Este estudo, onde também foram identificadas as razões pelas quais tanto os homens como as mulheres abandonam o acompanhamento, foi apresentado durante a XVII Conferência Internacional sobre SIDA, na Cidade do México.

Segundo o Dr. Vicent Ochiego Ooko, “a divulgação e as estratégias de acompanhamento dirigidas especificamente aos homens, podem melhorar a sua capacidade de permanecer nos cuidados de saúde.” No entanto, por mais que se afirme que os homens estão em maior risco de abandono, as mulheres também correm o risco de não aderir ao seguimento médico. As estratégias que apoiem as mulheres a permanecer nos cuidados devem também ser exploradas e reforçadas.”

Compreender a perda no acompanhamento
As faltas ao acompanhamento médico são um desafio importante para o êxito da prestação de cuidados de saúde e da terapêutica anti-retroviral (TAR), verificando-se até 44% dos pacientes a abandonarem os cuidados de saúde em alguns locais.

“As altas taxas de abandono têm sido largamente citadas como um motivo pelo qual a utilização de programas de aplicação de TAR podem falhar” pode ser lido num artigo publicado a 31 de Julho no Financial Times”, afirma o Dr. Nathan Ford da associação Médicins sans Frontières (MSF), durante um painel, que introduziu a sessão, na conferência da Cidade do México. Observou que, à medida que o programa dos MSF era desenvolvido em Khayelitsha, o abandono aumentava. Foram identificadas diversas razões, tais como, a falta de confidencialidade, os custos do tratamento, a utilização de medicinas alternativas, problemas sociais, cansaço provocado pelo tratamento, discriminação por parte dos técnicos de saúde, má gestão dos efeitos secundários e uma má compreensão do tratamento.

“Estas são algumas das razões que o programa pode resolver se as souber identificar”, disse Ford. “E há também problemas de acesso, com programas centralizados em hospitais e com taxas muito mais elevadas de atritos, em comparação com as pequenas clínicas periféricas. Assim, enquanto o factor de abandono tende a colocar o problema ao nível do paciente, o modelo de prestação de cuidados poderia ser o factor mais importante para a permanência no tratamento. ”

Outros programas têm também chamado a atenção para o facto de que os homens infectados pelo VIH dirigem-se aos cuidados de saúde e iniciam a terapêutica anti-retroviral (TAR) tardiamente, com uma baixa contagem das células CD4 e em estado avançado de doença, o que dificulta os bons resultados do tratamento.

O abandono tem sido uma preocupação da parceria USAID-AMPATH. A Academic Model for the Prevention and Treatment of HIV/AIDS (AMPATH) foi inaugurada em 2001 como uma parceria entre a Moi University, no Quénia e a Indiana University, tendo começado a receber o apoio da USAID (PEPFAR) em 2004. A AMPATH tem mais de 70.000 doentes inscritos, em 18 zonas urbanas e rurais, na parte oriental do Quénia. Actualmente conta com cerca de 55.000 doentes a receber cuidados de saúde. Esta parceria já havia constatado que os homens tinham uma maior probabilidade de abandono do tratamento.
“Precisamos de melhorar a compreensão das questões relacionadas com o abandono do tratamento, a fim de desenhar intervenções que permitam melhorar a manutenção dos doentes nas clínicas e, consequentemente, os resultados clínicos”, afirmou o Dr. Ochieng Ooko, que trabalha na parceria USAID-AMPATH em Eldoret, no Quénia.

Desta forma, para calcular o abandono das clínicas de VIH – e para determinar se os homens efectivamente têm uma probabilidade maior de o fazer após o ajuste de outros factores, o Dr. Ochieng Ooko e colegas reviram os dados de todos os indivíduos com 14 anos ou mais, inscritos entre Novembro de 2001 e Novembro de 2007, que tinham pelo menos, uma visita de acompanhamento. A perda no acompanhamento foi definida como a não comparência na clínica, por um período superior a três meses em pessoas a fazer TAR e, por mais de seis meses, caso não tivessem iniciado o tratamento. No entanto, é importante notar que AMPATH tem um forte programa entrepares de base, para seguimento dos seus doentes. Sempre que um doente faltava à consulta, os educadores entre pares tentavam entrar em contacto com o doente por telefone e, desde Maio de 2005, realizavam também visitas domiciliárias. Em Julho de 2006, iniciaram um programa estruturado que dá prioridade ao acompanhamento dos doentes. O abandono só é definido como tal quando todas estas tentativas falham.

