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Nevirapina (Viramune) – Mais um Antirretroviral

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Nevirapina (Viramune)

Nevirapina (Viramune) é um medicamento anti-HIV que reduz a quantidade de vírus no corpo. Os medicamentos anti-HIV, como a nevirapina, reduzem os danos ao sistema imunológico e previnem a ocorrência de doenças que definem a AIDS impedindo a replicação do HIV, permitindo aos anticorpos que exterminem os virions circulantes na corrente sanguínea; isso reduz a carga viral.

A nevirapina pertence a uma classe de medicamentos conhecidos como inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos (NNRTIs). A enzima transcriptase reversa converte o RNA viral de fita simples em DNA. As drogas da classe NNRTI impedem que o HIV se replique dentro das células ao se ligar próximo ao sítio ativo da transcriptase reversa e inibir a atividade da polimerase.

A nevirapina é fabricada pela Boehringer Ingelheim sob o nome comercial Viramune. A nevirapina foi licenciada na União Europeia em fevereiro de 1998 e nos Estados Unidos em junho de 1996. Várias versões genéricas da nevirapina estão disponíveis como medicamento único ou como parte de uma combinação de dose fixa de três medicamentos.

Uma formulação de liberação prolongada de nevirapina que pode ser tomada uma vez ao dia foi aprovada na União Europeia em 2011 e nos Estados Unidos em 2012 (Viramune XR). Formulações genéricas de liberação prolongada de nevirapina também estão disponíveis.

Eficácia

Nevirapina (Viramune) é capaz de reduzir a carga viral do HIV-1, permitindo o aumento da contagem de células CD4 na maioria das pessoas quando tomado em combinação com pelo menos dois outros medicamentos anti-retrovirais. A nevirapina não é ativa contra o HIV-2.

A nevirapina foi licenciada após três ensaios clínicos que acabaram por revelar que a combinação de nevirapina, zidovudina (AZT, Retrovir) e didanosina (DDI, Videx – tomei isso e era como engolir um gato vivo) causou maiores diminuições na carga viral e aumentos nas contagens de células CD4 do que zidovudina e didanosina tomadas sem nevirapina em pessoas que não havia feito terapia antirretroviral antes. 

Esta combinação tripla (que muitos chamam de coquetel)  também levou a menos casos de progressão da doença pelo HIV. (d’Aquila) (Montaner, 1998) (Flórida)

Vários estudos relataram que regimes triplos, incluindo nevirapina, são tão eficazes quanto os regimes contendo inibidores de protease. (Squires) (Guardiola) (Chen) As preocupações sobre a potência da nevirapina em pessoas que começam o tratamento com carga viral elevada foram dissipadas por esses estudos. (Podzamczer)

Numerosos ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais compararam a nevirapina com o efavirenz. Uma revisão sistemática e meta-análise de 38 estudos descobriu que o tratamento antirretroviral de primeira linha baseado em efavirenz tinha significativamente menos probabilidade de levar à falha virológica do que o tratamento baseado em nevirapina (RR 0,85 [0,73-0,99]) e era mais provável de atingir a virologia supressão. (Pillay)

A nevirapina não é mais recomendada como opção preferencial para o tratamento antirretroviral de primeira linha nas diretrizes britânicas, europeias, dos Estados Unidos ou da Organização Mundial da Saúde, mas devido ao seu baixo custo, ainda é amplamente utilizada na baixa e média renda países.

Como tomar

A dose padrão de nevirapina (Viramune) é um comprimido de 200 mg por dia durante os primeiros 14 dias de terapia e, posteriormente, 200 mg duas vezes ao dia ou um comprimido de liberação prolongada de 400 mg uma vez ao dia.

Durante as primeiras duas semanas de nevirapina, apenas um comprimido deve ser tomado uma vez por dia, para permitir que o corpo estabeleça níveis seguros do medicamento, reduzindo assim o risco de desenvolvimento de erupções cutâneas grave ou outros efeitos colaterais. A nevirapina pode ser tomada com ou sem alimentos e, ao mesmo tempo que outros medicamentos anti-HIV.

