No Quénia ocidental, os homens têm maior probabilidade que as mulheres de abandonar os cuidados de saúde

De acordo com um estudo efectuado em doentes observadas em clínicas de seguimento de doentes infectados pelo VIH, apoiadas pela USAID-AMPATH, no Quénia Ocidental, os homens têm um risco mais elevado de abandonar os programas de tratamento.

Este estudo, onde também foram identificadas as razões pelas quais tanto os homens como as mulheres abandonam o acompanhamento, foi apresentado durante a XVII Conferência Internacional sobre SIDA, na Cidade do México.

Segundo o Dr. Vicent Ochiego Ooko, “a divulgação e as estratégias de acompanhamento dirigidas especificamente aos homens, podem melhorar a sua capacidade de permanecer nos cuidados de saúde.” No entanto, por mais que se afirme que os homens estão em maior risco de abandono, as mulheres também correm o risco de não aderir ao seguimento médico. As estratégias que apoiem as mulheres a permanecer nos cuidados devem também ser exploradas e reforçadas.”

Compreender a perda no acompanhamento
As faltas ao acompanhamento médico são um desafio importante para o êxito da prestação de cuidados de saúde e da terapêutica anti-retroviral (TAR), verificando-se até 44% dos pacientes a abandonarem os cuidados de saúde em alguns locais.

“As altas taxas de abandono têm sido largamente citadas como um motivo pelo qual a utilização de programas de aplicação de TAR podem falhar” pode ser lido num artigo publicado a 31 de Julho no Financial Times”, afirma o Dr. Nathan Ford da associação Médicins sans Frontières (MSF), durante um painel, que introduziu a sessão, na conferência da Cidade do México. Observou que, à medida que o programa dos MSF era desenvolvido em Khayelitsha, o abandono aumentava. Foram identificadas diversas razões, tais como, a falta de confidencialidade, os custos do tratamento, a utilização de medicinas alternativas, problemas sociais, cansaço provocado pelo tratamento, discriminação por parte dos técnicos de saúde, má gestão dos efeitos secundários e uma má compreensão do tratamento.

“Estas são algumas das razões que o programa pode resolver se as souber identificar”, disse Ford. “E há também problemas de acesso, com programas centralizados em hospitais e com taxas muito mais elevadas de atritos, em comparação com as pequenas clínicas periféricas. Assim, enquanto o factor de abandono tende a colocar o problema ao nível do paciente, o modelo de prestação de cuidados poderia ser o factor mais importante para a permanência no tratamento. ”

Outros programas têm também chamado a atenção para o facto de que os homens infectados pelo VIH dirigem-se aos cuidados de saúde e iniciam a terapêutica anti-retroviral (TAR) tardiamente, com uma baixa contagem das células CD4 e em estado avançado de doença, o que dificulta os bons resultados do tratamento.

O abandono tem sido uma preocupação da parceria USAID-AMPATH. A Academic Model for the Prevention and Treatment of HIV/AIDS (AMPATH) foi inaugurada em 2001 como uma parceria entre a Moi University, no Quénia e a Indiana University, tendo começado a receber o apoio da USAID (PEPFAR) em 2004. A AMPATH tem mais de 70.000 doentes inscritos, em 18 zonas urbanas e rurais, na parte oriental do Quénia. Actualmente conta com cerca de 55.000 doentes a receber cuidados de saúde. Esta parceria já havia constatado que os homens tinham uma maior probabilidade de abandono do tratamento.
“Precisamos de melhorar a compreensão das questões relacionadas com o abandono do tratamento, a fim de desenhar intervenções que permitam melhorar a manutenção dos doentes nas clínicas e, consequentemente, os resultados clínicos”, afirmou o Dr. Ochieng Ooko, que trabalha na parceria USAID-AMPATH em Eldoret, no Quénia.

Desta forma, para calcular o abandono das clínicas de VIH – e para determinar se os homens efectivamente têm uma probabilidade maior de o fazer após o ajuste de outros factores, o Dr. Ochieng Ooko e colegas reviram os dados de todos os indivíduos com 14 anos ou mais, inscritos entre Novembro de 2001 e Novembro de 2007, que tinham pelo menos, uma visita de acompanhamento. A perda no acompanhamento foi definida como a não comparência na clínica, por um período superior a três meses em pessoas a fazer TAR e, por mais de seis meses, caso não tivessem iniciado o tratamento. No entanto, é importante notar que AMPATH tem um forte programa entrepares de base, para seguimento dos seus doentes. Sempre que um doente faltava à consulta, os educadores entre pares tentavam entrar em contacto com o doente por telefone e, desde Maio de 2005, realizavam também visitas domiciliárias. Em Julho de 2006, iniciaram um programa estruturado que dá prioridade ao acompanhamento dos doentes. O abandono só é definido como tal quando todas estas tentativas falham.