A incidência de abandono foi calculada através dos métodos de Kaplan-Meier e a regressão de Cox foi utilizada para parametrizar as características clínicas e sócio-demográficas associadas ao abandono.

Resultados
Um total de 50.275 doentes foi incluído num estudo de seis anos; 69% eram do sexo feminino e a idade média era de 36 anos. Dos participantes, 15.752 (31%) foram perdidos durante o acompanhamento. Desde o inicio do estudo, houve 13.243 ocorrências (óbitos ou abandono) em 51.609 pessoas/ano, para uma taxa de incidência de 25,7 por 100 pessoas/ano. A taxa foi maior nos homens 30,5 (23.1-24.2) do que nas mulheres, 23,7 (23.1-24.2). Em relação ao início da terapêutica, registaram-se 5.701 eventos em 31.383 pessoas/anos com uma taxa de incidência de 18,2 por 100 pessoas/ano. Novamente, os homens obtiveram uma taxa mais alta de abandono (21,2 nos homens e 16,8 nas mulheres).

À data do início do programa, os homens eram mais velhos, mais susceptível de frequentarem uma clínica urbana, de terem divulgado o seu estatuto serológico positivo para o VIH, com menor contagem de células CD4 e apresentavam um estádio mais avançado da doença (Fase III/IV de acordo com a classificação da Organização Mundial de Saúde – OMS). Não houve uma diferença significativa entre o facto de viverem longe da clínica, das combinações terapêuticas efectuadas anteriormente ou do ano da inscrição no estudo.

Razões para faltar às consultas
 

Na análise multivariável (a distância da clínica, a divulgação do estatuto serológico/a falta de c
on
fidencialidade, a contagem de células CD4, o estado clínico na fase da inscrição e a localização da clínica), os homens tinham uma maior probabilidade de abandono em comparação com as mulheres, a partir do momento de inscrição (adjusted hazard ratio 1,25 (95% IC 1,19-1,31)) ou do início do tratamento anti-retroviral (adjusted hazard ratio 1,33 (IC 1,24-1,42).

“Portanto, os homens estão em maior risco de abandonar o tratamento, mesmo após o ajuste com os factores sociais, sendo este dado consistente tanto a partir da inscrição como do início da TAR”, afirmou o Dr. Ochieng Ooko.

Estratégias de retenção dos doentes em tratamento
Foram, no entanto, enumeradas diversas estratégias que poderão conduzir a um melhor acompanhamento, quer para homens, quer para mulheres.

Para os homens que trabalham durante as horas de atendimento das clínicas, a existência de consultas realizadas ao fim-de-semana, à noite ou de manhã cedo poderão ajudar.

Para além deste factor, o Dr. Ochieng recomendou um aconselhamento e um apoio mais fortes na adesão à terapêutica, bem como o aumento dos esforços para que os homens façam o teste de despistagem do VIH e obtenham cuidados de saúde adequados mais cedo.

Para as mulheres, a criação de clínicas onde se efectue conjuntamente o atendimento de mulheres e crianças, horários flexíveis de atendimento e pagamento do transporte.

Pelo menos, um dos locais da AMPATH (um hospital localizado na parte norte do Quénia, que é uma zona rural e cuja comunidade é semi-nómada) tem trabalhado com os doentes que abandonam o acompanhamento, enviando clínicas móveis para os visitar em pequenas clínicas rurais periféricas.

Reference
Gender and loss-to follow-up (LTFU) from a large HIV treatment program in Western Kenya. XVII International AIDS Conference, Mexico City, abstract TUAB0202, 2008.

Tradução
GAT – Grupo Português de Activista sobre Tratamentos VIH/SIDA