A nevirapina também está disponível como suspensão oral na dose de 10 mg / ml, que pode ser usada por crianças ou pesoas com peso inferior a 50 kg, bem como pessoas que não podem tomar os comprimidos.

A Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos agora recomenda que se uma erupção cutânea com sintomas constitucionais ou uma erupção cutânea grave se desenvolver, o tratamento com nevirapina deve ser interrompido. Se ocorrer uma erupção cutânea leve a moderada sem sintomas constitucionais durante o período de indução, a dose de nevirapina não deve ser dobrada para a dose total até que a erupção desapareça. A duração do período de administração de uma vez ao dia também não deve exceder 28 dias. Se a erupção não desapareceu, um tratamento alternativo deve ser usado. (Klein)

Aqueles que desejam interromper ou parar o tratamento à base de nevirapina devem parar de tomar o componente nevirapina de seu regime cinco dias antes do inibidor da transcriptase reversa de nucleosídeo (NRTI). Como a nevirapina tem meia-vida longa e baixa barreira genética à resistência, a interrupção de todos os medicamentos em simultâneo, podem fazer com que os efeitos da nevirapina persistam por muito mais tempo do que os dos NRTIs, levando ao surgimento de mutações de resistência aos NNRTI. (Mackie) (Muro)

Se a terapia com nevirapina for interrompida por qualquer motivo por mais de sete dias, a dose inicial de 200 mg por dia por 14 dias deve ser usada quando o medicamento for reiniciado.

Os indivíduos com coinfecção por hepatite C / HIV podem apresentar níveis elevados de nevirapina no sangue. A nevirapina não é recomendada para uso em pessoas com insuficiência hepática moderada ou grave.

Efeitos colaterais

Os efeitos adversos mais comuns experimentados por pessoas que tomam nevirapina (Viramune) são erupções cutâneas, náuseas, fadiga, dor de cabeça, vômitos, diarreia, dor abdominal e dores musculares.

Aproximadamente 16% das pessoas que começam a tomar nevirapina apresentam erupções na pele na forma de manchas vermelhas, caroços com coceira e / ou manchas na pele. Isso geralmente aparece após uma a quatro semanas de tratamento e desaparece após duas a quatro semanas. Depois disso, a maioria das pessoas apresenta poucos ou nenhum efeito colateral.

O tratamento concomitante profilático com anti-histamínicos durante as primeiras duas semanas de terapia com nevirapina demonstrou reduzir o risco de erupção cutânea. (Anton.).

 No entanto, o tratamento com o corticosteroide prednisolona não tem efeito sobre o número de pessoas que apresentam erupção cutânea e pode aumentar sua gravidade. (Montaner, 2003) (Knobel)

A erupção pode ser tratada em muitos casos com anti-histamínicos. Iniciar o tratamento com nevirapina ao mesmo tempo que o abacavir (Ziagen) não é recomendado pois, ambos medicamentos podem causar erupções cutâneas e pode ser difícil dizer qual medicamento está causando a reação.

As mulheres parecem ter maior risco do que os homens de desenvolver as formas leves e graves de erupção cutânea associadas à nevirapina. (Antinori) (Bersoff-Matcha) (de Luca) (Mazhude)

Pessoas com erupção cutânea grave ou acompanhada de febre, bolhas, feridas na boca, conjuntivite, inchaço facial, dores musculares ou articulares, ou mal-estar geral devem consultar um médico, que pode aconselhá-los a parar de tomar nevirapina.

O FDA dos EUA em 2008 emitiu revisões de rotulagem de segurança para comprimidos de nevirapina e solução oral após uma série de eventos hepáticos graves e reações cutâneas. A insuficiência hepática pode estar ligada a uma reação de hipersensibilidade, resultando em erupção cutânea grave (~ 7%), febre, mal-estar geral, fadiga, dores musculares ou articulares, bolhas, lesões orais, conjuntivite, edema facial, disfunção renal e, apenas raramente, Stevens -Síndrome de Johnson ou necrólise epidérmica tóxica. Os eventos adversos mais graves nos EUA ocorreram após o tratamento com nevirapina como parte de um regime de profilaxia pós-exposição em profissionais de saúde.

