Prevenção: não há uma varinha mágica para resolver a prevenção, precisamos de prevenção combinada

Quer seja descrita como “prevenção combinada” quer como “prevenção contra a infecção VIH altamente eficaz”, na Conferência Internacional da SIDA na Cidade do México, foi enfatizada a necessidade de programas de prevenção em múltiplas frentes. Tal foi particularmente sublinhado numa sessão especial convocada pela revista The Lancet a 5 de Agosto, onde alguns dos mais cotados investigadores apelaram ao reforço da prevenção do VIH, tal como tem sido feito com as campanhas que visam garantir o acesso universal ao tratamento para o VIH.

Jeff O’Malley do Programa de Desenvolvimento das Nações Unidas disse que a história da prevenção contra o VIH foi uma história de soluções separadas e falhadas. Embora muitos oradores estivessem optimistas quanto ao facto de um microbicida bem sucedido ou um produto de profilaxia de pré-exposição poder ser produzido em breve, afirmou-se que novas tecnologias de prevenção como estas não tornarão o trabalho sobre a mudança de comportamentos obsoleto, mas será necessário que seja mais eficaz.

Thomas Coates da Universidade de Califórnia afirmou que, confiar apenas em uma ou duas estratégias de prevenção seria equivalente a usar monoterapia para controlar o VIH, o que é ineficaz.

Argumentou que qualquer intervenção de prevenção de sucesso, até a data, foi sempre o resultado de “uma combinação de múltiplas estratégias e várias opções de redução de riscos com forte liderança e envolvimento da comunidade que tenha sido mantida durante um longo período de tempo”.

A prevenção requer por isso:

• Mudanças de comportamento, como a redução de relações simultâneas e o uso consistente do preservativo

• Estratégias biomédicas como a circuncisão e a prevenção da transmissão mãe-filho

• Tratamento da infecção pelo VIH, outras viroses e infecções sexualmente transmissíveis

• Justiça social e direitos humanos.

Os sucessos da prevenção envolveram geralmente esforços iniciais dos activistas das comunidades confrontando o estigma e a negação associada ao VIH e com subsequente liderança política forte. Os oradores sublinharam que intervenções para mudanças de comportamento comprovadas e novas tecnologias de prevenção terão apenas um impacto limitado se realizadas em ambientes sem justiça social e sem respeito pelos direitos humanos.

Não foi a primeira vez que houve um apelo para que a prevenção do VIH aborde factores, tais como, a pobreza e a marginalização de género e social. No entanto, Jessica Ogden, do Centro Internacional de Investigação sobre Mulheres em Washington DC, disse que tal ênfase estava, desde há muito tempo atrasada, para que se pudesse pensar tratar o VIH como uma emergência de curto prazo. E que é necessário planear uma resposta a longo prazo.

Mesmo assim, reconheceu que a incorporação de tais abordagens na prevenção do VIH coloca desafios. A relação entre um factor estrutural e o comportamento de risco para o VIH é complexa e difícil de definir. Além disso, a mudança social não é um processo que possa ser implementado de cima para baixo e pré-planeado, mas é dinâmico e imprevisível porque envolve muitos factores e não pode, geralmente, ser replicado de um ambiente social para outro.

Nancy Padian, da Women’s Global Health Imperative, recapitulou o espectro das intervenções biomédicas disponíveis para bloquear a infecção pelo VIH. Rejeitou a habitual divisão histórica das intervenções em tratamento e prevenção e, em vez disso, propôs juntar todas as intervenções que dependem do uso dos medicamentos anti-retrovirais, o que tem o benefício de dispor de muitas intervenções comprovadas e validar algumas das mais prometedoras que juntam os dois aspectos.

O uso de medicamentos anti-retrovirais (ARVs) para prevenir a transmissão mãe-filho e na profilaxia de pós-exposição está já bem comprovado. Foi objecto de numerosos debates o efeito do uso deste medicamentos na redução abrupta da infecciosidade das pessoas com VIH. Além disso, há a esperança de que os “anti-retrovirais orais” sejam eficazes como profilaxia pré-exposição (PreP). Os microbicidas mais prometedores, após os resultados decepcionantes com outros produtos, usam medicamentos ARVs e são agora, muitas vezes denominados “preparados tópicos anti-retrovirais”.

Sublinhou, também, a necessidade da adesão consistente para o uso de estratégias biomédicas e comparou as estratégias que requereriam um único ou um número limitado de decisões (circuncisão, vacina) com as que requerem uma adesão diária (tratamento de infecções sexualmente transmissíveis, anti-retrovirais orais, anti-retrovirais tópicos). O maior desafio para a adesão envolve técnicas, como o uso consistente de preservativos masculinos, que requerem a adesão durante todo a vida activa sexual.