A incidência de abandono foi calculada através dos métodos de Kaplan-Meier e a regressão de Cox foi utilizada para parametrizar as características clínicas e sócio-demográficas associadas ao abandono.

Resultados
Um total de 50.275 doentes foi incluído num estudo de seis anos; 69% eram do sexo feminino e a idade média era de 36 anos. Dos participantes, 15.752 (31%) foram perdidos durante o acompanhamento. Desde o inicio do estudo, houve 13.243 ocorrências (óbitos ou abandono) em 51.609 pessoas/ano, para uma taxa de incidência de 25,7 por 100 pessoas/ano. A taxa foi maior nos homens 30,5 (23.1-24.2) do que nas mulheres, 23,7 (23.1-24.2). Em relação ao início da terapêutica, registaram-se 5.701 eventos em 31.383 pessoas/anos com uma taxa de incidência de 18,2 por 100 pessoas/ano. Novamente, os homens obtiveram uma taxa mais alta de abandono (21,2 nos homens e 16,8 nas mulheres).

À data do início do programa, os homens eram mais velhos, mais susceptível de frequentarem uma clínica urbana, de terem divulgado o seu estatuto serológico positivo para o VIH, com menor contagem de células CD4 e apresentavam um estádio mais avançado da doença (Fase III/IV de acordo com a classificação da Organização Mundial de Saúde – OMS). Não houve uma diferença significativa entre o facto de viverem longe da clínica, das combinações terapêuticas efectuadas anteriormente ou do ano da inscrição no estudo.

Razões para faltar às consultas
 

	Homens n=1037	Mulheres N=2117
Falecidos/Óbitos	10%	5%
Compromissos familiares	12%	21%
Compromissos laborais	24%	11%
Custo dos transportes	12%	17%
Esquecimento	5%	6%
Transferência de clínica	1%	1%
Problemas de saúde	6%	8%
Não faltou à consulta	6%	6%
Negação do doente	1%	2%
Outros factores	22%	22%

Na análise multivariável (a distância da clínica, a divulgação do estatuto serológico/a falta de c on fidencialidade, a contagem de células CD4, o estado clínico na fase da inscrição e a localização da clínica), os homens tinham uma maior probabilidade de abandono em comparação com as mulheres, a partir do momento de inscrição (adjusted hazard ratio 1,25 (95% IC 1,19-1,31)) ou do início do tratamento anti-retroviral (adjusted hazard ratio 1,33 (IC 1,24-1,42).

“Portanto, os homens estão em maior risco de abandonar o tratamento, mesmo após o ajuste com os factores sociais, sendo este dado consistente tanto a partir da inscrição como do início da TAR”, afirmou o Dr. Ochieng Ooko.

Estratégias de retenção dos doentes em tratamento
Foram, no entanto, enumeradas diversas estratégias que poderão conduzir a um melhor acompanhamento, quer para homens, quer para mulheres.

Para os homens que trabalham durante as horas de atendimento das clínicas, a existência de consultas realizadas ao fim-de-semana, à noite ou de manhã cedo poderão ajudar.

Para além deste factor, o Dr. Ochieng recomendou um aconselhamento e um apoio mais fortes na adesão à terapêutica, bem como o aumento dos esforços para que os homens façam o teste de despistagem do VIH e obtenham cuidados de saúde adequados mais cedo.

Para as mulheres, a criação de clínicas onde se efectue conjuntamente o atendimento de mulheres e crianças, horários flexíveis de atendimento e pagamento do transporte.

Pelo menos, um dos locais da AMPATH (um hospital localizado na parte norte do Quénia, que é uma zona rural e cuja comunidade é semi-nómada) tem trabalhado com os doentes que abandonam o acompanhamento, enviando clínicas móveis para os visitar em pequenas clínicas rurais periféricas.

Reference
Gender and loss-to follow-up (LTFU) from a large HIV treatment program in Western Kenya. XVII International AIDS Conference, Mexico City, abstract TUAB0202, 2008.

Tradução
GAT – Grupo Português de Activista sobre Tratamentos VIH/SIDA