Um estágio de indução de duas semanas de nevirapina na dose de 200 mg/dia (150 mg em crianças) pode, frequentemente, reduzir a ocorrência de erupção cutânea. Se houver erupção na pele e nenhum outro sintoma, a dose não deve ser aumentada até que a erupção seja resolvida. O tempo de introdução não deve exceder quatro semanas; se a erupção ainda não tiver resolvido, um esquema alternativo é sugerido.

Se ocorrerem reações hepáticas, cutâneas ou de hipersensibilidade grave, a terapia com nevirapina não deve ser reiniciada. Existem casos de lesão hepática mesmo após a suspensão a nevirapina deve ser excluída das opções de tratamento deste paciente. 

Além da erupção cutânea, a toxicidade hepática pode ser um problema em pessoas que iniciam a nevirapina. (de Maat, 2002) (de Maat, 2003) (González de Requena) (Martinez) O maior risco de toxicidade hepática ocorre nas primeiras seis semanas de tratamento. Alguns especialistas aconselham fazer um painel da saúde hepática no início do estudo, na segunda semana, quando a dose de nevirapina é aumentada, e duas semanas depois disso. As primeiras 18 semanas de terapia requerem vigilância, principalmente as primeiras seis semanas, que é o período de maior risco.

Por esse motivo, a nevirapina não deve ser incluída em um regime de profilaxia pós-exposição para prevenir a infecção pelo HIV. (Patel) As mulheres grávidas também podem estar em risco particular de desenvolver toxicidade hepática ao iniciar o tratamento com nevirapina. (Hitti) (Lyons) Um estudo americano considerável descobriu que, embora a gravidez representasse um risco de toxicidade hepática em mulheres, o uso de nevirapina não o fazia. (Ouyang)

Menos de 1% dos pacientes em estudos clínicos interromperam o tratamento com nevirapina devido à toxicidade hepática. Embora as enzimas hepáticas elevadas sejam mais comuns em pessoas com coinfecção por hepatite, esses indivíduos não apresentam risco aumentado de toxicidade hepática.

Se ocorrerem anomalias moderadas ou graves nas enzimas hepáticas, o uso nevirapina deve ser interrompido para ser reiniciado apenas e quando os níveis das enzimas hepáticas voltam aos valores basais. A nevirapina pode ser reiniciada com uma dose inicial de 200 mg por dia e as enzimas hepáticas devem ser monitoradas de perto. A dose deve ser aumentada para 400 mg por dia com cautela após monitoramento prolongado.

No início de 2004, a Boehringer Ingelheim atualizou seu aviso de segurança com base em uma revisão retrospectiva dos dados de segurança. Eles afirmaram que as mulheres com contagens de células CD4 acima de 250 células / mm³ corriam um risco 12 vezes maior de toxicidade hepática relacionada à nevirapina do que os homens e que as mulheres com contagens de células CD4 acima deste nível que eram novas no tratamento deveriam iniciar nevirapina com cautela, como devem homens com contagens de células CD4 acima de 400 células / mm³. 

Este aviso permanece nas informações de prescrição. No entanto, vários estudos subsequentes chegaram a conclusões diferentes. Um estudo de coorte prospectivo de mulheres na Zâmbia, Tailândia e Quênia descobriu que os testes de função hepática anormais no início do estudo, e não as contagens de células CD4, previam melhor o dano hepático grave e erupção cutânea associada nas primeiras 24 semanas após o início da terapia antirretroviral incluindo nevirapina. (Peters)

Os dados europeus sugerem ser seguro para as pessoas que experimentaram bons aumentos em suas contagens de células CD4 com outro regime antirretroviral, posteriormente mudar para nevirapina, mesmo quando a contagem de CD4 está acima do nível recomendado para iniciar o tratamento com a droga. (de Lazzari) (Wolf) Com base nestes dados, a Agência Europeia de Medicamentos aconselhou que as pessoas com HIV que têm uma carga viral indetectável podem mudar com segurança para a nevirapina em qualquer contagem de células CD4.

