A luz amarela, e não verde: a posição da Organização Mundial da Saúde quando a carga viral do HIV é “suprimida, mas não indetectável”
24 de julho de 2023
Lara Vojnov na IAS 2023. Foto de Roger Pebody.
O risco de transmissão por alguém que tem uma carga viral demasiado baixa para ser quantificada por alguns testes de carga viral, mas onde o teste ainda detecta a presença do HIV, é “quase zero ou insignificante” (e, no entanto, estou eu aqui, contaminado, por uma pessoa com anos e anos de infecção com,, em tese, carga viral bem baixa) nas palavras da Organização Mundial de Saúde (OMS). o12ª Conferência da Sociedade Internacional de AIDS sobre Ciência do HIV (IAS 2023) em Brisbane, Austrália, ouvi ontem.
I=I? O Tempo Todo?!
Lara Vojnov, Conselheira de Diagnóstico do Programa Global de HIV, Hepatite e DST da OMS, estava lançando o novo resumo político da OMS, O papel da supressão viral do HIV na melhoria da saúde individual e na redução da transmissão. Em linguagem simples, explica as medições da carga viral e a sua relevância para a transmissão para um público de “pessoas que vivem com HIV, prestadores de cuidados, pessoal de laboratório, gestores de programas, decisores políticos globais e nacionais e parceiros clínicos e de diagnóstico”.
Na IAS 2023, a Dra. Lara Vojnov fala com Roger Pebody do NAM aidsmap sobre a declaração da OMS sobre carga viral indetectável.
O resumo distingue entre três resultados de testes de carga viral: “Não suprimido” significa uma carga viral de pelo menos 1000 cópias/ml. “Indetectável”, nos testes laboratoriais convencionais utilizados em clínicas, principalmente em ambientes de rendimentos mais elevados, significa uma carga viral inferior a 200 cópias/ml (No Brasil o critério é de menos de 40 cópias – Valorize o SUS) – ou menos, dependendo da sensibilidade do teste específico. Qualquer coisa acima de 200, 20 ou independentemente do limite de detecção do teste tem sido tradicionalmente chamada de “detectável”.
“Suprimido” é a região intermediária entre essas duas definições, cujo significado a OMS sente, agora, que precisa de esclarecer. Isto acontece porque alguns testes atualmente utilizados no terreno podem detectar a presença do HIV em cargas virais inferiores a 1000, mas por vezes em níveis tão baixos que não conseguem chegar a um valor específico para a carga viral.
Se o teste de carga viral de alguém o colocar nesta categoria “suprimida”, significa que o risco de transmissão é “quase zero ou insignificante”. Esta frase foi escolhida cuidadosamente para se alinhar com o “risco zero” (!!!) já atribuído à transmissão de pessoas com resultados de carga viral inferiores a 200, que foi o resultado das zero infecções observadas emos estudos PARTNER 1 e 2 e Opposites Attract e formou a base científica do Campanha indetectável = intransmissível (I=I).
Então, porque adicionar agora esta categoria “âmbar” de “suprimido, mas detectável” entre a luz verde de “indetectável” e a luz vermelha de “não suprimido”, como faz a OMS no seu novo resumo político?
Pra mim, Cláudio Souza, que traduzi e reviso a tradução, a luz amarela equivale à lavagem de mãos de Pôncio Pilatos: “Nada tenho com este sangue”. Não se preocupem, Pilatos morreu em desgraça e desterro.
Isto deve-se à necessidade urgente de introduzir testes de carga viral como parte padrão do tratamento e cuidados do HIV em todos os contextos de rendimento. Há anos, os testes de carga viral eram vistos como uma tecnologia demasiado complexa e dispendiosa para ambientes de baixos rendimentos. Monitoramento clínico – basear as decisões sobre a mudança de tratamento nos sintomas – foi considerado tão eficaz como a monitorização do CD4 ou da carga viral e mais rentável.