Sobre o tópico da mudança de comportamentos, Thomas Coates avisou os investigadores de prevenção para não tentarem reduzir o sexo a um “acto anti-séptico”. Os seres humanos têm sexo “por uma multiplicidade de razões: para procriar, por prazer, por dinheiro ou porque não têm escolha” e a prevenção requer mudanças significativas e radicais nesta que é a mais complexa das actividades humanas.

Não foi o único orador a criticar o pressuposto de que a prevenção do VIH devia ser tratada como a restante prática médica relacionada com a infecção pelo VIH e ser testada em ensaios randomizados controlados antes de ser adoptada. “Tornamo-nos escravos dos ensaios randomizados controlados e adaptamos as intervenções à ciência”, afirmou Coates. “Temos que adaptar a ciência às intervenções.”

Stefano Bertozzi, Director do Departamento de Economia no Instituto Nacional de Saúde, disse que a prevenção do VIH não inverteu o curso da epidemia por três razões:

• As intervenções disponíveis não eram suficientemente eficazes

• Não havia recursos financeiros para a prevenção

• Os fundos eram frequentemente desperdiçados devido à má implementação das intervenções disponíveis.

Bertozzi falou principalmente sobre o terceiro ponto. Declarou que o dinheiro tinha sido desperdiçado por duas razões. Primeira, os fundos tinham ido para intervenções sem eficácia comprovada e avaliação. Disse que, com demasiada frequência, “fizemos sem aprender enquanto fazíamos”. Elementos de investigação operacional deveriam ser construídos para todos os programas de prevenção e os programas têm de ter a capacidade de ser inteiramente alterados se não estão a chegar às pessoas na idade certa, com o perfil de risco que se quer ou a chegar aos sítios certos.

Declarou também que o dinheiro foi frequentemente desperdiçado devido a altos custos, fraca qualidade e baixa cobertura em muitos programes. Apresentou um gráfico que mostra que, regra geral, o custo por teste nos centros de teste voluntário e gratuito com pré e pós aconselhamento, desceu nos últimos anos por se ter introduzi
do
uma economia de escala. No entanto, em países como a Índia o aumento na eficácia foi consistente, enquanto que em outros, como a Rússia e México, existem disparidades enormes – cuja magnitude dos resultados chega à ordem de vários múltiplos – entre o custo por pessoa testada em programas. Bertozzi defendeu também que, no futuro, o financiamento dos programas de prevenção deve estar relacionado com os resultados e à performance e deve-se aderir a um modelo empresarial: “Não pudemos imaginar que a McDonald’s não sabe quantos hamburgers vendeu, mas na prevenção limitamo-nos a entregar o dinheiro”.

Sublinhou a necessidade urgente de parcerias público/privadas para a prevenção, como acontece na Índia, onde o financiamento, responsabilidade e implementação da prevenção do VIH está partilhada entre o Governo Central, os Estados e o Instituto Avahan, um iniciativa de prevenção financiada pela Fundação Gates, que em alguns estados gere a maioria dos programas. O Instituto Avahan recrutou pessoal do sector privado e usa modelos empresariais para garantir que os métodos de prevenção são dirigidos consistentemente às populações mais em risco.

Peter Piot, Director Executivo da ONUsida of UNAIDS, também chamou a atenção para o projecto Avahan como merecedor de elogios. Concordou com Tom Coates, que a prevenção do VIH deve ”gerar mudanças sociais de modo sistemático” e com todos os outros oradores que a procura da “varinha mágica” na prevenção era coisa do passado, comentando que usar apenas uma ou duas estratégias pode ser contraproducente.

Peter Piot apelou de novo à “Liderança política e técnica sustentada” na prevenção do VIH e “coragem política nos campos da sexualidade, género, uso de drogas e redução de riscos”. Pediu também a participação dos activistas na prevenção, citando o bom exemplo do Treatment Action Campaign in South Africa que, apesar do nome, fez uma campanha vigorosa a favor da educação sexual e existência de preservativos nas escolas. Piot pediu à comunidade de activistas VIH para ajudarem a desenvolver um “quadro de trabalhadores da comunidade competentes em prevenção.”

O ponto de Peter Piot sobre coragem política foi ironicamente recolocado no fim da sessão, quando uma activista trabalhadora do sexo agarrou o microfone e perguntou porque é que a UNOSIDA não tinha dado liderança e apoio aos programas de prevenção para os trabalhadores sexuais. É claro que a prevenção eficaz do VIH assenta na procura de soluções para um conjunto complexo de desafios científicos, sociológicos, estruturais e políticos, mas já existem suficinetes modelos positivos em prática que permitem perceber que estes desafios podem ser resolvidos.

Referência
The Lancet Series on HIV Prevention. XVII Conferência Internacional SIDA, Cidade do México, 5 de Agosto de 2008. TUSS02.

A edição especial do The Lancet publicada em Agosto 2008 inclui análises completas dos modelos de prevenção VIH por diversos autores, nomeadamente pelos oradores desta sessão.