Os sintomas de toxicidade hepática incluem náusea, perda de apetite, fadiga, sensibilidade ou inchaço do fígado, mal-estar, amarelecimento da parte branca dos olhos, urina marrom-esverdeada escura, amarelecimento da pele (icterícia) e fezes acinzentadas ou brancas.

A lipoproteína de alta densidade (HDL ou colesterol ‘bom’) pode aumentar em pessoas que tomam nevirapina e, em geral, a nevirapina parece ter um perfil lipídico melhor do que o efavirenz. (van der Valk) (van Leth, The Lancet) (van Leth, PLOS Med)

Resistência

Como com todos os outros medicamentos anti-HIV, as cepas de HIV que são resistentes à nevirapina (Viramune) podem surgir após um período de tratamento. O surgimento de cepas resistentes aos medicamentos coincide com uma queda na eficácia do medicamento.

Uma única mutação no gene da transcriptase reversa é suficiente para causar resistência à nevirapina. As mutações associadas à nevirapina mais comuns são K103N, Y181C, G190A e Y188L. (Uhlmann) (Richman) Outras mutações associadas à nevirapina incluem V106A, Y188C, G190S e M230L.

Uma vez desenvolvida a resistência à nevirapina, é muito provável que o vírus também seja resistente ao NNRTI efavirenz (Sustiva). (Antinori) (Casado) Por outro lado, a exposição anterior a um NNRTI pode predispor uma pessoa a falhar em um regime à base de nevirapina, mesmo quando os testes de resistência padrão indicam que não há resistência a NNRTI.

Interações medicamentosas

Pessoas que tomam nevirapina (Viramune) não devem tomar os seguintes medicamentos:

  • Hipericina (erva de São João), que pode reduzir os níveis de nevirapina no sangue, possivelmente causando resistência.
  • Cetoconazol (Nizoral), devido aos níveis reduzidos de cetoconazol.

Tomar nevirapina com um inibidor da protease reduz a concentração do inibidor da protease no sangue. O inibidor da transcriptase reversa não nucleosídeo etravirina é mais adequado para combinação com um inibidor de protease.

A combinação de efavirenz com nevirapina e etravirina, os outros NNRTIs, não é recomendada devido ao aumento da frequência de efeitos colaterais. (van Lethh, PLOS Med)

Pessoas que tomam nevirapina também devem tomar doses não padronizadas dos seguintes medicamentos, ou tomá-los com cautela: Os

  • Amoxicilina – Os níveis de amoxil aumentam com a nevirapina, aumentando o risco de efeitos colaterais.
  • Osdoxiciclina – Os níveis de Vibramycin / Vibramycin-D são reduzidos pela nevirapina.
  • Eritromicina – Os níveis dos eritropa como Erymax / Eritrocina / Eritropado / são aumentados pela nevirapina, aumentando o risco de efeitos colaterais.
  • Osfelodipina – Níveis de Plendi são reduzidos pela nevirapina.
  • O fluconazol – Diflucan pode causar o dobro da concentração de nevirapina, aumentando o risco de efeitos colaterais. Deve ser usado com cautela. (Geel)
  • Griseofulvina – Os níveis de Grisovin são reduzidos pela nevirapina.
  • Cloridrato de metadona – Os níveis de metados são reduzidos pela nevirapina, as pessoas que tomam os dois medicamentos devem ser monitoradas de perto quanto aos sintomas de abstinência e a dose de metadona ajustada, se necessário. (Stocker) (Altice
  • Metronidazol – Os níveis de Flagyl / Flagyl S / Metroyl são reduzidos pela nevirapina.
  • Osnifedipina Os níveis de Adalat são reduzidos pela nevirapina.
  • Ossulfato de quinidina – Os níveis de Kinidin Durel são reduzidos pela nevirapina.
  • Ossildenafil – Os níveis e Viagra são aumentados pela nevirapina e Viagra deve ser tomado em uma dose reduzida de 25 mg.
  • Ostadalafil – os níveis de Cialis são aumentados pela nevirapina e deve ser tomado em uma dose reduzida.
  • Os níveis de teofilina são reduzidos pela nevirapina.
  • Vardenafil Levitra deve ser tomado em uma dose mais baixa em pessoas que tomam nevirapina.
  • Os níveis de varfarina são reduzidos pela nevirapina.