No entanto, rapidamente se tornou claro que adiar a mudança do regime até que as pessoas adoecessem colocava em perigo futuras opções de tratamento, uma vez que causava uma resistência generalizada aos medicamentos, o que limitou gravemente as opções de tratamento de segunda linha e custou vidas
(Sou eu de novo Pessoas que eu amava morreram por causa disso e eu não perdôo os que puxaram estas cordinhas…)
Agora, foram desenvolvidos testes de carga viral há muito aguardados que não necessitam de ser processados num laboratório (podem ser utilizados num “ponto de atendimento” ***Como a Vãn do Barong***) e dão resultados em poucos minutos. Muitos países testam uma gota de sangue seco num cartão, com benefícios óbvios em termos de onde o teste pode ser feito – o cartão pode ser armazenado à temperatura ambiente e afixado no correio. Ambos ponto de atendimento e testes de sangue seco foram avaliados e considerados adequadamente sensíveis (detectando casos reais de carga viral detectável) e específicos (não detectando casos falsos).
O Limiar Clínico
No entanto, enfatizou Lara Vojnov, o limiar clínico nestes testes para uma carga viral definitivamente não suprimida é de cerca de 1000. Isto não se deve a qualquer limite tecnológico para detectar cargas virais mais baixas, mas porque as amostras utilizadas são menores, e isto leva a resultados, nos casos de cargas virais mais baixas, que são positivos, mas não quantificáveis – por outras palavras, o teste não dá um valor numérico preciso.
Um teste de sangue seco também pode dar um resultado “indetectável”. Isso significa que não foi possível encontrar nenhum vírus e o risco de transmissão é zero. Mas não podemos atribuir um número definido como “abaixo de 50” a um resultado indetectável num teste de sangue seco – apenas que não encontrou nenhum.
Bastante Incomum
No que diz respeito às implicações para o tratamento e para o indivíduo, ter uma carga viral nesta gama é bastante incomum: um estudo apresentado na Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas de 2020 descobriu que menos de 5% das pessoas com uma carga viral inferior a 1000 tinham uma acima de 200. Uma carga viral na casa das centenas é muitas vezes transitória, estando “em declínio” (como em pessoas novas na terapia) ou “em ascensão” (como no fracasso do tratamento, ou em problemas de adesão que podem levar a falha).
Nota to editor: 5%. Parece pouco. Mas 5% de 1000 é igual a 50. E são milhões de pessoas contaminadas que nem imaginam que estão.
Em ascenção? rumo aos 100000!!!!
Assim, a nova categoria pode ser um aviso não de um perigo presente, mas de um perigo futuro, tal como um semáforo âmbar. Permite um procedimento específico para pessoas que se apresentam como “suprimidas, mas detectáveis”. Após o resultado do primeiro teste, a OMS recomenda que as pessoas recebam aconselhamento reforçado sobre a adesão e que um teste de carga viral seja repetido em três meses. Se o resultado ainda estiver suprimido, mas detectável, o regime deverá ser alterado, pois isso pode indicar resistência de baixo nível ou falha iminente do tratamento.
(A propósito, isto não é diferente do que as diretrizes recomendam para pessoas que têm uma carga viral não suprimida superior a 1000, a menos que estejam num regime baseado em medicamentos não nucleósidos como o efavirenz ou a rilpivirina, onde a resistência pode desenvolver-se rapidamente e a troca imediata é recomendada.)
“Risco Zero em I=I”?
Quais são as implicações para a transmissão e prevenção? O problema aqui é que o limite estabelecido pelos estudos PARTNER para definir “risco zero” era uma carga viral inferior a 200. Portanto, a OMS precisava de quantificar o risco de transmissão de alguém com uma carga viral inferior a 1000, mas que poderia ser acima de 200.
Lara Vojnov e colegas realizaram uma revisão de todos os estudos que encontraram que mediam a carga viral e a relacionavam com eventos de transmissão.Esta resenha foi publicada no The Lancet no sábado.
Eles descobriram que desde o ano 2000 houve oito estudos desse tipo incluindo estudos de tratamento como prevenção como PARTNER 1 e 2 e HPTN 052, estudos de PrEP como Parceiros PrEP e estudos epidemiológicos e de tratamento menores. No total, estes estudos incluíram 7.762 casais sorodiferentes (um positivo, um negativo).
Pouca ou Nenhuma Luz
Alguns estudos como o PARTNER e o Opposites Attract não lançaram muita luz, pois para ser inscrito neles o parceiro positivo já precisava ter carga viral abaixo de 200.
Descontando estes, e um estudo de caso-controlo onde o momento da infecção não pôde ser medido, restaram 4773 casais, com 323 transmissões de HIV registadas. (14,777019%)
Houve apenas duas transmissões em que a última carga viral no parceiro soropositivo antes da transmissão foi inferior a 1000: uma de alguém no HPTN 052 com uma carga viral de 617 e uma de alguém no Partners PrEP com uma carga viral de 872.
