HIV Leadership through Accountability) e do quadro político da “Saúde Positiva, Dignidade e Prevenção” (Positive Health, Dignity and Prevention) estabelecido pelo GNP+ e pelo ONUSIDA.

6. Esta declaração foi gerada pelo Grupo Europeu de Tratamento da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida , em colaboração com a NAM/AIDSmap.com. Foi desenvolvida via consulta on-line, uma reunião comunitária em setembro de 2013 e consultas posteriores com líderes de opinião da comunidade do HIV. Ela agora é oferecida para coassinatura e endosso por indivíduos e organizações da comunidade de pessoas vivendo e convivendo com o HIV.

DECLARAÇÃO

7. Existe evidência conclusiva de que a TARV efetiva reduz consideravelmente o risco individual de transmissão do HIV por meio do sexo vaginal, além de evidência epidemiológica  convincente e evidência direta limitada de que isso se aplica igualmente ao sexo anal e ao compartilhamento de seringas.

8. Esses achados fortalecem a base de evidência para as declarações prévias sobre o potencial de prevenção pela TARV. Eles apresentam grandes oportunidades, mas também desafios para os indivíduos vivendo com o HIV.

9. A TARV tem o potencial de aliviar as pessoas vivendo com o HIV do peso da culpa, ansiedade e medo de responsabilidade criminal diante da perspectiva de transmissão do HIV para outras pessoas. Um manifesto comunitário lançado em 2008 dizia que o tratamento como prevenção “favorece a qualidade de vida e – mais ainda – a integração social das pessoas vivendo com o HIV”. Uma declaração comunitária coassinada e lançada em 2011 dizia que o início precoce da TARV “é uma ferramenta poderosa e potencialmente econômica que pode ajudar a acabar com a epidemia da AIDS”.  Alguns estudos colocam a possibilidade de as pessoas vivendo com HIV não mais transmitirem o vírus como uma das vantagens mais importantes de uma hipotética cura para a infecção pelo HIV.

10. Entretanto, o uso de TARV como prevenção também tem implicações para os direitos humanos, alocação de recursos e o planejamento e integração do cuidado e tratamento em HIV. A Declaração de 2011 citada acima acrescentou: “Intervenções biomédicas, estruturais e comportamentais necessitam ser realizadas no contexto de uma mobilização comunitária por saúde e direitos”.

11. Em um nível individual, seguir a TARV por toda a vida é uma decisão que a maioria das pessoas precisa de tempo para considerar, e para a qual não devem se sentir pressionadas. A TARV como prevenção tem potenciais efeitos colaterais no longo prazo, e uma vez iniciada, deverá provavelmente ser seguida por toda a vida. Além disso, a TARV, ao contrário de outros métodos, incluindo o uso de preservativos, não previne a maioria das outras doenças sexualmente transmissíveis.

12. Em muitos países, as populações vulneráveis que mais necessitam de TARV têm o pior acesso a serviços de HIV, em parte devido à criminalização e ao estigma. Os benefícios da TARV como prevenção não podem ser compreendidos sem que tais aspectos sejam abordados.

13. O potencial de uso da TARV como medida de saúde pública pode, potencialmente, levar as pessoas a serem ou se sentirem coagidas a fazer o teste de HIV ou seguir a TARV. Isso é particularmente importante para as pessoas pertencentes a populações estigmatizadas, que podem ser ou temer ser expostas ou ameaçadas por tais programas. Portanto, deve haver garantias contra pressão, coerção ou ameaças legais, em nome da saúde pública, a serem aplicadas às pessoas que ainda não querem seguir a TARV. Nós nos opomos a quaisquer medidas de saúde pública, implementadas ou propostas, que têm por base a testagem ou o tratamento compulsórios para o HIV.

14. Em um nível individual, os profissionais de saúde devem estar alerta para a possibilidade de coerção pelos parceiros ou outros, e ter certeza de que a pessoa vivendo com o HIV deseja seguir a TARV por sua livre escolha. Esta pode ser uma questão particular em situações de violência ou coerção baseada no gênero.

15. A TARV para pessoas com teste positivo de HIV não deve ser adotada como o único componente de programas de prevenção ao HIV. Ela não deve suplantar ou enfraquecer o acesso a métodos existentes de comprovada eficácia. Todos os estudos científicos sobre métodos de prevenção biomédica do HIV integraram a TARV a outros métodos comprovados de prevenção; os programas de acesso ao tratamento devem ser delineados de modo semelhante. Esses métodos incluem a oferta e promoção de preservativos masculinos e femininos, lubrificantes, equipamentos de injeção estéril, circuncisão masculina voluntária, aconselhamento de redução de risco e programas motivacionais, além de programas de apoio social para ajudar as pessoas a minimizarem seu risco sexual.