A nevirapina também pode reduzir os níveis de beta-bloqueadores e esteroides. Ele também reduz a eficácia dos anticoncepcionais orais e formas alternativas de controle de natalidade são recomendadas. (Mildvan)

Crianças

Nevirapina (Viramune) é licenciado na Europa e nos Estados Unidos para o tratamento de infecção por HIV em bebês e crianças. Em 2008, o FDA dos EUA aconselhou que bebês e crianças recebessem doses de nevirapina de acordo com a área de superfície corporal e não com o peso. (Klein) A

dosagem oral recomendada durante a fase de introdução (ou indução) é de 150 mg por m² de área de superfície corporal uma vez ao dia por 14 dias. Após a indução, a mesma dose é administrada a cada 12 horas. As crianças mais novas podem necessitar de uma dosagem mais elevada (por exemplo, 200 mg por metro2 de área de superfície corporal duas vezes por dia), uma vez que a eliminação em crianças com menos de nove anos é mais rápida do que em crianças mais velhas ou adultos. O limite máximo diário não deve exceder 400 mg.

A nevirapina parece ser segura, eficaz e bem tolerada em crianças desde o nascimento, embora nenhum grande estudo randomizado comparando um regime baseado em nevirapina com outros regimes tenham sido relatado. (Verweel) (Luzuriaga) (Janssens) Os efeitos colaterais são semelhantes em crianças e adultos. (Baylor)

Gravidez 

A nevirapina (Viramune) é segura para uso em mulheres grávidas. (Mirochnick) (Marazzi). No entanto, o uso de nevirapina em mulheres grávidas apresenta um risco elevado de toxicidade hepática, que tem sido fatal para mães e fetos (então, digo eu, parece-me inseguro!!!). (Hitti) (Timmermans) Também há evidências de que os níveis sanguíneos de nevirapina estão reduzidos em mulheres grávidas, o que pode aumentar as chances de desenvolver resistência (definitivamente inseguro!!!!). (Haberl) 

O tratamento com nevirapina durante o trabalho de parto também demonstrou reduzir a transmissão do HIV da mãe para o bebê. (Guay) Estudos posteriores demonstraram que doses únicas de nevirapina durante o trabalho de parto, com ou sem uma dose para o bebê após o nascimento, podem reduzir ainda mais o risco de transmissão quando adicionadas a um curso de tratamento com zidovudina. (Taha) (Lallemant). No entanto, a exposição materna à nevirapina comprometeu a terapia tripla subsequente, incluindo nevirapina, mesmo em mulheres que não apresentavam resistência detectável aos NNRTI. (Jourdain) (Jackson) (Eschelman) (Cunningham) Consequentemente, em fevereiro de 2004, a Organização Mundial da Saúde recomendou que os regimes de monoterapia com nevirapina de curta duração não fossem usados ​​quando os regimes padrão estivessem disponíveis. Isto foi devido ao risco de resistência à nevirapina, porque a zidovudina em terapia combinada reduziu a transmissão em maior extensão do que a nevirapina isolada. (Moodley)

Traduzido por Cláudio Souza em 05 de Dezembro de 2020 do Original em Nevirapina (Viramune), escrito por Keith Alcoon em Julho de 2017

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