Contudo, em ambos os casos, o teste de carga viral foi realizado mais de 50 dias antes de ocorrer a transmissão.
Eu, cláudio, faço dois por ano! Como garantir isso se 50 dias não bastaram?
No primeiro caso, a carga viral poderia facilmente estar “em ascensão” para um ponto mais elevado no que tange ao risco de transmissão. No entanto, o segundo caso não é tão facilmente descartado: esta pessoa tinha uma carga viral na região de 700-800, mesmo antes de iniciar a TARV e pode ter tido um certo grau de controlo imunitário sobre o seu vírus – que o seu parceiro pode não ter tido (este foi o caso do ‘paciente Esperanza’, por exemplo).
Ensaios clínicos que que determinaram que I=I não serão repetidos!!!!!!!!!!
Portanto, podemos dizer que, com base nestes estudos (que dificilmente serão repetidos, uma vez que a carga viral está melhor controlada e a transmissão entre casais é mais rara atualmente) que a transmissão de uma pessoa com uma carga viral entre 600 e 1000 era muito rara (topas?), formando no máximo 0,6% das transmissões observadas; nenhum foi observado quando a carga viral estava abaixo de 600.
A transmissão ainda é incomum, mesmo em cargas virais de alguns milhares: em dois estudos realizados na década de 1990 em Uganda e Zâmbia, respectivamente, 81% e 92% das transmissões ocorreram onde os soropositivos parceiro tinha uma carga viral superior a 10.000.
O relatório do The Lancet observou que esses dados não se aplicam a duas áreas. Uma delas é a transmissão vertical, onde não podemos dizer com a mesma segurança que “suprimido equivale a risco quase nulo” porque existem múltiplos modos de transmissão da mãe para o bebê – através do sangue e através do leite materno. Aqui ainda são recomendados testes de carga viral sensíveis mais convencionais em mães que iniciaram recentemente TARV e profilaxia para o bebê.
E a OMS reconhece que existe uma total falta de provas no que diz respeito à relação entre a carga viral e a transmissão por meio de agulhas ou injeções. Esta é uma grande lacuna de investigação, pois deixa as pessoas que injetam drogas incertas sobre os riscos de transmissão ou infecção. Também não consegue resolver definitivamente a questão do risco para o pessoal médico e outros que realizam procedimentos propensos à exposição.
A Mensagem segue inalterada. Mas, futura mamãe, exija exames de carga viral a cada visita do Pré-Natal se você porta HIV.
É nessa ciência que se baseia a nova categorização da OMS. Lara Vojnov enfatizou que a mensagem original de I=I permanece inalterada, ou seja, “As pessoas que vivem com HIV e têm uma carga viral indetectável têm risco zero de transmitir o HIV aos seus parceiros sexuais”. (Isso rendeu uma salva de palmas.) (…).
A categoria ‘suprimido’ significava, disse ela, que “há algum vírus replicando e presente, mas muito pouco para ser quantificado. Pode ser devido à falta de doses, ao início recente do tratamento ou à resistência aos medicamentos”, e ela repetiu que “as pessoas que vivem com HIV e que têm uma carga viral suprimida têm um risco quase nulo ou negligenciável de transmissão aos seus parceiros sexuais”.
Traduzido por Cláudio Souza do original em::The amber light: the World Health Organization’s position when an HIV viral load is “suppressed but not undetectable” | aidsmap
Referências
Organização Mundial de SaúdeO papel da supressão viral do HIV na melhoria da saúde individual e na redução da transmissão. Resumo de políticas da OMS, 22 de julho de 2023.
Broyles LN et al.O risco de transmissão sexual do HIV em indivíduos com viremia de HIV de baixo nível: uma revisão sistemática. The Lancet, 23 de julho de 2023.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)00877-2
O que há de novo nas diretrizes da OMS: inovações, tratamento, integração e monitoramento.12ª Conferência da IAS sobre Ciência do HIV, Brisbane, satélite SAT026, 2023.
Veja os detalhes da sessão no site da conferência.
Atualização: este artigo foi alterado em 26 e 29 de julho de 2023 para esclarecer alguns detalhes da definição de indetectável.
Descubra mais sobre Soropositivo. Org - Há Vida com HIV!!!
Assine para receber os posts mais recentes por e-mail.