16. O reconhecimento da eficácia de métodos efetivos de prevenção biomédica, e sua integração a programas existentes, pode ser uma oportunidade para revigorar, repensar ou desafiar as normas comunitárias não suficientemente protetivas, difíceis ou impossíveis de sustentar para algumas pessoas, ou contraproducentes. Tipicamente, essas normas requerem 100% de adesão a uma estratégia tal como o uso de preservativo ou abstinência sexual antes do casamento, ou definem o sexo sem camisinha como inseguro em todos os contextos.

17. Entretanto, é igualmente importante que os programas de ampliação do acesso à TARV sejam cuidadosamente pensados e definidos para que os métodos existentes e normas comunitárias que protegem a saúde sexual e o bem-estar das pessoas não sejam negativamente afetados, especialmente em situações em que as populações mantêm alta adesão a métodos existentes que possam vir a ser potencialmente prejudicados. Os exemplos incluem altos níveis de uso de equipamentos estéreis por pessoas que injetam drogas e uso de preservativos por profissionais do sexo.

18. A oferta da TARV não pode permanecer sozinha como método de prevenção. O acesso ao aconselhamento e testagem voluntários de HIV, o acesso à assistência de HIV gratuita ou acessível, o acesso à TARV efetiva e tolerável e o acesso ao apoio para a adesão consistente são condições necessárias para o efetivo uso da TARV como tratamento ou como prevenção.

19. A TARV como prevenção apresenta oportunidades e desafios ligados ao suprimento de medicamentos e capacidade do sistema de saúde, além de priorização de recursos. A TARV precisa ter seu custo diminuído se tiver de ser oferecida a todos os que se enquadrarem nas diretrizes de tratamento da OMS de 2013 e àqueles que desejaram segui-la como prevenção independentemente dessas diretrizes. À medida que a TARV for associada com altas taxas de retenção nos serviços e supressão viral, o seu uso mais amplo, especialmente acompanhado de quedas no preço, deve ser custo-efetivo ou mesmo constituir um redutor de custos.

20. A oferta de TARV para prevenção não deve, em absoluto, impedir os esforços para tornar a TARV disponível como tratamento a qualquer pessoa que dela necessite para seu benefício clínico. Ambas as finalidades devem ser parte de um programa geral cujo objetivo seja melhorar a saúde física e emocional e a condição social das pessoas vivendo com HIV e seus parceiros.

21. A disposição do paciente é crucial para apoiar os altos níveis de adesão necessários à supressão do HIV. Recomendamos a adoção do paradigma da disposição do paciente, como delineado nas diretrizes de tratamento do EACS (European AIDS Clinical Society). Para as pessoas com alta contagem de CD4, a avaliação da disposição do paciente deve ser realizada precocemente, não se devendo, para isso, esperar que os critérios de CD4 para necessidade clínica sejam atingidos.

22. Muitas pessoas com HIV continuam desinformadas sobre os benefícios preventivos da TARV. Recomendamos a adoção da declaração BHIVA/EAGA (Position statement from the British HIV Association and the Expert Advisory Group on AIDS) segundo a qual os profissionais de saúde devem informar todos os pacientes sobre os potenciais benefícios da TARV como prevenção. Também recomendamos o fornecimento de materiais informativos adequados às diferentes idades, níveis de conhecimento e etnias explicando os benefícios de prevenção da TARV, atualizados segundo as últimas pesquisas.

23. Os benefícios preventivos da TARV são ainda menos conhecidos entre as pessoas que são HIV-negativas, mas vulneráveis ao HIV. Os atuais parceiros e potenciais parceiros das pessoas com HIV necessitam de informações claras e precisas sobre o efeito da TARV na redução da probabilidade de transmissão do HIV, e os profissionais de saúde necessitam ser treinados para fornecê-las. Isso deve ser feito de maneira que essas pessoas possam fortalecer sua habilidade de se manterem livres da infecção pelo HIV, ao contrário de enfraquecê-la, e assumir a responsabilidade pela sua própria saúde sexual e a dos parceiros.

24. A maior parte dos modelos prevê que, por si só, a TARV não acabará com a epidemia do HIV. Expandir o acesso à TARV como prevenção não deve colocar em perigo o acesso a  métodos comprovados de prevenção ou reduzir o investimento na pesquisa de outros métodos. A oferta de TARV para as pessoas com HIV, entretanto, não apenas salva vidas como também pode ser um componente necessário do que ainda falta, em última instância, para acabar com a epidemia do HIV.

Nota do editor de soropositivo.org: Conheço pelo menos dois casais sorodivergentes que usam a TARV como método de prevenção à AIDS.

Embora minha carga viral seja indetectável para exames capazes de detectar cargas virais acima de 20 cópias do rna do HIV por mililitro de sangue e eu ter uma vida sexual traqnauila com minha esposa, se eu fosse ter uma relação extra-conjugal, eu jamais deixaria de usar o preservativo, como meio mais eficiente de prevenir a transmissão do HIV e da AIDS.